焦虑（anxiety）是一种内心紧张不安，担心或者预感到将要发生某种不利情况同时又感到难以应对的不愉快情绪体验。并非所有焦虑都是病理的，在日常生活中，焦虑是每个人的防御性情绪，激励我们积极行动，达成更好的结果。
病理性焦虑（pathological anxiety）又称焦虑症状，指持续的紧张不安、无充分现实依据地感到将要大难临头。其临床特点包括：①焦虑情绪的产生无现实依据，或焦虑情绪的强度与现实威胁明显不相称；②焦虑情绪持久存在，不随客观问题的解决而改善；③伴随强烈的自主神经系统症状，如心悸气短、胸闷、口干、出汗、肌紧张性震颤、颤抖或颜面潮红、苍白等；④焦虑情绪导致明显的精神痛苦和自我效能下降；⑤灾难化的预感，对预感到的威胁感到异常痛苦害怕，难以控制，缺乏应对能力。
焦虑障碍（anxiety disorder）又称焦虑症，是一组以上述病理性焦虑症状为主要临床相的精神障碍的总称。按照临床表现和发病特点，常见的焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）、恐怖性焦虑障碍（社交恐怖、广场恐怖和特定的恐怖等）、惊恐障碍（又称急性焦虑障碍）等。
GAD是一种常见的焦虑障碍。其焦虑没有明确的客观对象，不局限于任何特定的外部环境，症状泛化、持续、波动。病程多慢性，常反复发作，又被称为慢性焦虑。患者常有一定人格基础，起病时常和生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件，如人际关系、躯体疾病以及工作问题等。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.诊断标准：
根据国际疾病分类第10版（ICD-10），GAD属于F40- F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍中的F41其他焦虑障碍。GAD的基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境（即自由浮动）。不同GAD患者的主要临床症状差异较大，但以下主诉常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。患者常诉及自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头。这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。
诊断要点：
（1）一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：
- 恐慌：为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安、注意困难等。
- 运动性紧张：坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松等。
- 自主神经活动亢进：头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等。
（2）儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体不适主诉。
（3）出现短暂的（一次数日）其他症状，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑障碍作为主要诊断，但患者不得完全符合抑郁障碍、恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍的标准。
（4）如要确定GAD诊断，要求患病时间持续6个月以上。
2.辅助检查
（1）体格检查：进行全面的体格检查，包括神经系统检查，以排除躯体疾病的可能，同时也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。GAD患者体格检查一般正常，部分患者可出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢端震颤、腱反射活跃、瞳孔扩大等变化。
（2）实验室检查：为排除由躯体疾病或物质依赖所致的焦虑，评估药物治疗的禁忌证及不良反应，可根据需要对患者进行相关的实验室检查，如血常规、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、性激素、血液药物检测、尿常规、尿液毒物检测、心电图、超声心动图、脑电图、CT、MRI等。
（二）鉴别诊断
1. 躯体疾病
一些躯体疾病如急性心肌梗死、冠心病、高血压、甲状腺功能亢进症、低血糖、嗜铬细胞瘤等均可诱发焦虑症状。针对上述疾病进行相关的实验室和临床检查，可以明确诊断。
2. 抑郁症
GAD与抑郁症有许多症状重叠，有时鉴别比较困难。一般来说，抑郁症的主要症状为抑郁心境、快感缺乏、兴趣减退、缺乏自信、自杀观念及行为等，而焦虑障碍的主要症状包括恐惧不安、自主神经功能亢进相关症状、运动性不安、回避行为等。根据抑郁症状的严重性、出现的顺序、绝望和自杀等症状有助诊断。
