Frusen axel: Orsaker och behandling

• Orsaker
• Symtom
• Utredning
• Behandlingar
  • Sjukgymnastik
  • Kortisoninjektion
  • Hydrodilatation
  • Operation
• Prognos

Frusen axel (frozen shoulder) är en smärtsam sjukdom som orsakas av inflammatoriska förändringar i axelledens ledkapsel.

Ledkapseln krymper, vilket leder till en uttalad stelhet i axelleden.
Vanligen drabbas patienter i 40-60 års åldern. 

AXELLEDENS ANATOMI

Axelleden är en kulled där ledkula och ledpanna omsluts av en ledkapsel som innehåller ledband och en ledhinna som producerar ledens smörjande ledvätskan.
Ledkapseln tillåter axelleden att rotera armen i olika riktningar. Om delar av ledkapseln lossnar eller är uttänjd ökar axelledens rörlighet. Om ledkapseln krymper så minskas axelledens rörlighet.

ORSAKER TILL FRUSEN AXEL

Frozen shoulder is a clinical entity which is produced by muscular inactivity of the shoulder in individuals past 40 years of age

A.F. DePalma, 1952

Sockersjuka (diabetes mellitus)

En norsk studie (Juel m.fl. 2017) har visat att de flesta patienter som har haft typ 1 diabetes i mer än 45 år drabbas av frusen axel (59%). De flesta diabetiker kommer också att drabbas av sjukdomen i bägge axlarna (73%). Den ökade risken att drabbas av frusen axel (Chan m.fl. 2017) förefaller vara relaterad till blodsockerkontrollen (HbA_1c). Patienter med diabetes har oftast lite mindre smärtor än övriga patienter med frusen axel, men ett mer utdraget förlopp.

Sköldkörtelsjukdom-struma (hypo-/hyperthyreos)

Under senare år har man kunnat visa ett i stort sett lika starkt samband mellan sköldkörtelsjukdom och frusen axel som man tidigare visat mellan diabetes och frusen axel (Cohen m.fl. 2020).

Trauma och andra sjukdomar

Allvarliga sjukdomar som leder till en nedsatt funktionsnivå har en association till frusen axel. Exempel på sådana sjukdomar är hjärnblödning, hjärtinfarkt och diskbråck i nacken.

Olycksfall som leder till ett smärttillstånd i axelleden kan resultera i en frusen axel.
Det finns idag en lång rad olika förklaringar till varför patienter drabbas av frusen axel.
Nedsatt aktivitetsnivå, oavsett om den orsakas av fraktur, instabilitet, trauma, sjukdom, smärta, eller kontorsarbete har en stark association till frusen axel.

SYMTOM

Smärtan: Frusen axel är en sjukdom som leder till en konstant molande värk i axelleden. Axelleden gör ont både dag och natt, i vila och vid aktivitet och vid alla typer av rörelser. Smärtans utbredning varierar.  Detta beror på att hela axelledens funktion påverkas vid denna sjukdom.  Många patienter beskriver dock en djupt liggande smärta inne i axelleden. Det är inte ovanligt att smärtan strålar ned i bicepsmuskeln.

Stelhet: Axelleden blir successivt stelare och stelare. Det blir allt svårare att vrida ut armen från kroppen eller inåt mot ryggen. Det är svårt att lyfta armen rakt fram, eller rakt ut från sidan. Det som är mest typiskt för frusen axel är  stelheten i utåtvridning (utåtrotation) och inåtvridning (inåtrotation). Det går bara inte att vrida axelleden hur mycket man än pressar på. Handen når inte ens till ländryggen. Det blir problem att sätta på sig jackan, att tvätta sig under armarna, att  knäppa en BH och att torka sig efter ett toalettbesök.

UTREDNING AV FRUSEN AXEL

Man kan inte genom att använda MRT, ultraljud eller röntgen faställa att en patient lider av frusen axel.
Snarast är det som så att när axeln är så stel så patienten inte ens kan nå rumpan med handen och man inte hittar någon orsak på röntgen eller MR så är frusen axel den rimligaste förklaringen.

