Gyógyszermellékhatások és interakciók Prof. dr. Nagy Lajos PTE ÁOK, Családorvostani Intézet Belgyógyász Szakképzés Pécs, 2015. október.

Az előadások a következő témára: "Gyógyszermellékhatások és interakciók Prof. dr. Nagy Lajos PTE ÁOK, Családorvostani Intézet Belgyógyász Szakképzés Pécs, 2015. október."— Előadás másolata:

1 Gyógyszermellékhatások és interakciók Prof. dr. Nagy Lajos PTE ÁOK, Családorvostani Intézet Belgyógyász Szakképzés Pécs, 2015. október

2 Kórházi felvétel: 20% (200 ezer fő) Kórházban fekvők: 5% Járóbeteg forgalom: 20-40% Közvetlen halálok: 0.3% (5-7 ezer fő) Hazai költség: 20 milliárd Ft/év (OEP) Jelentősége

3 Kategorizálás zSúlyosság szerint xEnyhe, súlyos, halálos zValószínűség szerint xLehetséges, valószínű, biztos

4 Hajlamosító tényezők zGyermekkor zIdőskor zNői nem zPolymorbiditás zPolypragmázia zGenetikai polimorfizmus

5 Immunológiai gyógyszerreakciók Gell és Coombs klasszifikációja ImmunreakcióMechanizmusKlinikai megjelenés Megjelenés ideje I. típus (IgE) IgE + hízósejtek Leukotrien, PAF, ECF Urticaria, Angiooedema Extrinsic asthma, Anaphylaxiás reakció 1-120 perc II. típus (cytotoxikus antitestek) IgG vagy IgM antitestek Cytopenia, hemolízis Goodpasture szindróma Különböző III. típus (Immunkomplex) Gyógyszer + antitest complex Vasculitis, Nephritis, Szérumbetegség, Arthralgia, Láz, PCP, SLE 1-3 hét IV. típus (T-sejt) Gyógyszer + T sejtKontakt dermatitis Maculopapulózus bőrpír Thyroiditis, allograft kilökődés 2-7 nap

6 Nem-immunológiai gyógyszerreakciók TípusTünetGyógyszer 1.Várható Farmakológiai ok Fokozott főhatás Toxikológiai ok Gyógyszerinterakció Szájszáradás Vérzés Kollapszus Májlézió Megszédülés Antihisztaminok Anticholinerg szerek Kumarin Vérnyomás csökkentők Paracetamol, Metotrexát Theofillin + Erythromycin 2. Nem várható Idioszinkrázia Intolerancia Pseudoallergia Hemolízis Tinnitus Anaphylactoid reakció Primaquin Kis adag ASA Kontrasztanyag

7 Diagnózis zAnamnezis (új panasz, tünet) zFizikális vizsgálat zBiokémiai és immunológiai vizsgálatok CRP,We, ANA, Szérum hisztamin, Triptáz Coombs és egyéb antitestek Immunkomplexek C3-C4 érték csökkenése zBőrtesztek

8 Bőrgyógyászati mellékhatások Tünet+ betegségek Morbilliform Urtica Angioneurotikus oedema Fix exanthema Hyperkeratozis Fotodermatozis Raynaud-syndroma Acne, Hirsutismus Alopecia Vasculitis necrotizans Exfoliativ dermatitis Hematoma Gyakori gyógyszer NSAID, sulfonamid, penicillin

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 Ototoxicitás TÜNETEK: szédülés, fülzúgás, halláskárosodás/ süketség SZUBKLINIKAI TOXICITAS : Szérum gyógyszerszint, magashang audiometria, elektronystagmographia HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK: öregkor, vesebetegség, nagy dózis GYAKORI GYÓGYSZER: Aszpirin, aminoglycozidák, vízhajtók, nehéz fémek

19 Szemészeti mellékhatások TÜNETEK: zavart látás (homály, színtévesztés), cataracta, conjunctivitis, bevérzések, retinopathia, látóideglézió, glaukomás roham GYAKORI GYÓGYSZER: corticosteroid, cordarone, szimp. izgató, antimaláriás szerek, phenothiazinok

20

21

22

23

24

25 Vesekárosodások TÜNETEK: oedema, hypertonia, vizelet eltérés (albuminuria, cylinderek, vvt, izostenuria), azotemia, hypo(hyper)kalemia KÓRKÉP: nephritisek, nephrosis sy., fibrosis, papillanecrosis GYÓGYSZEREK: fájdalomcsillapítók, aminoglycozidák, Tu-elleni szerek, cyclosporin

