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摘要

弥漫性肺泡出血(DAH)是一种以咯血、贫血、低氧性呼吸衰竭和弥漫性肺浸润为特征的临床综合征。多种疾病与DAH综合征的发生有关。DAH是一个罕见的事件，然而，它可能会因华法林治疗而复杂化，它可能会有一个恶化的临床过程，并可能是一个危及生命的情况。在这里，作者报告的情况下，76岁的男性，受Waldenstrom大球蛋白血症(WM)，谁是住院咳嗽，呼吸困难，和咯血。胸部x线和计算机断层扫描显示弥漫性肺实变，支气管肺泡灌洗显示弥漫性肺泡出血。经过10天适当的皮质类固醇、抗生素和晶体静脉输液治疗后，患者恢复良好。

关键字

弥漫性肺泡出血，抗凝治疗，Waldenstrom大球蛋白血症

介绍

弥漫性肺泡出血(DAH)是一种临床综合征，其特征是肺[1]腺泡部广泛出血。

肺肺泡间隙出血是该综合征的特征，是由于肺泡毛细血管基底膜的破坏。这种破坏是由小动脉、小静脉或肺泡间隔(肺泡壁或间质)毛细血管损伤或炎症引起的。

临床表现多为咯血、贫血、弥漫性肺泡实变，有时为急性呼吸衰竭[2]。

具体的病理生理和表现因病因而异。例如，孤立性少免疫肺毛细血管炎是一种局限于肺部的小血管炎;其唯一表现为肺泡出血，年龄在18 ~ 35岁之间。

特发性肺含铁血铁沉着症是弥漫性肺泡出血，没有可察觉的基础障碍;它主要发生在< 10岁的儿童，被认为是由于肺泡毛细血管内皮缺损，可能是由于自身免疫损伤。

大肺泡-毛细血管屏障损伤或凝血功能障碍是引起大肺泡-毛细血管障碍的各种病理。这些基础疾病包括肺部感染、肺栓塞、Wegener肉芽肿病、Goodpasture综合征、系统性红斑狼疮和Behçet’s综合征[3]。

免疫球蛋白M (IgM)相关疾病，如冷球蛋白血症和Waldenstrom巨球蛋白血症(WM)，是由IgM副蛋白的自身反应性引起的。冷球蛋白血症通常根据布鲁埃氏分类分为三种类型。1型的特点是存在一种单克隆免疫球蛋白，可在慢性淋巴白血病、多发性骨髓瘤或非霍奇金淋巴瘤等淋巴增生性疾病中看到。2型具有单克隆成分(主要是IgM)和多克隆免疫球蛋白，可导致免疫复杂性血管炎。3型具有不同同型的多克隆免疫球蛋白。2型和3型也被称为混合型冷球蛋白血症[4]。小血管炎应考虑冷球蛋白血症。据文献[5]报道，DAH是2型冷球蛋白血症的罕见并发症。

只有少数报道提到接受华法林、肝素[6]等抗凝药物患者出现肺泡出血的表现。

此外，DAH合并华法林治疗与高死亡率[7]相关。

肺泡出血患者主要表现为咳嗽、呼吸困难和咯血。

重要的是要明白，即使是最严重的肺泡出血病例也可能不会引起咯血。事实上，三分之一的患者不会有咯血，尽管活跃的肺泡内出血[8]。

病例报告

在这里，作者描述的情况下，76岁的男性谁是住院内科咳嗽，呼吸困难，和咯血。他的临床病史为Waldenstrom大球蛋白血症(WM，也称为淋巴浆细胞淋巴瘤)，淀粉样变引起的限制性心肌病和永久性心房颤动。他曾接受华法林预防性抗凝治疗多年。体检显示病人发烧，脸色苍白，咳嗽并吐血。肺部听诊显示有脆音，心律不规则，伴有轻度水肿。

胸部x线片(图1)显示弥漫性双侧肺泡浸润，提示弥漫性肺泡出血。随后行胸部CT及支气管镜及支气管肺泡灌洗(BAL)确诊。支气管镜示新鲜血液，整体为支气管系统，标本示红细胞增多，CD8+ t淋巴细胞肺泡炎，t细胞堆积;灌洗液在连续取样后通常保持出血性或出血性增加。未进行开肺活检。

