Mécanisme des oedèmes dans le syndrome néphrotique

Les oedèmes, définis comme une accumulation de liquide dans l’espace interstitiel, sont une manifestation clinique fréquente du syndrome néphrotique (SN).

La physiopathologie des oedèmes dans le SN est débattue depuis des décennies.(1)

L’hypothèse classique est que le SN entraîne une hypovolémie « underfill hypothesis » avec diminution du volume artériel  efficace et un hyperaldostéronisme secondaire entraînant ainsi une rétention de sodium. Le rein est alors incapable d’éliminer le sodium. Le tube collecteur est le site de rétention du sodium dans cette hypothèse.

Au fil des années un certain nombre d’arguments parlent contre cette hypothèse:

1. Les patients avec une albumine basse ne développent par d’oedème ou de rétention hydro-saline.
2. La natriurèse, dans la phase de récupération d’un SN, commence quand la protéinurie se corrige et bien avant que l’albumine retourne à un niveau normal.
3. La diminution absolue de la pression oncotique n’a pas d’effet sur le volume intravasculaire dans le SN.
4. Le volume plasmatique et sanguin est normal ou augmenté dans le SN.
5. Une perfusion d’albumine n’augmente la natriurèse chez les patients avec SN.
6. L’activation du SRAA n’est pas impliqué dans le développement des oedèmes dans le SN.
7. Le fait d’enlever les 2 surrénales à des rats ne les empêchent pas de développer une rétention sodée et de l’ascite en cas de SN.(2)

L’hypothèse alternative « overfill hypothesis« , plus récente, est que dans le SN, la barrière glomérulaire étant défectueuse, elle laisse passer une enzyme protéolytique ou son précurseur  (le plasminogène) qui est alors capable d’activer le canal épithélial au sodium (ENaC) et provoquer ainsi une rétention de sodium et des oedèmes.

Le rein est alors la cause primaire de la rétention hydro-saline.

L’urokinase est naturellement présente dans le tube collecteur et est responsable de la transformation du plasminogène en plasmine. La plasmine formée ainsi “in situ” dans le tube collecteur active ENacC provoquant une rétention de sodium et des oedèmes.(3)

L’amiloride, en bloquant ENaC et en empêchant la transformation du plasminogène en plasmine par l’urokinase, peut ainsi aider dans le traitement du SN.  Le traitement symptomatique classique étant un diurétique de l’anse associé à une restriction sodée.

Source:

1. Rondon-Berrios H. [New insights into the pathophysiology of oedema in nephrotic syndrome]. Nefrologia 2011 Mar.;31(2):148–154. [télécharger l’article en anglais au format PDF (492 Ko)]

2. de Seigneux S, Kim SW, Hemmingsen SC, Frøkiaer J, Nielsen S. Increased expression but not targeting of ENaC in adrenalectomized rats with PAN-induced nephrotic syndrome. Am J Physiol Renal Physiol 2006 Jan.;291(1):F208–17.

3. Svenningsen P, Bistrup C, Friis UG, Bertog M, Haerteis S, Krueger B, Stubbe J, Jensen ON, Thiesson HC, Uhrenholt TR, Jespersen B, Jensen BL, Korbmacher C, Skøtt O. Plasmin in nephrotic urine activates the epithelial sodium channel. J Am Soc Nephrol 2009 Feb.;20(2):299–310.