Vagina: o que diferencia vaginismo de vulvovaginite?

A vagina é um canal elástico e muscular com um revestimento macio e flexível que proporciona lubrificação. A vagina conecta o útero ao mundo exterior. A vulva e os lábios formam a entrada, e o colo do útero se projeta para dentro da vagina, formando a extremidade interna.

A vagina recebe o pênis durante a relação sexual e também serve como canal para o fluxo menstrual do útero. Durante o parto, o bebê passa pela vagina (canal do parto).

Vaginismo e vulvovaginite são diferentes condições que podem acometer a vagina. Apesar de possuírem nomes parecidos, são condições completamente distintas, com significado, fisiopatologia, clínica e tratamento completamente diferentes.

Por isso, vamos abordar separadamente cada um para aprender a diferenciar e não trocar mais esses nomes!

Vaginismo

O vaginismo é a tensão ou contração involuntária dos músculos ao redor da vagina. Esses espasmos musculares não intencionais ocorrem quando algo – um pênis, dedo, absorvente interno ou instrumento médico – tenta penetrar na vagina. Os espasmos podem ser levemente desconfortáveis ​​ou muito dolorosos.

Este distúrbio sexual tem uma impressão significativa nas jovens e também casais e também é um fator predisponente para transtornos de ansiedade. A maioria dos pacientes têm semelhanças históricas. A maioria descobre que algo está errado quando são incapazes de usar absorventes internos. 

O vaginismo é atualmente classificado como Dor Genito-Pélvica / Distúrbio de Penetração. No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V)

Epidemiologia

Acredita-se que a incidência mundial de vaginismo seja cerca de 1-7%, considerando que o transtorno é transcultural. Em ambientes clínicos, a incidência pode ser tão alta quanto 5-17%

Quais são as causas do vaginismo?

Especialistas em saúde não sabem ao certo por que algumas pessoas experimentam vaginismo. Pode causar problemas físicos, psicológicos e sexuais. Infecções da bexiga, infecções do trato urinário e infecções fúngicas podem piorar a dor do vaginismo.

Fatores que podem contribuir para o vaginismo incluem:

• Transtornos de ansiedade.
• Lesões no parto, como lágrimas vaginais.
• Cirurgia prévia.
• Medo de sexo ou sentimentos negativos sobre sexo, talvez devido a abuso sexual passado, estupro ou trauma.

Sintomas

Os sinais de vaginismo incluem:

• Desconforto ou dor durante a penetração vaginal.
• Incapacidade de fazer sexo ou fazer um exame pélvico devido a espasmos musculares vaginais ou dor.
• Relações dolorosas.
• Você deve consultar um médico se tiver relações sexuais dolorosas ou dor ao inserir um tampão. Esses sentimentos não são normais.

Como diagnosticar vaginismo?

Para diagnosticar o vaginismo, a história detalhada de cada paciente é importante. O vaginismo deve ser considerado como parte do diagnóstico diferencial para pacientes que odeiam penetração vaginal e para aquelas que nunca tiveram relação sexual sem dor.

O vaginismo varia de leve a grave. Em casos graves de vaginismo, a relação sexual geralmente é impossível, e por qualquer tentativa de dor durar dias. Uma história de relações sexuais incômodas é importante para diferenciar o vaginismo de dispareunia enquanto na dispareunia os pacientes têm uma relação sexual dolorosa. 

Naquelas mulheres com vaginismo primário, a penetração confortável nunca aconteceu, e esta é a mais comum para casamentos não consumados. Mulheres com vaginismo secundário experimentaram relações sexuais normais e muitas vezes deram à luz uma criança, mas seguido por tal infecção ou parto desencadeou a dor atual com tentativa de penetração.

Este critério diagnóstico está formulado atualmente na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais Distúrbios (DSM) da seguinte forma:

Dificuldades com: A. penetração vaginal durante a relação sexual, B. dor durante a relação sexual, C. medo ou ansiedade sobre dor ou penetração ou contração dos músculos do assoalho pélvico durante sexo, que duram mais de 6 meses.

Diagnóstico diferencial

• Atrofia vaginal: A falta de estrogênio após a menopausa torna o revestimento da vagina mais fino e seco (atrofia vaginal).
• Vestibulite vulvar (vestibulodinia provocada): Esta condição causa dor no ato sexual (dispareunia). As pessoas podem sentir dor desde a penetração inicial durante toda a experiência.

Qual o tratamento indicado para vaginismo?

