Thrombophilie 2010-12

Intérêts et limites des investigations biologiques Exploration des thrombophilies en 2010

Mlle J âgée de 28 ans présente une thrombose de la Péronière droite. Pas de Thrombose veineuse dans la famille Le seul facteur favorisant retrouvé est la prise d’Adépal Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?

Panorama de la maladie thromboembolique Incidence TVP:1,2 EP:0,6 Age moyen de la maladie: 60 +/- 20 ans Incidence de récidive (METV idiopathique): 5 à 7%

Dr Plu-Bureau; Journée de l’Hôtel Dieu 2009

Explorer les thrombophilies biologiques Identification d’un facteur de risque biologique de thrombose: quel bénéfice pour la démarche clinique ?SFMV - GEHT 2008 Contribution à la survenue d’un épisode thrombotique veineux ? Récidive thrombotique: Valeur informative des explorations Modification de la prise en charge dans le cas d’antécédent de METV dans des circonstances thrombogènes ? Thromboses superficielles et distales Intérêts des explorations ? Intérêt des enquêtes familiales pour les sujets asymptomatiques des sujets apparentés à des patients thrombophiles ?

La Hollande: des pratiques contrastées Diapositive Pr G Pernod

Contribution d’un facteur de risque biologique à la maladie thromboembolique veineuse « La présence d’un FBR ne semble pas avoir d’impact après 60 ans » (niveau 2) Recommandation n°1 En cas de premier épisode de TVP proximale et /ou EP survenant après 60 ans, il est recommandé de ne pas effectuer de recherche de FBR (grade B) « La présence d’un FBR (voir plusieurs), en dehors du SAPL n’est pas une explication suffisante par elle même pour le développement d’une METV » (niveau 2)

La présence d’un FRB est probablement la condition nécessaire mais pas suffisante pour le déclenchement d’une thrombose (hormis SAPL)

Recommandations n°7 & 8Thromboses veineuses superficielles et distales « Aucune donnée n’est disponible à ce jour permettant d’adapter une éventuelle thérapeutique des thromboses veineuses superficielles à la connaissance d’un facteur de risque biologique ». La recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant une TVS (grade C) « En l’absence de donnée claire sur la nécessité de traitement anticoagulant dans cette localisation, la recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant un premier épisode de TVP distale » (grade C) Exception: Patients lupiques, thromboses récidivantes (≥ 2) avec 1er épisode survenu avant 60 ans

Mlle L TVP sous Adépal Vous demandez un bilan de thrombophilie : - Quelles sont les formalités à respecter ? - Cette prescription est - elle conforme aux recommandations actuelles ? - Quel bilan demandez vous ? - A quel moment ?

Les maladies hématologiques thrombogènes Thrombophilies constitutionnelles Thrombophilies Acquises Syndrome des antiphospholipides Hémoglobinurie nocturne paroxystique Syndrome myéloprolifératif (Mutation de la kinase JAK2) Déficit des anticogulants naturels Antithrombine Protéine C - Protéine S Excès constitutionnel de Facteur VIII Mutation du gène du facteur V (Leiden) Mutation du gène de la prothombine Dysfibrinogénémie Hémoglobinopathie (βThalassémie Hétérozygote) Maladie métabolique: Homocystéinurie

Recommandation n°4 Antithrombine, Protéine C, Protéine S, Facteur V Leiden, Mutation du gène de la prothrombine Marqueurs du syndrome des anti-phospholipides Homocystéinémie METV chez l’enfant, l’adulte jeune Facteur VIII Marqueur de thrombose incertain Quel bilan réaliser ? La présence d’un facteur de risque de thrombose peut renforcer la décision d’un traitement de longue durée dès le premier épisode

Recommandation n° 5 « En dehors des concentrations des Protéines C et S, l’exploration sera envisagée même pendant le traitement AVK, si les résultats de celle-ci sont susceptibles d’influencer la durée du traitement (accord professionnel) »

Mlle L TVP sous Adépal Le bilan met en évidence une mutation hétérozygote du Facteur V Leiden : ,[object Object],- Demandez vous une enquête familiale; dans l’affirmative chez quels membres de la famille?