图1所示。胸片示弥漫性双侧肺泡浸润

胸部计算机断层扫描(图2)显示新出现的广泛磨玻璃衰减，整个肺野呈疯狂铺路状，典型的DAH表现。

图2。胸部CT示广泛磨玻璃样衰减，全肺野呈疯狂铺张样

痰液、BAL液和血液培养均未发现致病病原体。患者表现为局限于肺部的纯DAH，无弥散性血管内凝血或身体其他部位发生出血事件的证据。尿检、INR和血清肌酐水平均在正常范围内。抗dna /ANCA/抗gbm血清学阴性。

中度正常细胞性贫血和升高的红细胞沉降率(ESR)。

克拉霉素(500mg，每日两次)和美罗培南(1000mg，每日一次)经经验给予预防肺炎，与大剂量强的松相关。华法林已经停产。经过十天的治疗，病人恢复了健康。

讨论

DAH是指起源于肺泡毛细血管的肺泡内红细胞的积聚1。通常表现为咯血;然而，它并不总是存在，即使是严重的出血。

众所周知，DAH可发生在多种病理条件下，包括各种血管炎、自身免疫性疾病、急性链球菌后肾小球肾炎，以及潜在的任何肺肾综合征。其他罕见原因，如药物、吸入可卡因、二苯基海妥英、西罗莫司、来氟米特和依维莫司，也可导致DAH[9]。

DAH的根本原因通常反映在组织病理学模式上。可以看到三种不同的组织病理学模式之一:肺毛细血管炎、轻度肺出血和弥漫性肺泡损伤[10]。

然而，即使是开胸肺活检的作用也没有得到很好的证实，通常也无助于确定大ah[8]的潜在病因。所有抗凝药物均与大ah相关，包括华法林(香豆素)及其衍生物、溶栓药、靶向血小板糖蛋白IIb/IIIa的药物和氯吡格雷。

华法林是最常用的口服抗凝血药物，抑制肝细胞对维生素K的利用。全身出血事件可发生在任何器官或组织，包括大脑、胃肠道或泌尿生殖道。然而，在抗凝治疗的患者中，肺泡出血的发生率较低，在出血并发症中占很小的一部分[11]。

DAH是华法林治疗的罕见并发症。自Brown报道第一例华法林中毒引起的DAHet al。[12]在1965年，很少有其他的报道被描述在文献[13]。华法林诱导的DAH通常很严重，可致命。

在此，笔者想就这一案例作一些评论。首先，在临床疑似DAH的患者中，早期确诊非常重要，因为它可能因贫血和呼吸衰竭而致命。BAL是诊断的金标准，在连续样本中发现进行性出血性BAL或BAL铁研究阳性将证实诊断。

但是，由于支气管镜检查本身会导致大量的肺出血，因此需要谨慎处理。其次，这里不分析血清中冷球蛋白的类型。因此，长期存在分泌IGM的Waldenstrom大球蛋白血症患者的混合冷球蛋白血症引起的血管炎不能排除为可能的病因。

事实上，肺活检可以发现典型的肺毛细血管炎，从而做出更准确的诊断。不幸的是，没有进行肺活检，所以，这仍然是一个临床假设。

此外，由于伴有Waldenstrom大球蛋白血症等合并症的老年人群的增长，由于房颤、心血管疾病和心脏瓣膜病等情况需要抗凝剂，抗凝剂诱导的DAH的发生率在未来可能会增加。

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结论

尽管DAH患者可能并不总是病危，但应迅速作出诊断，并将患者作为医疗紧急情况进行治疗。第一个目标是确定诊断。详细的病史通常有助于确定肺泡出血的危险因素和最可能的病因。本案例报告为本主题的知识提供了进一步的贡献。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们之间没有利益冲突。

参考文献

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2. Collard HR, Schwarz MI(2004)弥漫性肺泡出血。临床胸部医学25: 583-592, vii。(Crossref)
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4. 陈志强，陈志强，陈志强，陈志强(2004)冷球蛋白的生物学和临床意义。报告86例。Am J医学57: 775 - 788。(Crossref)
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6. 张志刚，张志刚，张志刚，张志刚等(1986)肺弥漫性出血与抗凝治疗的关系。Eur J Respir Dis69: 114 - 119。(Crossref)
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