3. 其他焦虑障碍
焦虑障碍各有特征。GAD特点是持续、波动、泛化的担心紧张，其担心对象不明确，不固定。恐怖性焦虑障碍的担忧对象较明确，而且个体伴有明显的回避行为，比如社交恐怖障碍患者害怕受到注视；广场恐怖症是对处于某些情境感到害怕焦虑，如害怕乘坐地铁等公共交通工具或电影院等封闭的空间；特定恐怖障碍对高处、血液等特定的事物或情况产生害怕或焦虑。
惊恐障碍存在特征性的惊恐发作，特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的紧张焦虑体验，一般历时5~20 min，常伴濒死感或失控感，发作时患者非常痛苦，常伴有强烈的心脏和神经系统症状，如胸闷、心慌、呼吸困难、喉头堵塞、出汗、全身发抖等，常会呼叫救护车或自行到医院急诊就诊，但到达医院时症状往往已缓解，在医院完善各种检查未发现异常；患者发作缓解后一切如常，但通常持续存在焦虑情绪，担心再次发作。
4. 精神分裂症
有时精神分裂症患者也会出现明显的焦虑，但其焦虑常继发于精神病性症状，比如幻觉、妄想等。因此，问清楚焦虑对象、焦虑症状引起的原因，有助于鉴别诊断。精神分裂症的诊断优先于焦虑障碍的诊断。
5. 痴呆
焦虑症状常见于老年痴呆和早老性痴呆患者，有时是早期症状。认知功能明显受损是痴呆的特征，进行认知功能检查尤其是记忆功能检查，以及脑影像学检查对明确诊断有益。
6. 酒和其他精神活性物质戒断
这类患者常表现出突出的焦虑，且可能也呈慢性病程。明确询问所有患者的精神活性物质（尤其是烟酒）使用史，以及这些物质近期是否突然中断使用对诊断非常重要。物质成瘾患者常会隐瞒或掩饰其物质使用史，也容易造成漏诊，需要与家属核实。
转诊建议
调查显示，约72%的GAD患者首诊于内科，只有不足1/3的GAD患者接受了较为规范的治疗。
（一）紧急转诊
具有以下情况需立即转诊至精神专科机构：
1. 伴有自杀和自伤风险。
2. 出现精神病性症状。
3. 合并严重的抑郁、双相情感障碍。
4. 伴有物质依赖。
（二）紧急处置
伴有急性焦虑发作时，有条件的机构可临时给予劳拉西泮0.5~1.0 mg或者阿普唑仑0.4~0.8 mg口服，必要时可予地西泮5~10 mg肌内注射。伴有明显抑郁情绪，甚至存在强烈自杀观念者，应告知家人加强看护。紧急处置后，应建议立即转诊至精神专科机构。
（三）普通转诊
出现焦虑症状，需转诊至精神专科医院或综合医院精神科明确诊断；诊断为GAD，一般处理后效果不佳，或出现难以耐受的药物不良反应，或治疗依从性差等，应建议至精神专科机构就诊。
治疗
（一）治疗原则
GAD的基本治疗原则为综合治疗、全病程治疗、个体化治疗；具体目标为缓解或消除焦虑症状及伴随症状；恢复患者社会功能，提高生命质量；预防复发。
1. 综合治疗
根据生物-心理-社会医学模式，药物治疗和心理治疗对GAD均有效。对于轻中度的焦虑障碍、存在明显心理社会因素、药物治疗依从性差、或躯体状况不适宜药物治疗（如妊娠）的GAD患者可优先考虑心理治疗。对于无明显诱因起病、病程持久、焦虑障碍程度较重，或伴有失眠、药物滥用、与其他精神障碍或躯体疾病共病的GAD患者可优先考虑药物治疗。
2. 全病程治疗
GAD是一种慢性化、易复发的疾病，推荐进行全病程治疗，包括急性期治疗、巩固治疗和维持治疗。急性期治疗指开始药物治疗至症状缓解所需的一段时间，具体目标为控制症状，尽量达到临床痊愈。因不同患者症状缓解速度不同，急性期治疗时间不定。巩固期治疗指急性期症状缓解后的一段时间，此阶段患者病情仍不稳定，复燃风险较大，应维持有效药物、原剂量至少2~6个月。维持期治疗是指巩固期后的治疗时期，GAD维持治疗时间各指南建议不同，通常认为应至少维持治疗12个月以预防复发。维持治疗结束后，病情稳定者可缓慢减药，直至终止治疗。一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复治疗。
3. 个体化治疗
指要依据患者的不同特点，有针对性地选择药物和心理治疗方案。依据患者的年龄、性别、病情、病程、既往用药经历以及药物本身的代谢特点和药理作用、心理治疗的偏好和循证实践依据等综合因素来考虑选择药物的种类、剂量和心理治疗方案。
诊断GAD后，应先向患者解释焦虑障碍相关知识，就患者目前的症状表现进行说明，给予运动、调整生活节奏、放松等一般性建议。如患者采纳以上建议后症状未改善，或患者焦虑症状严重、明显影响社会功能，考虑给予药物治疗或心理治疗。对焦虑障碍而言，心理治疗与药物治疗都很重要，选择治疗方案时应考虑患者的意向，对于中重度GAD患者，建议常规选择心理治疗和药物治疗联用方案。
（二）药物治疗
1. 一般用药原则
药物治疗除应遵循综合治疗、全病程治疗、个体化治疗原则外，还应注意“剂量滴定给药”和“维持给药”。
“剂量滴定给药”指在患者耐受的情况下，药物宜从小剂量开始逐步递增至治疗剂量，尽可能采用最小有效量，减少不良反应。足量（有效药物剂量上限）和足疗程（4~12周）治疗后效果仍不明显的，可换用同类另一种药物，或作用机制不同的另一类药。