26 Májkárosodás TÜNETEK: tünetmentes, icterus és/vagy labor eltérések KÓRKÉPEK 1. Akut: (cytotoxikus hatás/GSH/, cholestasis, vegyes) 2. Krónikus: steatosis, cirrhosis, idült cholestasis, granuloma, hepatoma GYÓGYSZEREK: paracetamol, antidepresszánsok, phenytoin

27 Kardiotoxicitás zTünetek xElesettség xSzívmegnagyobbodás xMitrális elégtelenség xTág nyaki vénák xPulmonális pangás xRhythmus zavarok zEszközös vizsgálatok xEKG xEchocardiographia xThallium scintigraphia xCoronariographia (szelektált esetek) xEndomyocardialis biopszia xLabor

28 Kardiotoxikus gyógyszerek, 1 1. Kemoterápiás szerek Anthracylinek (Doxorubicin) Alkiláló szerek (Cyclo, Ifosfamid) 5-Fluorouracil Trastuzumab (Herceptin) Interferon-(alfa) Interleukin-2 2. Antimikrobás szerek Antibiotikumok (Pen, Ery, Strept, Tetra) Sulfonamidok Antiamőbás szerek (Emetin, Chloroquin) Gombaelleni készítmények

29 Kardiotoxikus gyógyszerek, 2 3. Katecholaminok Kokain Amphetaminok 4. Fémek Li, Pb, As, Hg 5. Gyulladáscsökkentők COX-2 gátlók, ASA, NSAIDs (Sportolók) 6. Phenothiazinok 7. Antidepresszánsok 8. Egyéb (pl. Methyldopa)

30 EKG eltérések zNem specifikus ST-T zSzéles QRS zLow voltage  Dysrhythmiák

31 Tricyclicus antidepresszans-okozta DCM

32 Phenothiazin-mellékhatás

33 i. v. Cyclophosphamid

34 Doxorubicin kardiotoxicitás zPatomechanizmus Szabadgyök C-13 hydroxymetabolit Vas-Doxorub komplex zHisztológia V akuolás degeneráció Myofibrillumok eltűnése zKlinikum Akut (rhythmuszavar, halál) Idült (dózis függő) Diastolés dysfunkció (50%) DCM Pangásos szívelégtelenség (10%)

35 Csontvelő toxicitas TÜNETEK: vérzékenység, láz, infekciók BETEGSÉGEK: TCT-penia (pathia), anemia, agranulocytosis GYÓGYSZEREK: aszpirin, heparin, penicillin, chlorocid, SA, paracetamol, antidepresszánsok

36 Gasztointesztinális mellékhatás TÜNETEK: epigasztriális fájdalom, étvágytalanság, hasmenés, vérzés, ínyhypertrophia, fogzománc elszíneződés, hólyagocskák GYAKORI GYÓGYSZEREK: diltiazem, NSAID, antibiotikumok, phenytoin

37

38

39 Időskori problémahelyzet zPopuláció: 20%→Kiadások: 60%-a zPolymorbiditás és polypragmázia yMellékhatások: 3x gyakoribb

40 Időskori gyógyszermellékhatások tünetei zBármilyen új panasz/tünet zZavartság zAluszékonyság zÉtvágytalanság zHányinger zJárási nehézség zHypotensió

41 Rizikó gyógyszerek zBenzodiazepinek zNSAID zKumarin zSteroidok zDigitális zAntiarrythmiás szerek zThyreostaticumok

42 Gyógyszermellékhatások csökkentése idős betegekben GYÓGYSZEREK KIVÁLASZTÁSA yÚj panasz/tünet yGyógyszert csak végső esetben yKis kezdőadag y„High risk” gyógyszerek mellőzése yEgyszerű adagolási séma yGyógyszerrevízió havonta yGyógyszer, doboz

43 Összefoglalás „Nincs mellékhatás mentes hatásos gyógyszer” Mindennapi esemény Új tünet = gyógyszer mellékhatás Jó compliance

44 GYÓGYSZERINTERAKCIÓK

45 Meghatározás, Típusok „A gyógyszerhatás (főhatás, mellékhatás) megváltozása korábban vagy egyidejűleg alkalmazott egyéb anyagok (gyógyszer, tápanyag, ital) hatására” Potenciális (2000 gyógyszerpár) Manifeszt ElőnyösSzinergizmus/Antagonizmus KárosToxicitás/Hatáscsökkenés

46 Gyakoriság Kórház 7% Járóbeteg ellátás 5% Gyógyszermellékhatás1/5-e Potenciális interakció25%

47 Hajlamosító tényezők Beteg Genetikai polymorfizmus (long QT, CYP család) Rossz compliance Idős kor Polymorbiditás Súlyos állapot OTC szerek abuzusa Gyógyszer Risk gyógyszerek Polypragmázia (10 nél több)