Há uma variedade de tratamentos eficazes disponíveis para ajudar mulheres a superar o vaginismo. Esses tratamentos incluem o uso de dilatadores, fisioterapia com ou sem biofeedback, biofeedback, aconselhamento sexual, psicoterapia, hipnoterapia, terapia cognitivo-comportamental e uso recente de Botox. 

O trabalho em equipe é a chave principal do tratamento e geralmente é necessário aconselhamento pós-tratamento.

• Terapia tópica: lidocaína tópica ou cremes compostos podem ajudar com a dor associada a essa condição. 
• Fisioterapia do assoalho pélvico: Um fisioterapeuta ensinará como relaxar os músculos do assoalho pélvico.
• Terapia com dilatadores vaginais: Os dilatadores vaginais são dispositivos em forma de tubo que vêm em vários tamanhos. Seu objetivo principal é esticar a vagina. Pessoas com vaginismo usam dilatadores para se sentirem mais confortáveis ​​e menos sensíveis à penetração vaginal. Seu médico pode recomendar primeiro a aplicação de um creme anestésico tópico na parte externa da vagina para facilitar a inserção.
• Terapia cognitivo-comportamental (TCC): a TCC ajuda você a entender como seus pensamentos afetam suas emoções e comportamentos. É um tratamento eficaz para ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).
• Terapia sexual: terapeutas sexuais treinados trabalham com indivíduos e casais para ajudá-los a encontrar prazer novamente em seus relacionamentos sexuais.

Vulvovaginite

Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico e acomete o epitélio estratificado da vulva e/ou vagina. Os agentes etiológicos mais frequentes são fungos, bactérias anaeróbicas em número aumentado, trichomonas (protozoário) e até mesmo um aumento exacerbado dos lactobacilos. As principais queixas são:

• Fluxo vaginal aumentado (leucorreia);
• Prurido;
• Cheiro desagradável;
• Desconforto intenso.

O diagnóstico pode ser feito através da anamnese, exame pélvico e exame macroscópico do fluxo vaginal e o tratamento varia de acordo com o possível agente etiológico, como detalharemos mais adiante.

Candidíase

A candidíase vulvovaginal é uma condição muito comum que afeta até 75% das mulheres pelo menos uma vez na vida. Os fatores de risco para candidíase incluem atividade sexual, uso de antibióticos, gravidez e imunossupressão de tais condições como infecção por HIV mal controlada ou diabetes.

A candidíase é mais frequentemente causada por Candida albicans; Contudo, outras espécies de Candida como glabrata, parapsilosis e tropicalis estão surgindo.

Acredita-se que o principal reservatório da Candida seja o reto, mas a colonização vaginal também é comum. Fatores associados com a evolução da colonização à infecção sintomática são múltiplas e envolvem uma combinação de suscetibilidade do hospedeiro, respostas inflamatórias e fatores de virulência de Candida.

Sinais e sintomas de candidíase

Os sinais e sintomas de candidíase não complicada incluem um corrimento espesso semelhante a queijo cottage associado a prurido vulvar, dor, ardor, eritema e/ou edema. Disúria externa e dispareunia também podem ocorrer. 

A candidíase complicada pode ser definida como aquela que é recorrente (4 ou mais episódios em um período de 12 meses), associado a sintomas graves, o resultado de uma espécie não albicans, ou presente em um hospedeiro comprometido.

Esta condição é mais comum em pessoas com imunossupressão, diabetes ou ambos. Testes adicionais para HIV e diabetes podem ser justificados nessas situações.

Como diagnosticar candidíase?

O diagnóstico de candidíase requer exame vaginal especular. A combinação de corrimento branco espesso e prurido vulvar não é sensível nem específico por si só para o diagnóstico.

Eritema e edema de tecidos vulvares e vaginais, em conjunção com corrimento vaginal espesso e branco aglomerado, apoiam o diagnóstico. 

As secreções vaginais de candidíase tem um pH < 4,5, e leveduras em brotamento e pseudo-hifas pode ser visto na montagem molhada. O teste de Whiff é negativo e a coloração de Gram pode revelar células polimorfonucleares, brotamento, levedura e pseudo-hifas.

Quando houver evidência de candidíase complicada, a coleta de fluido vaginal para cultura e especiação de levedura pode ajudar terapia direta porque há uma maior probabilidade de cepas não albicans nesses casos.

Qual o tratamento indicado para candidíase?

O tratamento para candidíase é necessário apenas em conjunto com sintomas. Identificação de levedura em montagem úmida, grama coloração/cultura ou exame de Papanicolau na ausência de sintomas não justifica a terapia. Mais de 20% das mulheres

pode ter levedura como parte de seu microbioma vaginal natural e a maioria será assintomática. 

