这几组患儿胸片，是肺炎？还是正常影像？规培医师懵了
原创 张光成 医学界儿科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
小儿胸腺影像有何特点？
近日，有几个呼吸系统疾病患儿的胸片，引起年轻的规培医师的疑问，如下图1、图2所示：
图1示：左侧胸片为右上肺炎征象；右侧胸片示胸腺影
图2示：左侧胸片为右上肺炎征象；右侧胸片示胸腺影
以上2组图片，你能区分哪张是肺炎征象，哪张是正常胸腺影像吗？
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图1、图2左图均显示右上肺可见大片状、云雾状模糊影，结合患儿临床表现如发热、咳嗽、听诊可闻及呼吸音减低，出现痰鸣音或细湿性啰音等可明确为肺炎征象；
图1右图显示单侧致密均匀三角形，内缘与纵膈相连，下缘位于水平叶裂位置，边缘均清晰锐利。图2右图显示致密均匀，内缘位于纵膈内，外缘自内上斜向外下延伸，虽然因肺门影影响而似乎边缘不够清晰，放射科医师可通过不同层次的显现，可明确观察到系同一组织的征象。
2组胸片表现极为相似，正所谓：两兔傍地走，安能辨我是雌雄？这就要我们临床工作者，尤其是影像学科的年轻医师了解和熟悉婴幼儿胸腺的影像表现了。
婴幼儿胸腺的影像表现变化多端，常会带来诊断上的疑惑和困难，常被误诊为大叶性肺炎、肺不张、纵膈肿瘤、心脏病等等。
那么问题来了：胸腺位置在哪里？胸腺的功能作用是什么？胸腺的X线一般有哪些影像学表现呢？
正常胸腺分左右两叶和中间峡部，大体形态呈锥形。每一叶均有独立的纤维包膜，位于胸骨后前上纵膈内，上自甲状腺下缘，下至第4～6前肋水平，偶尔可达膈肌水平。
前面紧贴胸骨后缘，后面自上而下紧贴于气管、无名动脉、主动脉弓和心包。如图3所示。出生时胸腺重约10g～12g，青春期重约30g～50g，以后随年龄增长逐渐萎缩，至60岁基本被脂肪取代。
图3.正常胸腺及邻近组织解剖图，图源：百度百科
胸腺为机体的重要淋巴器官，其功能与免疫紧密相关，在人体免疫特别是细胞免疫中起重要作用。
胸腺可分泌胸腺激素及激素类物质，是具内分泌机能的器官。
它还是T细胞分化、发育、成熟的场所，能连续诱导T细胞分化发育的各个阶段，增强成熟T细胞对抗原或其他刺激的反应。
胸腺还具有调节机体的免疫平衡的作用，故胸腺有病变时，将对机体免疫功能带来严重影响。
许多因素可以影响胸腺的大小，如发热、饥饿、疾病时可缩小，恢复期再增大。
2岁以内的小儿胸片上多能显示胸腺，表现较为明显。2~8岁小儿偶尔可见，8岁以上罕见。
胸腺的各种影像表现
胸腺在X线上的表现多种多样，有如下一些影像表现：
1、帆型：单侧分布，致密均匀，呈三角帆形，内缘位于纵膈内，外缘自内上斜向外下达中肺中带，边缘锐利。如下图4所示。
图4示：船帆型胸腺影
2、三角形：单侧，致密均匀，三角形尖端指向肺门，内缘与纵膈相连，下缘位于水平叶裂位置，边缘均清晰锐利。如下图5所示。
图5示：三角形胸腺影
3、条形：双侧或单侧，致密均匀，内缘与纵膈相连，下缘位于水平叶裂位置，边缘均清晰锐利。如下图6所示。
图6示：条形胸腺影
4、圆形：一侧或双侧，致密，圆形或半圆形，内缘与纵膈无明显分界，外缘弧线清晰锐利，亦有外缘模糊。如下图7所示。
图7示：圆形的胸腺影
5、巨大肿块形：单侧或对侧，致密，外带密度逐渐减低，占据整个上肺野及部分中肺野，下缘清晰锐利，外缘模糊。如下图8所示。
图8示：巨大肿块样的胸腺影
大致掌握了胸腺影的特征后，再来看看年轻规培医师所遇到的两组X线影的区别（上滑问题处，点击空白查看答案）。
难以区分的胸腺应该如何鉴别？
值得注意的是：
（1）罕见的异位胸腺，是由于胎儿发育时期胸腺移行发生障碍所致。最常见在颈部，也可以发生在气管前方或上腔静脉后方。异位胸腺组织可引起气道阻塞或对其他组织形成肿瘤效应。必须与真正纵膈肿瘤鉴别，在鉴别中使用MRI检查可能更好。
（2）正常胸腺影有时需要与胸腺囊肿、淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤及胸腺脂肪瘤等加以鉴别。如下图9、10所示。
图9示：一个分叶状胸腺淋巴瘤（图片来自Medscape）。
图10示：位于右心缘的胸腺瘤（图片来自Medscape）。
当X线不能明确诊断正常胸腺影时，及时行CT、MRI检查，结合年龄、临床表现可进行鉴别。
（3）部分的重症肌无力患者常有有胸腺增生，这些患者中 X线、CT扫描可能有正常的胸腺影。
（4）小儿胸腺的大小个体差异比较大，不同小儿的不同年龄的胸腺大小形态很难有可比性。
（5）曾有一位呼吸科教授言：对于小婴儿胸腺影，如果患儿应用了激素类药物几日后，胸片上正常的胸腺影会消失。可能因为激素属于免疫抑制剂的缘故。我们没有刻意去求证过，但此也可以作为一种鉴别方法。
（本文得到放射科医师孙刚、郭秀虎两位同仁的帮助指导，并表示感谢。）
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：张光成
责任编辑：向宇
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