48 Risk gyógyszerek zDigoxin zAntiarrythmicumok zTheophyllin zAnticoagulansok zAntidiabetikumok zAminoglycosidák zAntilepilepticumok zNSAID zLithium zImmunszupressziv szerek

49 Keletkezési mechanizmusok zFarmakokinetikai (gyógyszerszint változás) xFelszívódás xFehérje hatás xElimináció zFarmakodinámiás (hatás módosulás) xSzinergizmus xAntagonizmus xTranszport zKomplex

50 Farmakokinetikai kölcsönhatások 1. Kevesebb gyógyszer (a hatáshelyen) Felszívódás Módosult megoszlás Metabolizmus Kiválasztás 2. Több gyógyszer (a hatáshelyen) Felszívódás Módosult megoszlás Metabolizmus Kiválasztás

51 Csökkent GI felszívódás Chelát képződés,pH változás,Motilitás változás Kationok (AI 3+, Mg 2+, Ca 2+, Fe 2+ ) Colestiramin Colestipol Tetracyclinek Kumarin Warfarin Digoxin

52 Fokozott GI felszívódás PPI H 2 -antagonistákDigoxin C-vitaminVas

53 Megoszlás (fehérje-kötés) Leszorító gyógyszerek Index-gyógyszerHatás változás NSAD ASA SA Uregyt Kumarinok Antidiabeticum Vérzés Hypoglycemia Verapamil DigoxinDigitális intox

54 Fokozott metabolizmus (CYP-enzim család) Enzim induktorok Index- gyógyszerek Hatás Barbiturátok Phenytoin Etanol Rifampicin Steroidok Anticoncipiens Kumarin Theophyllin Paracetamol Csökkent hatékonyság Hepatotoxicitás

55 Csökkent metabolizmus EnzimgátlókIndex-gyógyszerHatás Cimetidin Amiodaron Akut alkohol Allopurinol Disulfiram Disopyramid Metronidazol Trimetoprim Clofibrát Warfarin Kumarinok Phenytoin Catecholaminok Fokozott hatékonyság

56 Ismert polymorfizmusok Receptor/enzimekGyógyszerKlinikum CYP 2C19PPICsökkent hatás CYP2C9WarfarinVérzékenység CYP2D6Antideprenszánsok Antipsychoticumok Codein Confusio, Cardiotoxicitás ADRß2Béta izgatókHatástalanság TPMT6MP, azathioprinCsontvelő lézió Neoplasia NAT2Mesalazin HIV elleni gyógyszer Hatástalanság Hólyag tu.

57 Csökkent kiválasztás GyógyszerIndex-gyógyszer Hatás változás ASA, Phenylbutazon Cimetidin Cordaron Chinidin Verapamil MTX, Litium Procainamid Digoxin Fokozott hatás Toxicitás

58 Farmakodinámiás kölcsönhatások SzinergizmusHatásváltozás ASA+Clopidogrel+Kumarin Propranolol+Verapamil Statin+fibrát Vérzés veszély AV block Szívelégtelenség Rhabdomyolizis

59 Gyakori kölcsönhatások „A” gyógyszer„B” gyógyszerVáltozás ACE inhibitorNSAIDCN, Kreatinin, K, RR VérnyomáscsökkentőNitrát Antidepresszáns Hypotonia ASANSAIDGyomorvérzés SteroidNSAIDGyomorfekély, vérzés TheophyllineMacrolidokTheoph. toxicitás LithiumNSAID Diureticum Li toxitás DigoxinVízhajtóArrythmiák DigoxinAmiodaron Verapamil Dig. toxicitás

60 Kumarin interakciói GyógyszerekMechanizmusINR változás Barbiturátok Carbamazepin Fokozott metabolizmusCsökkenés Amiodaron Cimetidin Metronidazol Erythromycin Csökkent metabolizmusNövekedés ASA+NSAIDAlbumin kötésNövekedés AntibiotikumokK vitamin deplecióNövekedés Növényi ételekK vitamin bevitelCsökkenés

61 Megelőzés Anamnézis Dokumentálás P gyógyszerek ismerete Alacsony therápiás indexű gyógyszerek Gyógyszer redukció Compliance növelése Genetikai szűrés Új panasz/tünet: mellékhatás? Interakció?

62 Genotipizálás DNS mikrochipek AmpliChip-CYP-450

63

64 Összefoglalás „Nincs mellékhatás mentes gyógyszer” „Új gyógyszerkombináció = új emberkísérlet” A praktizáló orvos Felelőssége Tudása

65