Contribution à la survenue d’un épisode thromboembolique

Prévalence des thrombophilies selon le site anatomique (Am J Hematol 2002; 70; 126-32)

La Résistance à la Protéine C Activée Constitutionnelle Acquise Grossesse Syndrome des antiphospholipides Inefficacité relative de l’inactivation du facteur V Plasmatique par la protéine C

Hématologie. Vol. 7, n° 4, 2001 : 287-296

Résistance à la Protéine C activée Sites de clivage du facteur V par la Protéine C activée ,[object Object],Résistance à la protéine C activée: Mutation Arginine (506) / Glutamine: Facteur V Leiden

Enquêtes familiales Dépistages chez les sujets asymptomatiques apparentés à des sujets ayant des antécédents de METV - Evaluation du risque chez un sujet apparenté direct d’un porteur d’une anomalie biologique - Femme en âge de procréer asymptomatique - Impact sur la contraception orale oestro-progestative et de la grossesse - Chirurgie à risque élevé

Enquête familiale Proposition: prendre en considération les sujets apparentés: au moins deux cas familiaux de sujets ayant des antécédents de maladie thromboembolique veineuse de premier degré (enfant, parents, fratrie) « Ceci confère aux apparentés asymptomatiques un risque majoré de thrombose en dehors de toute mise en évidence de facteur biologique de risque » (Niveau 2) Dépistage de facteurs de risque biologique chez les sujets asymptomatiques

Enquêtes familiales (apparenté direct porteur d’un facteur de risque biologique) Recommandation n°10 Recommandation n°11 Statut biologique du cas index inconnu: l’exploration des sujets asymptomatiques de premier degré n’est pas recommandé Excepté si le cas index est décédé ou perdu de vue (accord professionnel) En cas d’étude familiale il est proposé de rechercher chez les apparentés le facteur de risque biologique (FRB) présent chez le cas index Absence du FRB chez les sujets apparentés: arrêt des explorations Absence du FRB chez les sujets apparentés: bilan complet

Mme T a présenté 2 épisodes D’embolie pulmonaire:Mère décédée d’une EP en post partum à 30 ans, bilan biologique de thrombophilie négatif Cette patiente présente des varices non systématisées nécessitant un traitement sclérosant : Que proposez vous ? ,[object Object]

Un traitement sclérosant + 1 injection d’HBPM ou de Fondaparinux le jour de la séance?- Un traitement sclérosant + 1 injection d’HBPM ou de Fondaparinux le jour de la séance et les 6 jours suivants?

Mme Rej, 31 ans, enceinte de 5 mois, porteuse d’une mutation hétérozygote du F V, traitée par du Lovenox 40 et une contention de Classe 2, sans SF veineux vient vous consulter. - ATCD : Thrombophlébite Ilio- Fémorale gauche compliquée d’une TH de la VCI, à 19 ans dans les suites d’une appendicectomie. - Echo- Doppler : Syndrôme obstructif Iliaque Gauche. Faites vous une modification des prescriptions concernant la grossesse et le post Partum?

Mme Rej, 31 ans, enceinte de 5 mois, porteuse d’une mutation hétérozygote du F V, traitée par du Lovenox . ATCD de thrombose Cave et ilio-fémoro- Poplitée après une appendicectomie Augmentation de la force de contention : classe 3 ,[object Object]

Poursuite du Lovénox 60 6 semaines en post partum,[object Object]

Facteur Biologique thrombogène et Récidive thrombotique

Impact de la connaissance d’un facteur biologique de risque chez un patient ayant déjà présenté une maladie thromboembolique veineuse sur la conduite en cas d’exposition future à une circonstance à risque thromboembolique ? (4 situations ont été évaluées)

Mme T a présenté 2 épisodes D’embolie pulmonaire: - En Post partum à 27 ans - Après des scléroses à 46 ans à Montpellier ATCD familiaux : ,[object Object]

Père ayant présenté une TVP à 50 ansBilan biologique de thrombophilie négatif Existe- il une thrombophilie?