Klinisk undersökning: Det går snabbt att undersöka en patient med frozen shoulder då stelheten är så uttalad. Det flesta axeltester går inte att utföra.

Bedömning av fysioterapeut: Din sjukgymnast kan oftast ganska enkelt ställa den preliminära diagnosen frusen axel. Är rörligheten i dina axlar nedsatt med mer än 50% i alla rörelser så är det oftast frusen axel.

Röntgen: Vid frusen axel bör axelleden röntgas för att utesluta artros och andra skelettförändringar i axelledens ben.

Magnetkameraundersökning (MR): Det går inte att ställa diagnosen frusen axel med hjälp av MR. Denna undersökning kan utföras efter ett olycksfall för att utesluta att patienten inte drabbats av en större senskada eller en fraktur (benbrott) som inte syns på röntgen.
Vissa av de typiska förändringar som man ser vid frusen axel kan man även se hos patienter som inte lider av en frusen axel.

Ultraljudsundersökning: Undersökningen kan användas för att utesluta andra orsaker till en stel axel.

BEHANDLINGAR VID FRUSEN AXEL

Frusen axel kan behandlas på många olika sätt. Några år efter behandlingen är resultaten i stort sett likvärdiga oavsett hur man behandlar frusen axel. En av de viktigaste smärtlindrande behandling är egentligen att komma fram till rätt diagnos. När patienten får information om att frusen skuldra är en ofarlig sjukdom som läker av sig själv brukar smärtorna och oron minska.
Sjukdomen läker alltid ut. Eftersom det kan ta flera år att bli bra så är det inte ovanligt att patienterna kräver en behandling som ger ett lite snabbare resultat.

Sjukgymnastik

Under sjukdomens första fas, den inflammatoriska fasen, är det svårt att rörelseträna. Då går du till sjukgymnasten för att mäta rörelseomfång och se om du försämras eller förbättras i din sjukdom.
Sjukgymnasten kan hjälpa dig med olika typer av smärtstillande behandlingar. När den smärtsamma fasen av din sjukdom börjar gå över kommer du långsamt få allt bättre rörlighet genom aktivitet och sjukgymnastik.

Kortisoninjektion

Under den inflammatoriska fasen av sjukdomen, när smärtan hela tiden ökar och rörligheten minskar, så är en kortisoninjektion i själva axelleden synnerligen effektiv.  Oftast leder injektionen till en tillfällig smärtlindring som varar i 3-4 veckor.

Hydrodilatation

De första hydrodilatationerna med röntgenteknik utfördes vid Malmö Allmänna sjukhus för lite mer än 55 år sedan. Det finns idag ett mycket stort antal studier från olika delar av världen som visar goda resultat efter hydrodilatation. Metoden var tidigare komplicerad och krävde röntgengenomlysning och speciella blyklädda rum.
De senaste åren har tekniken avsevärt förenklats med hjälp av ultraljudsteknik.

Vid en hydrodilatation sprutas först lokalbedövning in i leden. Därefter vidgas axelledens ledkapsel med hjälp av en koksaltlösning som innehåller kortison. Efter hydrodilatationen får patienten töja och tänja den bedövade axelleden.
Man ser en snabbare förbättring av rörelseomfånget i axelleden jämfört med andra icke-kirurgiska tekniker.

Våra erfarenhet är att 77% av patienterna upplever en signifikant förbättring av smärtan (30-40 %) och en signifikant förbättring av rörlighet redan inom en vecka efter behandlingen. Tre månader senare är resultaten ytterligare lite bättre.

Kortisontabletter: Flera pålitliga studier (randomiserade) har visat att kortisontabletter kan dämpa smärtan under 3-6 veckor efter behandlingen. Denna typ av behandling lämpar sig bäst på för övrigt friska patienter med en mycket uttalad smärta. Sannolikt är effekten som störst under sjukdomens första fas, den inflammatoriska fasen.
Inflammationsdämpande medicin (NSAID): De första månaderna, när smärtan är som värst, brukar vanliga inflammationsdämpande mediciner som ex. Diclofenac, Voltaren, Brufen etc vara ganska bra mot smärtan.