Caso a paciente possua candidíase recorrente, é recomendado que se faça uma cultura para a identificação do tipo de Candida colonizada, pois, Candida não-albicans são resistentes ao tratamento habitual.

O tratamento pode ser feito com fármacos via oral ou tópica, preferindo apresentação tópica para casos não recorrentes e via oral para candidíase resistente ao tratamento tópico. Os tratamentos de curta duração (até 7 dias) são reservados para casos não complicados, e, esquema com duração maior de 7 dias, deverão ser utilizados para casos complicados.

Um exemplo de medicamento que pode ser utilizado no tratamento tópico é o:

• Miconazol creme a 2% – um aplicador (5g) à noite, ao deitar-se, por 7 dias.

Sobre o tratamento oral, pode ser utilizado o:

• Fluconazol, 150 mg, VO, dose única.

Como tratamento não-farmacológico, é importante:

• a diminuição do consumo de leite e derivados (já que o fungo se alimenta de glicose);
• maior cuidado com a higiene íntima;
• uso de roupas íntimas de algodão;
• evitar calças apertadas;
• retirar a roupa íntima para dormir;
• reduzir o uso de protetores diários (todas essas medidas aumentam a ventilação no local). Também podem ser utilizados banhos de assento com infusões de maleleuca, camomila e bicarbonato de sódio.

Tricomoníase

T. vaginalis é um protozoário parasita anaeróbio flagelado, organismo que adere às células epiteliais do trato urogenital . Na maioria das vezes, a infecção é limitada ao trato genitourinário. Com a infecção, a condição é conhecida como tricomoníase.

A prevalência de T. vaginalis nos Estados Unidos é relatada como 3,1% entre as mulheres em idade reprodutiva (14-49). Globalmente, é considerada a IST não viral mais comum, com uma estimativa de 170 milhões de casos notificados anualmente. 

Sinais e sintomas

Os sintomas associados à infecção podem ser variáveis: 64% a 90% das pessoas infectadas podem não apresentar sintomas e infecção. Especialmente naqueles que são assintomáticos, a doença pode persistir por meses ou anos.

Os homens tendem a ter menos sintomas do que as mulheres e, portanto, podem servir como vetores assintomáticos de infecção. Homens que são sintomáticos podem apresentar sintomas de uretrite: disúria e corrimento claro ou mucopurulento.

Em mulheres, o T. vaginalis pode ser encontrado na vagina, colo do útero, bexiga, ou glândulas de Bartholin, Skene ou periuretrais. As mulheres sintomáticas geralmente têm um volume muito aumentado de descarga volume vaginal; pode ser malcheiroso, de cor verde ou amarela, e espumoso na aparência.

Além disso, prurido significativo com vulvite e vaginite, disúria e dispareunia podem ocorrer. Alguns podem apresentar manchas hemorrágicas (petéquias) na mucosa genital,conhecido como Colpitis macularis (cervix de morango).

Diagnóstico

Montagem úmida para visualização microscópica do móvel parasita tem uma sensibilidade de até 65%, e as amostras devem ser visualizadas dentro de 10 minutos após a coleta para melhorar a probabilidade de observar a motilidade. A cultura de T. vaginalis tem alta especificidade (quase 100%) mas uma sensibilidade mais baixa (tão baixa quanto 75%) para o diagnóstico. Rápido o transporte para o laboratório é ideal para garantir a viabilidade do organismo.

Embora o organismo possa ser detectado em Testes de triagem de Papanicolaou, isso não é considerado diagnóstico devido à baixa sensibilidade do teste para T. vaginalis. O teste de vareta de imunoensaio está disponível como um antígeno rápido teste com resultados disponíveis em 10 minutos. Sensibilidade (82–95%) e especificidade (97-100%) são ambos altos. Os NAATs são os testes mais sensíveis atualmente disponíveis para uso com cotonetes. Urina e swabs cervicais também podem ser usados. Sensibilidade e especificidade para NAATs são de 95% a 100%. Como o T. vaginalis é uma IST, seu diagnóstico permite a oportunidade de rastrear outras DSTs.

Tratamento

O tratamento para T. vaginalis consiste em metronidazol oral 2 g uma vez ou 500 mg duas vezes ao dia por 7 dias. Taxas de cura com qualquer um desses regimes chegam a 88%, e são ainda maiores quando os parceiros sexuais são simultaneamente tratados. 