Mme T a présenté 2 épisodes D’embolie pulmonaire:Mère décédée d’une EP en post partum à 30 ans, bilan biologique de thrombophilie négatif Existe- il une thrombophilie? Oui Notion de Thrombophilie clinique +++

Récepteur endothélial pour la protéine C(EPCR) Localisation: Gros vaisseaux: veine cave, aorte, coronaires; vaisseaux pulmonaires faible représentation sur le réseau capillaire

Homocystéinémie et thrombose L’homocysténémie modérée est elle un facteur de risque de thrombose veineuse ? NB: Hyper-Homocystéinémie modérée: 15 à 30 μmol/l

Homocystinurie Manifestations Squelettiques Atteinte oculaire et neurologique Cyphoscoliose Vertèbres aplaties Epiphyses et métaphyses élargies Ostéoporose Hyperlaxité ligamentaire: rare Myopie sévère Ectopie du cristallin Retard mental Epilepsie Accident vasculaire cérébral ischémique Troubles psychiatriques

Homocystéinurie Manifestations thrombotiques Thromboses artérielles; veineuses Corrélation du risque thrombotique/homocystéinémie circulante Homocysténémie > 100 μmo/l Maladie Métabolique génétique Déficit en βCystationine Synthétase Le plus souvent, diagnostic pendant l’enfance

Reméthylation Transulfuration S-adénosyl Homocystéine TETRA HYDROFOLATE Méthionine 5-Methyl-THF-Homocysteine Methyl-Transferase Vit B12 Vit B6 S-adénosyl Méthionine 5 - 10 METHYLENE THF Homocystéine Cystationineβ Synthase (vitamine B6) MTHFR* 5 - METHYL – THF Cystéine *5-10 Méthylène Tétrahydrofolate réductase

Homocystéinémie et thrombose L’hyperhomocystéinémie modérée est t-elle un facteur de risque de thrombose veineuse ? Risque de thrombose moyen: OR = 1.27 (1.01 – 1,59) Hématologie 2010

Existe-t-il un lien entre la mutation C677T du gène de la MTHFR et le risque thromboembolique veineux ? Les patients homozygotes pou l’allèle T ont une homocysténémie majorée de 25% (2.6 µmo/l) par rapport aux patients non mutés Risque relatif de thrombose : OR = 1,20 IC 95% (1,08 – 1,32) – JTH 2005 La mutation du gène de la MTHFR (Haplotype TT) n’est pas un facteur de risque indépendant de maladie thromboembolique veineuse

VITRO « The Vitamins and thrombosisStudy » METV: Thromboses veineuses proximales / EP idiopathiques. Exclusion cancer, grossesse – post partum, immobilisation Comparaison patients hyper-homocystéinémie (n = 360) versus normocystéinémie(n = 341) Suivi 24 mois Récurrence TVP symptomatique / EP . Placebo versus Supplémentation Vitaminique Homocystéine modérée et Thrombose den Heijer, M. et al. Blood 2007;109:139-144

Figure 2 Recurrent thrombosis cumulative incidence den Heijer, M. et al. Blood 2007;109:139-144 Courbe discontinue: patients non traité Courbe « continue »: Patients traités (Folate: 5 mg,Vitamine B6: 50 mg; Vitamine B12: 0,4 mg) Copyright ©2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Etude VITRO Résultats Après exclusion des récidives précoces (Groupe Hyper-homocysténémie): OR = 0,76

Homocystéinurie de révélation tardive Homme 50 ans : Surpoids; Tabagisme TVS sur terrain variqueux; Pontage fémoro-poplitéthrombosé Anévrysmes multiples; Subluxation des critallins Marqueurs de la thrombophilie (-) Homocysténurie: 190 μmol/l Déficit en CystationineβSynthase Sœur du patient; 41 ans Thrombose de la veine splénique Ischémie aigüe (membres inférieurs) Homocystéinémie: 116 μmol/ Déficit en CystationineβSynthase

Exclusion systématique de l’homocystéinémie en l’absence de point d’appel clinique des bilans de thromboses ? Homme 26 ans sans antécédents thrombotiques Thrombophlébite cérébrale (sinus latéral) Pas d’anomalie oculaire, osseuse, neuro-psychiatrique Biologie Facteur V Leiden hétérozygote Mutation de la MTHFR à l’état hétérozygote Homocystéinémie: 252 μmol/l Déficit en CystationineβSynthase « Un train peut en cacher un autre »

Mme G née en 51, traitée par Préviscan vient vous consulter pour la 1ère fois à l’âge de 59 ans. ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G) avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip cave (Pr Cormier) pour un SD de Cockett peu important. La mère de la patiente a présenté une TVP en post partum. Demandez- vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?