“维持给药”指患者病情好转后，不调低原药物剂量，继续使用原有效剂量维持治疗12个月以上。
2. 药物选择
治疗GAD的主要药物有苯二氮䓬类抗焦虑药、5-HT1A受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药[包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）]及其他药物。国家药品监督管理局（NMPA）批准治疗GAD的药物有文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、坦度螺酮、曲唑酮、多塞平（三环类抗抑郁药）。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗GAD的抗抑郁药物有文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、丁螺环酮。临床上，SSRIs和SNRIs类药物无成瘾性，整体不良反应较轻，常被推荐为治疗GAD的一线药物。为快速控制焦虑症状，早期可合并使用苯二氮䓬类抗焦虑药。5-HT1A受体部分激动剂常为合并用药，对轻症患者，也可单独使用。
3. 用药方法
治疗GAD时，SSRIs的初始剂量应为抑郁治疗常规初始剂量的一半（因治疗早期可能出现焦虑症状加重）。实际用药时可参考“剂量滴定给药”原则。足量（有效药物剂量上限）和足疗程（4~12周）治疗后效果仍不明显的，可换用同类另一种药物，或作用机制不同的另一类药物。
老年GAD患者常以SSRIs类药物为首选，建议小剂量起始，适当延长剂量递增周期，治疗和维持剂量常略低于普通成人剂量。三环类抗抑郁药不良反应多，尤其对心血管影响大，不作为老年患者首选。
另外应注意的是，在治疗目标达成、维持巩固时间充分后，可尝试逐渐减停药物，与“滴定给药”相似，减药时也需要遵守“逐渐减量”原则，避免突然减停药物及不恰当停药引起的停药反应。
4.常用药物的使用方法
（1）SSRIs：
- 帕罗西汀：FDA批准治疗GAD的有效药物；NMPA批准治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。能有效缓解GAD患者的焦虑症状和预防复发。通常起始剂量10~20 mg/d，治疗剂量20~50 mg/d。
- 艾司西酞普兰：FDA批准治疗GAD的有效药物。通常起始剂量5~10 mg/d，治疗剂量10~20 mg/d。
（2）SNRIs：
- 文拉法辛：NMPA和FDA均批准治疗GAD的有效药物。通常起始剂量37.5~75.0 mg/d，单次服药，最大剂量可达225 mg/d。需要剂量滴定者，减药加药间隔最短4 d。
- 度洛西汀：NMPA和FDA均批准治疗GAD的有效药物。起始剂量30~60 mg/d，治疗剂量60~120 mg/d。
（3）5-HT1A受体部分激动剂：
- 丁螺环酮：NMPA批准治疗适应证为各种焦虑症。起始剂量为10~15
mg/d，分2~3次服用；第2周可以增加到20~30 mg/d；常用治疗剂量为20~40 mg/d；最大剂量为60 mg/d。
- 坦度螺酮：NMPA批准治疗适应证为各种神经症所致的焦虑状态，如GAD。成人剂量为10 mg/次、3次/d。根据临床疗效和安全性增加剂量，最大60 mg/d。老年人从小剂量开始，起始剂量5 mg/次。
（4）苯二氮䓬类药物：苯二氮䓬类起效快，可早期应用，但一般不超过4周，目前不推荐作为一线药物。其原因为：对GAD共病的抑郁症状没有疗效；容易出现过度镇静、记忆受损和精神运动性损害等不良反应，容易出现交通事故；容易出现耐受或滥用、依赖，停药后易出现戒断症状。
建议治疗初期其他药物疗效尚未表现出来时，可以选择合用苯二氮䓬类药物，对于焦虑患者的躯体症状有较好疗效，但通常建议使用2~3周，随后逐渐减药、停药。
用法和用量：阿普唑仑0.4~4.0 mg/d，氯硝西泮0.5~6.0 mg/d，劳拉西泮1~10 mg/d。
（5）其他药物：美国FDA批准多塞平、马普替林用于治疗有抑郁和焦虑症状的患者。我国NMPA批准多塞平用于治疗焦虑性神经症患者，曲唑酮治疗伴有抑郁症状的焦虑症，适合治疗有明显精神运动性激越、焦虑和失眠的患者。用法和用量：小剂量开始，逐渐加量。多塞平50~250 mg/d，分次服用；曲唑酮50~200 mg/d，睡前服用。米氮平适合伴有失眠和体重下降的患者，小剂量开始，根据病情需要逐渐加量，15~45 mg/d，睡前服用。
β受体阻滞剂：以普萘洛尔为代表的β受体阻滞剂有利于控制患者躯体症状，对心动过速、震颤、多汗等有一定效果，但该药单独治疗GAD的作用有限，可尝试作为辅助用药。常用剂量为10~60 mg/d，分2~3次服用。GAD治疗药物剂量推荐见表1。
表1 广泛性焦虑障碍治疗药物剂量推荐表
注：SSRIs 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂；5-HT 5-羟色胺
本文来源：中华全科医师杂志，2021年第20卷第12期：1232 - 1241页。