Mobilisering i narkos

Operation vid frozen shoulder

En liten andel av patienterna som drabbas av frusen axel får ett långdraget och besvärligt förlopp. Man överväger oftast mobilisering i narkos eller operation när patienter med frusen axel utvecklar ett smärttillstånd som kräver starka smärtstillande mediciner. Den bästa tidpunkten för en mobilisering har diskuterats flitigt. Här finns det olika åsikter. En del axelspecialister tycker att en mobilisering är befogad redan efter 3 månaders sjukdom, andra vill vänta 12 månader. Egentligen kanske inte den exakta tidpunkten är det viktigaste, utan oftast får man bedöma behovet från fall till fall. Då de allra flesta patienter sällan har väldigt uttalade smärtor så är det oftast befogat att vänta. När smärtorna och stelheten inte visar några tecken på att förbättras efter 6 månaders sjukdom är det troligt att sjukdomen kommer att ha ett utdraget förlopp.

Artroskopisk kapsulotomi

PROGNOS

Resultat efter konservativ behandling: frusen axel är ett tillstånd som i de allra flesta fall läker ut. Flera studier visar att över 90-95 % blir betydligt bättre inom 6-12 månader från debuten. Stelheten kan finnas kvar länge. Patienter med typ 1  diabetes mellitus (insulinbehandlad) har ibland ett synnerligen långvarigt och utdraget förlopp vid frusen axel.
Resultat efter en operation: Opererar man patienter med lättare smärtor så gör det varken till eller från. De nöjdaste patienterna är de som har mest smärtor och mest problem med att sköta sitt jobb. Har du haft en olidlig smärta och problematisk stelhet under 4-6 månader så kommer du verkligen uppskatta den förbättring som man uppnår med en operation. En operation leder till en ganska snabbt minskad smärta och ganska snabbt ökad rörligheten i axelleden. Sammantaget ger detta en förbättring av själva funktionen i axelleden. En operation leder till en snabbare läkning. Men den leder inte till att du direkt blir helt smärtfri. Den leder inte till att du direkt får en helt normal rörlighet. Operationen reducerar smärtan och ökar rörligheten. Men du har fortfarande ont och är fortfarande delvis stel 3 månader efter ingreppet.

Mellan tummen och pekfingret kan man kalkylera att 25-50 % av smärtan och 25-50 % av stelheten finns kvar 3 månader efter operationen. Med träning kommer smärtan successivt att minska och rörligheten öka det närmaste året efter operationen. Du blir lika bra om du inte opereras. Det tar bara längre tid.

Lider du av typ 1 diabetes mellitus kan det vara bra att veta att resultaten vid mobilisering i narkos och vid kapsulotomi inte är fullt lika goda. Uppemot 20% av patienterna behöver en ytterligare åtgärd.

Sjukskrivning

Försäkringskassan bestämmer över sjukskrivningstidens längd. Läkarens roll är att rekommendera en sjukskrivningstid och följa socialstyrelsens rekommendationer. Sjukskrivningar som överstiger rekommendationerna ersätts inte av försäkringskassan. I praktiken brukar det dock sällan bli problem med deltidssjukskrivningar.

Sjukskrivning efter operation

Försäkringsmedicinskt beslutstöd enligt socialstyrelsen:”Efter operation vid frusen skuldra varierar behovet av sjukskrivning beroende på typ av arbete. I ett icke rörelsekrävande arbete kan arbetet återupptas  efter några dagar medan det i ett tungt arbete med belastning över axelnivå kan behövas upp till någon månads sjukskrivning”.

Heltidssjukskrivning efter en operation av frusen axel är i de allra flesta fall mellan 2-4 veckor. Därefter blir du deltidssjukskriven i 4 veckor 25-50%. Du är deltidssjukskriven för att hinna med rehabiliteringen efter operationen. En bristande rehabilitering ger dåliga operationsresultat.