Recommandation n°3 En cas de premier épisode de TVP et /ou EP survenant avant 60 ans En cas de METV non provoquée, il est recommandé d’effectuer une recherche de FBR (grade C) En cas de METV survenu dans des circonstances déclenchantes majeures et en l’absence de famille informative, la recherche de FBR ne doit pas être systématique (grade C)

Recommandation n° 2: METV et facteur déclenchant La détermination du caractère provoqué d’une METV est un critère majeur d’appréciation du risque de récidive indépendamment de la la connaissance d’éventuels FBR (grade A) En dehors de ces situations, le caractère idiopathique de la thrombose est retenu

Mme G ,ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip cave Le bilan de thrombophilie effectué à Lariboisière montre une anticardiolipine à 44 UGPL en Ig G L’anticoagulation associée à un taux élevé du complexe facteur VIII facteur Willebrand ne permet pas de diagnostiquer s’il existe un effet anticoagulant circulant. Quelle attitude adoptez vous par rapport au Préviscan et à la surveillance de la thrombophilie?

Anticorps antiphospholipides et thrombose Critères diagnostics (Sydney 2007)

Domaine V: liaison aux phospholipides membranaires Domaine I: Liaison aux anticorps β2 GP1 Anticorps antiphospholipides Anticorps anti β2 GP1 Prothrombine Induction d’une résistance à la protéine C activée Activation des plaquettes et probablement des cellules endothéliales

Syndrome des AntiphospholipidesLes critères de Sydney (2007) Critères cliniques Thrombose artérielle, veineuse, capillaire quelque soit le siège validée par un examen de référence Manifestations Obstétricales Mort fœtale à partir de la 10ième semaine de gestation (fœtus morphologiquement normal) Une ou plusieurs naissances prématurées (fœtus normal) en rapport avec une éclampsie ou une insuffisance placentaire Au moins 3 Avortements spontanés avant la 10ième SA sans cause hormonale, anatomique, chromosomique paternelle et/ou maternelle

Syndrome des Antiphospholipides: Les critères de Sydney (2007) Critères biologiques Lupus anticoagulant* établi avec une méthodologie recommandée par l’ISTH Anticorps Anticadiolipines*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentile Anticorps antiβ2 GP1*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentile *confirmation à 12 semaines d’intervalle

Syndrome des Antiphospholipides: Interprétation des tests biologiques

Mme R a présenté en 94, à 39 ans, une thrombose des veines jumelles Internes gauches spontanée sous Adépal. A noter en 82 une grossesse sans problème (sans prophylaxie antithrombo-embolique) et un éveinage des Grandes Saphènes en 94. Notion de TVP chez la mère de la patiente en post Partum.L a patiente vient vous consulter pour le traitement sclérosant des varices non systématisées. Que faites vous? Le bilan à la recherche d’une thrombophilie montre un déficit en Protéine S à 52% en activité Quelle attitude adoptez vous concernant les scléroses? Scléroses avec HBPM ou Fondaparinux à dose prophylactique : 1 injection à J0 soit injections de J0 à J6

Mme T présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ? Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?

La protéine S (Seattle): Carte d’identité

Déficits constitutionnels en Protéine S

Mme T présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ? Le bilan montre un déficit en Protéine S à 42 % en activité Importance des ATCD familiaux +++ : - Les rechercher devant toute thrombose veineuse profonde ou superficielle (même sur veine variqueuse).

Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie? Le bilan est effectué: Mise en évidence d’un déficit en évidence d’un déficit en Antithrombine

La coagulation: Conception actuelle Phase d’Amorçage - Lésion vasculaire - Monocytes / Macrophages activés - Plaque d’athérome - Lésion tumorale thrombogène - SAPL - Hémolyse (HPN) - Déficit constitutionnel des anticoagulants naturels - Maladies métaboliques congénitales thrombogènes Homocytéinurie Dysfibrinogénémie

FT - VII Ca Xa IX VIII Va VIIa IXa Xa PCa XI XII II IIa Fibrinogène Fibrine

Hémostase: la régulation Héparine HBPM Pentassaccharide Le trinôme Thrombomoduline-ProtéineC-Protéine S AT IIa Xa XIa

