问诊分析（2023.6.10）：这样的肺实性结节，即便PET-CT提示未见代谢增高，仍极力建议切除！

前言：在临床上，如果肺结节如果良恶性难定，很多医生会推荐患者查PET-CT，从而根据是否有葡萄糖摄取增高，也就是代谢是否活跃来判定病灶是否为恶性。当然在磨玻璃结节当中，这个价值不大。指南的说法是这样的：

其中PET-CT的指征中有一条就是：孤立性肺结节的诊断与鉴别诊断，主要是大于或等于8毫米的结节，或者部分实性结节持续存在而实性成分大于6毫米。但事实上临床上假阴性或假阳性的情况仍是比较常见的。近日有位结友问诊，我是建议他尽早手术切除的。后续他也做了PET-CT，提示未见代谢增高，但我仍极力建议他手术。

病史信息

基本信息： 

男 44岁。

病历概要：

2023年3月初看过某教授门诊，医生给开了莫西沙星吃。但没有按教授吩咐吃药一个月后去做CT。而是自己找医生吃了快两个月的西药，同时去做了个CAC的检查。请你看看四个报告内容，看是什么情况，这个情况是否危险。请给我治疗指引，是要手术还是观察，是不是有危险。叶主任，我现在很焦虑。我是一家之主，要养家糊口，我这个情况，现在很让我和家人担心这个情况。我看到叶主任的专业和责任心，请叶主任帮帮我：我这个情况危险与否？要手术吗？手术后能康复吗？会不会又有发展。

影像展示与分析：

先看2023年2月份的影像：

左上叶胸膜下实性结节，有多支明显血管进入，胸膜也有牵拉，但表面较为光滑。

冠状位见病灶边缘较为平整，毛刺不明显，似乎有点晕的感觉。但见明显血管进入。与胸膜间隙不清，胸膜有牵拉。病灶整体的密度较均匀，基本上是实性的。

纵隔窗上见内部的密度略低，但没到坏死液性的密度。可见明显胸膜影响牵拉。

上图层面则见病灶表面不平，有膨胀感，也见到局部毛刺；与胸壁之间此层面有间隙存在，说明不像炎性，炎性容易是糊墙征的。

回头看2020年时的影像：

当时此处也有病灶，但较这次明显当时小得多，也淡一些，但当时整体轮廓也较清，也见微小血管进入，也是符合恶性影像表现的。

连续层面观察：

病灶出现，较为淡，也显得散。

此层已经发现整体轮廓较清，有胸膜牵拉，也有血管进入，感觉密度不太均匀。

病灶基本实性，轮廓清，有胸膜牵拉以及血管征。

有膨胀感，有胸膜牵拉，有多支血管进入。

边缘在此层显得不太有膨胀性。

血管征明显，表面有浅分叶，边上略糊，有毛刺征。

毛刺或棘突征，血管进入。

边缘部分又较散在。

局部放大看，感觉有明显的膨胀性、血管征、胸膜牵拉，极不舒服。

后续PET检查结果：

PET报告示相应部位未见异常浓聚，但仍是考虑周围型肺癌。其实回头看这PET做的好像没提供什么价值，给出的建议仍是依CT表现的因素的。

上面是相应图片信息。

我的意见：

左上叶这个病灶实性，有毛刺与胸膜牵拉，虽然中间显得密度略低，但不是典型的坏死密度。总体上是实性密度，边缘有部分地方显得有晕，内部的密度相对还是比较均匀，我的感觉肉芽肿虽有可能，但恶性可能性显然更大些。鉴于收缩力较弱，边缘较为平整，粘液腺癌的可能性相对较大。况且较2020年时是有明显增大变实进展的，我们不能赌它良性。加上位置在边上，胸腔镜下单孔先楔形切除后送术中快速切片，若真良性的，也创伤小，恢复快，并去除了病灶。若事实上就是恶性的，那这种病灶不能等，要耽误病情的。所以我的想法是尽快手术为宜。意见供参考！先单孔胸腔镜下楔形切除，送快切片，如果运气好到真的良性的，当然切了就好了；如果术中报恶性，最好是病理科能定有没有高危亚型，如果没有高危亚型，个人想法是纵隔淋巴结采样下，阴性就不一定要切肺叶，因为位置这么好，如果事实上没有转移，是早期，切肺叶比较可惜。如果有高危亚型，则也可考虑肺叶切除加淋巴结清扫。意见供参考！

感悟：

肺结节良性或恶性最主要是依据影像学来判断，影像学上考虑的良恶性直接决定了要不要活检明确或切除明确，抑或只需先随访观察。但如此例已经随访过，并对比明显进展的，即使恶性的特征不是在典型，但只要有部分是恶性特点的，就需提高警惕。PET是否有摄取增高的结果只能供参考，我们仍要从风险角度来考虑。我们反复讲，任何的选择都是权衡利弊。肺结节手术与否如此，人生的每一步又何尝不是如此。权衡不同的取舍，选择有利于自己的方案或对象，才能有更美好的未来！