Det är helt normalt att det gör ont när du belastar axelleden de tre första månaderna efter operationen. Du bör vara beredd på lite knäpp och knak i axeln, samt skärande och huggande smärtor. Det normala är att du börjar arbeta på deltid för att känna av vad axeln tål och successivt acceptera den kvarstående smärtan. Det är normalt att du upplever dig som bättre vad gäller smärtan, men inte smärtfri och  fortfarande något stel  3 månader efter operationen.

Du påskyndar dock det normalt läkningsförloppet genom att tidigt börja använda axelleden så normalt som möjligt. Det är inget som kommer ”förstöras” av att du belastar axelleden. De vanligaste komplikationerna efter en axeloperation uppkommer av inaktivitet, inte av aktivitet.

Planera din återgång till arbete i god tid: För att din återgång till arbete skall bli så smidig som möjligt är det viktigt att du i god tid innan operationen försöker planera din arbetssituation tillsammans med din arbetsgivare. Du bör också förhöra dig om med din handläggare vid försäkringskassan om hur du kan få hjälp med återgång till arbete efter en operation.

Vanliga frågeställningar:

– Halvtidssjuksskrivning (50%) innebär att du är arbetsför 4 timmar per dag.
– Vid arbetslöshet blir du sjukskriven i 3 veckor.
– Arbetar du som lärare kan du naturligtvis själv friskskriva dig under eventuella lov. Har du sedan svårt att återgå till heltidsarbete bör du kontakta din husläkare.

Kontorsarbete:Det är många gånger möjligt att utföra ett varierande arbete i kontorsmiljö på deltid redan efter 1-2 veckor. Kontorsarbete på heltid går oftast bra efter 6 veckor. Om du kräver att vara helt smärtfri innan du börjar arbeta så får du vänta väldigt länge. Vanligen uppemot ett år ibland två år. Arbetar du som lärare kan du naturligtvis själv friskskriva dig under eventuella lov. Har du sedan svårt att återgå till heltidsarbete bör du kontakta din husläkare.

Vård och omsorg: Arbetar du inom service yrken, förskola, vård och omsorg är 4-6 veckor heltid en ganska vanlig sjukskrivningstid.

Bygg och industri: Har du ett arbete med många och tunga arbetsmoment, ex inom byggnads industrin, transportindustri och avfall, kan det vara svårt att belasta axeln fullt ut de första 6-8 veckorna. Du bör i god tid innan operation diskutera tillfälligt förändrade arbetsuppgifter med din arbetsgivare.

Polis och brandman: Arbetar du som väktare, polis, brandman eller klättrar på stegar och tak, kan det vara klokt att i god tid förbereda din arbetsgivare på din sjukskrivningsperiod så du kan erbjudas förändrade arbetsuppgifter. I annat fall kan du behöva upp till 12 veckors heltidssjukskrivning.

Långtidssjukskriven eller arbetslös? Vid arbetslöshet blir du sjukskriven i 3 veckor. Har du tidigare varit långtidssjukskriven för axelproblem bör du byta arbete. Din sjukskrivning förlängs inte utöver socialstyrelsens rekommendationer.

Eget företag? Driver du ett eget företag med ett varierande arbete kan du komma igång att arbeta redan inom 1-3 veckor. Är du van att hantera smärta så kan du sannolikt belasta axelnfullt ut  redan efter 3-4 veckor, bara du inte befinner dig i en utsatt position, ex på tak eller stegar. De smärthugg du får när du belastar axeln är ofarliga, men kan leda till att du tappar kontrollen över axeln.

Förlängning av sjukskrivning: Behöver du en förlängning av sjukskrivningen kontaktar du företagshälsovården, din husläkare eller den doktor som remitterade dig till operationen. På ortopedmottagningen blir du inte sjukskriven utöver socialstyrelsens rekommendationer.