La coagulation plasmatique Limites de la Modélisation in vitro Nombreux niveaux de régulation Mécanismes de rétro-inhibition / rétro- activation Abstraction des composantes endothéliales et plaquettaires Explorations biologiques des facteurs de l’hémostase unitaire

Valeur informative de la quantification plasmatique des protéines régulatrice de l’hémostase L’exploration biologique retrace une facette des systèmes biologiques Pas d’étalon universel Recouvrement entre déficits frustres et valeurs de références de « normalité » Pénétrance variable Principe: mesure de l’activité enzymatique Expression des résultats Pourcentage par rapport à un étalon Interprétation: fondée sur la loi normale de Gauss Expression phénotypique des déficits

Synthèse La détermination du caractère provoqué est un critère majeur dans l’appréciation du risque de récidive en dehors de toute connaissance d’éventuels facteurs biologiques de risque (grade A)

Synthèse Quel bilan prescrire: Antithrombine Protéine C Protéine S Fibrinogène Facteur VIII Marqueurs du syndrome des antiphospholipides Mutation des gènes des facteurs II et V Homocystéinémie Sujet jeune +/- symptomatologie neurologique oculaire

Thrombophilie constitutionnelle: Gravité Thrombophilie constitutionnelle: Fréquence

Risque important à sévère: Déficit hétérozygote en antithrombine Anomalies composites Facteur V Leiden homozygote Risque faible à modéré: Mutation du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine à l’état hétérozygote Majoration du taux du facteur VIII Létal: Déficit homozygote en antithrombine, protéines C et S Risque intermédiaire: Déficit en Protéine C et S « Echelle de Richter de la thrombophilie »

Mutation de Jak 2 (V617F) et thromboses veineuses Hémopathies et mutations de Jak2 Syndrome myéloprolifératif latent et mutation de Jak 2 Polyglobulie de Vasquez 95% Thrombocytémie essentielle 50 à 70% Myélofibrose primitive 50% Leucémie myélomonocytaire chronique Anémie réfractaire sidéroblastique avec thrombocytose Thrombose veineuse en territoire splanchnique; TVP/EP; NFS normale Similitudes fréquentes avec une thrombocytémie essentielle dont la thrombocytose est masquée par l’hyperslpénisme (lié à l’hypertension portale)

Risque de récidive thromboembolique annuel à la suite d’un événement « idiopathique » selon le dosage des DDimères IBS 2010

[object Object],- Patients avec Ddimères négatifs: le risque de récidive thrombotique annuel est proche du taux des complications hémorragiques (SIB 2010)

Enquête familiale et contraception orale Recommandation n°12: explorations préalables à la prescription d’une contraception orale oestro-progestive

Etude familiale en prévision de grossesse Déficit en antithrombine Déficit en protéine C; S Mutation homozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine ou mutation hétérozygote composite (Grade B) Mutation hétérozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine: « discutable » Patiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV en âge de procréer

Enquête familiale et prescription de thérapeutique hormonale substitutive Investigation non recommandée Accord professionnel Patiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV

Etude familiale avant chirurgie à risque thrombotique élevé Pas données fiables pour préconiser un dépistage des sujets asymptomatiques

Bibliographie Syndrome des Antiphospholipides. Classification actuelles et indications thérapeutiques. Médecine Thérapeutiques. Vol 13; n°2; mars-avril 2007 Les déficits congénitaux en protéine S: difficultés diagnostics; Revue de Médecine Interne 57 (2009) 483-487 Faut-il se préoccuper de l’homocystéinémie des patients atteints de maladie veineuse thromboembolique. La revue de médecine Interne 28 (2007) 517 – 519 Homocystéine et et maladie thromboembolique: la fin d’une belle histoire ?. STV 2010; 22; n°3: 144 – 9 Homocysteinelowering by B vitamins and the secondaryprevention of deepveinthrombosis and pulmonaryembolism: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial; BLOOD, Vol 109; n°1 Durée du traitement anticoagulant dans la maladie thromboembolique veineuse: utilité du dosage des D-dimères; Immuno-analyse et biologie spécialisée (2010) 25, 147-1 Les mutations de JAK2 dans les syndromes myéloprolifératifs en 20Hématologie. Vol. 14, n° 5, septembre-octobre 2008 : 368-377

Thrombophilie 2010-12

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