Aproximadamente 5% das cepas de T. vaginalis são resistentes ao metronidazol. Dose alta e/ou mais longa com metronidazol tendem a ser eficazes nestas situações. Uma terapia alternativa para casos resistentes ao tratamento com metronidazol, é Tinidazol 2 g por via oral uma vez.

Vaginose bacteriana

A flora vaginal normal consiste em compostos aeróbicos e anaeróbicos. As bactérias da espécie de Lactobacillus são os microrganismos predominantes e correspondem por mais de 95% de todas as bactérias presentes. Acredita-se que os lactobacilos forneçam defesa contra a infecção em parte pela manutenção de um ácido pH na vagina e garantindo a presença de peróxido de hidrogênio no ambiente. 

Em contraste, a vaginose bacteriana é uma síndrome polimicrobiana resultando em uma concentração diminuída de lactobacilos e um aumento de bactérias patogênicas. Não é um organismo único cuja presença confirma o diagnóstico de vaginose bacteriana, mas muitas bactérias diferentes podem estar presentes, incluindo Gardnerella vaginalis, espécies de Mobiluncus, espécies de Bacteroides e Prevotella e espécies de Mycoplasma.

A vaginose bacteriana é a doença genital inferior mais comum distúrbios do trato respiratório em mulheres em idade reprodutiva, a causa mais comum de vaginite em gestantes e a causa mais prevalente de corrimento vaginal e odor. As taxas de prevalência são semelhantes em mulheres grávidas e não grávidas.

Tem sido associada a muitas diferentes doenças obstétricas e ginecológicas complicações como trabalho de parto prematuro e parto, ruptura prematura de membranas, espontânea

aborto, corioamnionite, endometrite pós-parto, infecções de feridas pós-cesariana, pós-cirúrgicas infecções e doença inflamatória pélvica subclínica. 

Sinais e sintomas da vaginose

Os sinais e sintomas da vaginose bacteriana podem incluir:

• Corrimento vaginal fino, cinza, branco ou verde;
• Odor vaginal “suspeito” (odor fétido);
• Prurido vaginal;
• Disúria.

Vale lembrar que muitas mulheres com vaginose bacteriana não apresentam sinais ou sintomas.

Como diagnosticar vaginose bacteriana?

A vaginose bacteriana pode ser diagnosticada clinicamente e/ou microbiologicamente. Os critérios diagnósticos clínicos publicados em 1983 por Amsel et al., ainda em uso hoje, recomendam diagnóstico de vaginose bacteriana se 3 dos 4 seguintes sinais estão presentes: 

• descarga vaginal aderente e homogênea;
• pH vaginal maior que 4,5; 
• detecção em solução salina clue cells (células epiteliais vaginais com tal um revestimento pesado de bactérias que as fronteiras periféricas estão obscurecidos); e/ou odor de amina após a adição de hidróxido de potássio (teste do cheiro positivo).

A coloração de Gram do fluido vaginal é a mais utilizada e método microbiológico avaliado para o diagnóstico de vaginose bacteriana.

Tratamento

Embora a vaginose bacteriana tenha sido associada a resultados ginecológicos adversos, não há evidência de que o tratamento diminui a probabilidade de complicações. Portanto, o tratamento é geralmente reservado para mulheres com sintomas incômodos.

Atualmente, temos ao menos três opções de tratamento que podem ajudar a suprimir a taxa de recorrência da vaginose bacteriana e melhorar os sintomas e a qualidade de vida das pacientes. São eles:

• Metronidazol 500 mg 12/12 h por 7 dias;
• Metronidazol 0,75%, deve-se orientar a aplicação de 5 g (um aplicador cheio), uma vez ao dia por 5 dias;
• Clindamicina 2% – creme vaginal, deve-se orientar a aplicação de 5 g (um aplicador cheio) na hora deitar por 7 dias.

Diferença vaginismo e vulvovaginite

Vaginismo é espasmo involuntário dos músculos vaginais durante a relação sexual. A angústia emocional sobre sexo, ou condições médicas, pode ser responsável. Dependendo da causa, pode ser tratada com medicamentos, aconselhamento ou algum outro tipo de terapia.

Já a vulvovaginite é a inflamação da vagina, geralmente de uma infecção por fungos ou supercrescimento bacteriano. Coceira, corrimento e mudança de odor são sintomas típicos. A vaginite é tratada com antibióticos ou medicamentos antifúngicos.

Mapa mental de infecções vaginais

Sugestão de leitura complementar

• Resumo sobre corrimento vaginal (completo) – Sanarflix
• Vulvovaginites: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e muito mais!

Referências

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Veja também: