2 3 PURPURA TROMOCITOPENICA IDIOPATICA Y EL EMBARAZO (Nueva Versión Extendida) Coloquio Final IFTS Nº 10 – Técnico Superior en Análisis Clínicos Autora: Maria Laura Silva - Coautora: Silvina Adriana Perez Tutora: Alicia Rodriguez Buenos Aires, CABA, Diciembre 2019.- 4 5 Dedicatoria: A mi cuñada, Débora Carro, a quien acompañé durante su difícil primer embarazo por ser portadora de la enfermedad PTI, quien nunca bajó los brazos y se cuidó día a día para traer al mundo a un hijo maravilloso, a pesar de todas las encrucijadas que le puso la vida. Quien no dudó en volver a caminar este difícil recorrido, por tener confianza en sí misma y del amor que la rodea y la cuida para que ahora, hoy en día, este gestando lo que todos deseamos sea una niña sana y fuerte. A mi hermano Gonzalo, que siempre estuvo a su lado para apoyarlos y cuidarlos. A ellos, los amo con todo mi corazón, pero principalmente para ella va dedicado todo esto, por quién se realizó principal e inicialmente este trabajo. 6 Agradecimientos: Inicialmente quiero agradecer a todos y cada uno de los profesores que conforman la institución del IFTS N°10, son grandes educadores y personas, contagian el amor por esta hermosa carrera. No solo les agradezco el inculcarme conocimiento, sino también VALORES. A la Profe Alicia Rodriguez, por guiarme, ayudarme, acompañarme y contenerme. A mi novio, Martin Mazzei, por todo su apoyo durante la confección de este trabajo y aguante de varias noches de redacción, frustraciones, llantos e irritabilidad, por transmitirme siempre confianza y seguridad. A mi mamá, Patricia Ruiz, que me inspiró, ayudó y acompañó durante toda la carrera. A mi papá, que confiaba en mí siempre, que me presionaba para sacar lo mejor y con quien me gustaría estar compartiendo esto en este momento. A mi hermanos, que me apoyaron y acompañaron a lo largo de estos años. A mi hermana del alma, Natalia Rodriguez, siempre al lado mío, siempre con la palabra justa, siempre presente. A mis amigas del club que bancaron mis frustraciones, compartieron mis alegrías, estudiaron conmigo, me orientaron, me ayudaron cuando estaba perdida y siempre están: Lula y Dani principalmente que me aportaron muchísimo, Cami, Magui, Lalu, Wen y Ori. A mis compañeras, Flavia con esa personalidad fuerte y avasallante, apoyándonos mutuamente todo el tiempo; Mayra y Julieta F. siempre llenándome de cariño y alegría, levantándome el ánimo, no dejándome caer; Lianella, por su apoyo y aguante siempre a lo largo de todo este trayecto y especialmente a Julieta Esperguen, una persona íntegra y responsable, por orientarme y ayudarme inicialmente, y por ser un ejemplo de que siempre se puede más. 7 Índice General Abstract 9 Objetivo 12 Introducción 13 Prólogo 14 Fundamento 17 Plaquetas y su función 20 Púrpura Trombocitopénica Idiopática (o Autoinmune) 25 Etiología o Fisiopatía. Causa 30 Síntomas 35 Diagnóstico 36 Tipos 39 Tratamiento 42 Aspectos Epidemiológicos 49 Complicaciones Generales 53 Embarazo en mujeres con PTI, tratamientos y sus complicaciones 57 Investigación 63 Análisis Estadísticos y de la Investigación 74 Caso Control – Entrevista a Paciente con PTI Embarazada 81 8 Conclusión 85 Referencias y fuentes 89 ANEXO I 95 9 Abstract: El primer caso descripto de la enfermedad Púrpura Trombocitopénica Idiopática o PTI, fue registrado por el Dr. Werlhof en 17351 , quien de hecho la bautizó originalmente con su nombre2. A través de los años, gracias a la variedad de casos y de distintos especialistas que los han ido estudiado e investigando, se profundizó la definición, características y especificaciones de la enfermedad en búsqueda de la causa o motivo de ella. De hecho, en 1951 en manos de los doctores Harrington y Hollingsworth se logró dar con lo que se cree que es el factor que la provoca: anticuerpos específicos contra las glicoproteínas de la membrana de las plaquetas provocando su destrucción3. Sin embargo, aún no se ha logrado al día de hoy, a pesar de tantos años de estudio e investigación, establecer ningún tipo de tratamiento específico o determinado para tratarla y controlarla. En efecto, tampoco existe ningún tipo de cura actualmente. Considerando todo esto y llevándolo a un caso de una mujer embarazada con PTI, tampoco existen medidas establecidas sobre cómo planificar la gestación y tratamientos durante el proceso de gestación, recaudos ni medidas. Al día de hoy, se están utilizando mayormente para controlar o elevar el nivel plaquetario de las mujeres embarazadas, principalmente tratamientos con Inmunoglobulinas, que son las que han demostrado presentar menor riesgo y efectos secundarios sobre ambos pacientes, y, en pocos casos, con dosis bajas de corticoides, los cuales son suministrados en casos extremos por el alto riesgo de muerte o complicación “PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE” L. A. RAMIREZ, M.P. CABRERA, N.L. ARREDONDO 2 & 3 “Trombocitopenia Inmune” EBMT, European Group for Blood and Marrow Transplantation 1 10 materno-fetal que conllevan. En casos aislados se ha tenido que recurrir a una transfusión de plaquetas en última instancia para prevenir una hemorragia o incluso aborto. Es por ello, que es importante y primordial para determinar cómo planificar un embarazo, o las consecuencias que pueden presentarse de no hacerlo, contar con la mayor cantidad de información sobre todos los riesgos de embarazos espontáneos y no planificados, los niveles plaquetarios considerados de alto peligro hemorrágico, las diferentes variaciones de terapias actuales y las distintas medicaciones que hayan demostrado al día de hoy un alto porcentaje de efectividad y aceptación, así como tener en cuenta las investigaciones realizadas en mujeres embarazadas padecientes que puedan servir como referencia. The first registered case which described the Idiopathic Thrombocytopenic Purpura illness was done by Dr Werlhof in 1735, in fact, he named it after him originally. Trough time, thanks to the variety of cases and to the different specialists that have been studying it and investigating, its definition, characteristics and specifications were amplified in search for the cause of it. In fact, on the hands of Dr. Harrington and Hollingsworth by 1951, an agent was discovered to be responsible to generate the platelets deficiency, specific antibodies against platelet membrane glycoproteins causing their destruction. But as of today, although many years of exams and investigations, it’s been impossible to determinate a specific treatment to use or control it. Actually, there’s not any kind of cure. Considering this and taking it specially in case of a pregnant woman with ITP, there are not established procedures nor treatments on how to plan pregnancy and treatments during the pregnancy process, collections or measures. As of today, it’s being indicated as the most suitable the Immunoglobulins treatments specially to maintain or rise the platelets level of pregnant Women, which are proved to have the lowest risks and side effects, and, in less 11 instances low doses of corticoids, but these are indicated in extreme scenarios as they are very riskfull for both, mother and fetus. In Isolated cases, it was necessary platelets transfusions as a last resource to prevent a hemorrhage or even an abortion. That’s why, it’s imperative to decide how to plan a pregnancy or stablish the risks of not doing it, keeping in mind or having all the appropriate information of the risks of spontaneous and unplanned pregnancies, the platelets levels considered as high hemorrhagic danger, the different actual therapies and all kinds of medications that have already proved as of today to have a high level of effectiveness and acceptance, as well as taking into account the researches already carried out on pregnant women which can be of reference for each scenario. Palabras clave #PTI; #Púrpura trombocitopénica inmune; #Idiopática; #Embarazo; #Tratamiento 12 Objetivo: Sabemos que la Púrpura Trombocitopénica Idiopática representa un riesgo constante y diario para quien la padece, ya que, ante la menor contusión, golpe o una pequeña herida incluso, puede representar una situación de gravedad por la dificultad para la coagulación que acarrea. Incluso las petequias o hemorragia interna pueden presentarse o aparecer sin necesidad de haber ocurrido ningun tipo de incidente. Ahora, imaginemos lo que eso puede representar para una mujer embarazada, de la edad que sea, donde además de justamente de por sí tener que ser cuidadosa por su estado delicado como gestante, se le deba sumar que padezca dicha enfermedad. Si bien cada caso es único en lo que a un embarazo se refiere, incluso para mujeres sanas, en el caso de una paciente con PTI no solo se debe tener en cuenta los riesgos que acarrean la propia enfermedad, sino que debe agregarse ahora los del embarazo propiamente dicho. Además, se debe considerar que al día de hoy no se cuenta con un tratamiento específico o que haya garantizado estabilidad plaquetaria para llevarlo adelante, ni siquiera para las personas que no están embarazadas, y que le asegure que de hecho pueda cumplir en término con la gestación, o que no haya ningún tipo de complicación, riesgo o futuras consecuencias para ella o el bebe. Entonces, en primera instancia, ¿podemos considerar que existe un real riesgo de vida para estas mujeres en dicha condición si no existe una evaluación o planificación previa que avale que puede llevarlo adelante con bajas probabilidades de riesgos y complicaciones? ¿Y qué hay de la vida del feto del bebe al nacer? ¿no existe en consecuencia también un peligro? ¿Qué medidas se pueden tomar en caso de que ocurra el embarazo no planificado para salvaguardar la vida de ambos o reducir lo más posible cualquier tipo de consecuencias? 13 Introducción: La Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) es un trastorno hemorrágico autoinmune poco frecuente en donde el sistema inmune ataca por error a las plaquetas, que son células que ayudan a la coagulación de la sangre y queda reflejado por un recuento plaquetario bajo en sangre (trombocitopenia). Esto ocurre porque el sistema inmunitario del paciente produce Anticuerpos Anti-Trombocitos que los destruye e inhibe su producción en la Médula Ósea. Al día de hoy, aún no se ha descubierto una causa específica del por qué el Sistema Inmune provoca o genera esta reacción, pero sí se sabe que existe un determinante en la sangre que puede ser responsable de ello: las inmunoglobulinas Ig G, pero no es concluyente. En tema de gestaciones, las pacientes portadoras de la enfermedad presentan una alta tasa de probabilidad de mortalidad materno-fetal durante el embarazo, el parto y puerperio, a causa de la gran deficiencia en el recuento plaquetario que puede presentarse en ambos, dado que se encuentran principalmente en constante riesgo hemorrágico espontáneo o severo. Al día de hoy, se utilizan muchas variedades farmacológicas, tratamientos o terapias experimentales diferentes dado que el tratamiento de la enfermedad, tanto como para cualquier tipo de paciente como en mujeres embarazadas, no está estandarizado aún por la gran variedad y diferencia de resultados que existen en respuesta a ellos. El riesgo también recae en que algunos de estos tratamientos tienen efectos secundarios potenciales para las mujeres gestantes, y en algunos casos hasta para el feto (ej.: malformación fetal, aborto, bebe prematuro). Por ello, se debe evitar la concepción sin previa planificación y seguimiento con especialista, en caso de presentar un recuento de plaquetas inestable e inferior a 70mil por mm3 ni tampoco encontrarse bajo tratamiento actual con medicaciones contraindicadas 14 para embarazadas, para reducir la probabilidad de mortalidad materno-fetal, complicaciones durante el embarazo, postparto, abortos espontáneos, malformaciones fetales y bebes prematuros. Prólogo La Púrpura Trombocitopénica Idiopática es un trastorno hematológico infrecuente donde se ven afectada la producción y la integridad de trombocitos en sangre, los cuales son responsables de coagular la sangre en primera medida cuando algún vaso sanguíneo se rompe. Este inconveniente se da por una destrucción aumentada de las plaquetas dada por la aparición de anticuerpos tipo IgG sobre la membrana plaquetaria, dirigidos contra antígenos de dicha membrana. Siendo un recuento normal de trombocitos entre 150-450 mil x mm3, los pacientes portadores de dicha enfermedad autoinmune presentan recuentos inferiores a ello y en consecuencia pueden estar en constante riesgo de posible hemorragia interna si no son controlados y tratados. Donde radica la complicación principal, es que no se ha hallado un tratamiento universal para contrarrestar esta condición y todos los tratamientos actualmente utilizados no brindan la misma respuesta en todos los pacientes, existiendo diversos casos donde los resultados ofrecen de pequeñas mejorías a nulas. Incluso se han experimentado tratamientos que favorecen la elevación del recuento plaquetario, pero han demostrado ser de corta o poca duración, desde 1 o 2 años hasta quizás solo algunas semanas. Esta inestabilidad e irregularidad de resultados, desfavorece al establecimiento de un tratamiento universal o incluso a la garantía de estabilidad plaquetaria. En consecuencia, los pacientes pueden pasar por distintas etapas de tratamiento desde el encuentro inmediato a un tratamiento adecuado y 15 eficaz para su caso, hasta incansables experimentaciones sin resultados positivos o alentadores. Muchos al día de hoy, han abandonado cualquier tipo de esperanza o han aceptado su realidad, tomando extremos recaudos en cuidados de su vida diaria, e incluso ya sin estar bajo ningun tipo de tratamiento o sin deseos de continuarlos por la falta de garantía. Si bien un recuento plaquetario inferior a 150 mil x mm3 ya es considerado al paciente como un portador de PTI, existen diversos grados de riesgos que acarrean de acuerdo al recuento plaquetario, siendo: ➢ Leve entre 100-150 mil x mm3 ➢ Moderada entre 50-99 mil x mm3 ➢ Severa inferior a 49 mil x mm3 Los casos Leves son controlados de manera ambulatoria y se ha detectado en muchos casos que varían principalmente por presencia de stress y no todos los hematólogos proceden a medicarlos inmediatamente. En primera medida se utilizan los tratamientos con Inmunoglobulinas, que en primera medida inhiben el sistema inmunológico, que han demostrado ser los de menores contraindicaciones y efectos secundarios; y en segunda medida, el tratamiento con corticoides es el seleccionado por excelencia, pero sus consecuencias suelen ser bastante severas. Para los casos Moderados y Severos, en su mayoría los pacientes son internados y monitoreados por el equipo médico en conjunto con su hematólogo de cabecera, que indicará el tratamiento más adecuado a emplear. A su vez, se considera que los pacientes en estado Severo son potencialmente riesgosos de sufrir una hemorragia espontánea en los casos de presentar un recuento inferior a 20mil x mm3 y de una hemorragia severa grave si es inferior a 10mil, por lo que estos pacientes serán tratados de urgencia y con internación obligatoria. 16 Aplicando estos grados de riesgo a las mujeres que quedan embarazadas siendo portadoras crónicas de PTI, así como también para aquellas que contraen la enfermedad del tipo gestante, se debe considerar el nivel de gravedad que se presentará en caso de encontrarse dentro de los niveles Moderados y Severos, dado que una hemorragia interna para una mujer con dicha condición, puede presentar altas complicaciones para el embarazo, existir posibilidades de un aborto espontáneo, malformaciones o incluso la muerte. Se debe considerar en primera instancia si la enfermedad es crónica en la paciente o si fue adquirida por diversos factores externos, como el embarazo propiamente dicho, que suele ser de manera incidental, o por otras enfermedades. Luego se tendrá en cuenta el nivel plaquetario durante cada uno de los trimestres si presenta se encuentra en estadio de Leve a Moderado y semanalmente si se encuentra más cercano o directamente en Severo, siendo la internación la opción por elección. Los tratamientos serán utilizados de acuerdo a la respuesta de la paciente, pero primordialmente se utilizan Inmunoglobulinas en primera línea, seguidas de corticoides en caso de no resultar las primeras. Finalmente se evaluarán las condiciones de parto, de acuerdo al recuento plaquetario: ➢ Mayor a 70 mil x mm3, se puede aplicar peridural y posibilidad de parto natural ➢ Entre 50 y 70 mil x mm3 se procederá a una cesárea ➢ Entre 50 y 30 mil x mm3, se tomarán todos los recaudos necesarios para elevar el nivel plaquetario previamente y se realizará una cesárea bajo extremos controles de sangrado. ➢ Inferior a 30 mil x mm3, es una paciente con riesgo hemorrágico interno con alto riesgo de mortalidad materno-fetal y se intentará demorar lo más posible el parto hasta superar el recuento y encontrarse con estabilidad. 17 El riesgo sobre el bebe es muy aleatorio y no se puede garantizar su integridad en los casos de grado Severo en la madre ya que, al ser una enfermedad autoinmune por las inmunoglobulinas IgG que atraviesan placenta, éstas pueden también atacar las plaquetas del feto, reduciendo el recuento a niveles riesgosos que, al momento del parto, puedan ocasionar malformaciones, parto prematuro o incluso la muerte si el nacimiento es traumático y se produzcan hemorragias internas, como por ejemplo por el uso de fórceps. Aquí recae la importancia de la estabilidad plaquetaria que debe presentar la madre antes y durante el embarazo, para que esto tampoco alcance al feto ni lo perjudique. La enfermedad controlada, en consecuencia, controla la estabilidad del bebe, así como la de la propia madre que tampoco estaría en riesgo hemorrágico. Fundamento Considerando que las personas con PTI, dependiendo su nivel plaquetario, están expuestos a una posible hemorragia constantemente, el escenario para las mujeres gestantes es aún más complicado. Cada embarazo es único y para estas mujeres no hace la diferencia, pero además se les suma la complejidad de estar expuestas a la posibilidad de sufrir una hemorragia durante la gestación y, en consecuencia, también existe un alto riesgo sobre el feto o neonato. Para justificar que es imprescindible contar con una preparación previa a proceder con un embarazo, se llevó a cabo la recolección de datos de aproximadamente 100 pacientes mujeres que presentan PTI primaria ya diagnosticada, que habían experimentado por lo menos un embarazo o se encontraban transitándolo. Cada una de ellas detalló las complicaciones, o no, que se les presentaron, tratamientos que les fueron suministrados y como concluyó el mismo. 18 Siendo que mucho más de la mitad, aproximadamente el 70%, no había planificado previamente ni tomado medidas de precaución previas a quedar embarazadas, en un estimado del 72% de ellas sufrió complicaciones serias durante la gestación. En contraparte, aquellas que sí lo planificaron y tomaron las medidas previas, poco menos de la mitad sufrió algún tipo de percance o situación dificultosa de salud. Es decir, que las pacientes con PTI tienen una alta probabilidad de presentar algún tipo de complicación en general en cualquier tipo de escenario, aunque con una previa planificación se reducen en menor medida los riesgos o trastornos que pudieran ocurrir de no hacerlo, así como también se puede estar mejor preparado ante una circunstancia de trombocitopenia grave o por debajo de los valores de estabilidad, que oscilan los 50 mil x mm3, ya que se puede tener verificado con anterioridad qué tratamiento no invasivo ni contraindicado para embarazos puede aplicarse mejor para su caso. Por otro lado, aquellas que no lo previnieron, tuvieron más del 80% de bebes prematuros o con complicaciones de salud, quienes en consecuencia debieron ser internados en neonatología. Además, se dio un 25% de casos en los que los embarazos terminaron abruptamente con un aborto espontáneo, con altos riesgos por la hemorragia que éstos desencadenaron. No así en aquellas mujeres que sí tuvieron una planificación previa, donde las internaciones se dieron casi en la mitad de los casos y no llegó al 4% la tasa de probabilidad de abortos. También se analizaron los medicamentos y tratamientos que se llevaron a cabo, siendo los corticoides los de primera línea elegidos principalmente seguidos de tratamientos con inmunoglobulinas para contrarrestar los niveles bajos de plaquetopenia en los pacientes con PTI por lo general, pero en el caso de las embarazadas se utiliza en mayor medida la aplicación de los segundos, ya que presentan menores efectos secundarios y perjudiciales a nivel materno-fetales. También existió un porcentaje de aproximadamente el 10% que 19 requirió internaciones constantes por el estado delicado de salud que presentaban. Finalmente, no llegó al 5% la cantidad de mujeres que no requirieron de ningun tipo de tratamiento durante la gestación. Es decir que, en resumen, de acuerdo a esta investigación, todas las mujeres gestantes con PTI presentan una alta probabilidad de complicaciones en el embarazo, aumentando en gran medida las posibilidades si no se planifica previamente. El tratamiento por excelencia se realiza principalmente con Inmunoglobulinas, pero por su corta duración del efecto, no garantizan mucha estabilidad. Y finalmente, los bebes recién nacidos son altamente propensos a presentar dificultades post parto, principalmente trombocitopenia, debiendo ser internados hasta que su condición mejore, pero con mayor incidencia en aquellos casos donde la madre no contó con una preparación previa, así como también eleva las posibilidades de un aborto espontáneo. 20 Plaquetas y su función: https://culturacientifica.com/app/uploads/2017/12/Plaquetas-sangre.jpg Las Plaquetas o también llamadas Trombocitos, son pequeños trozos de material celular que limitan la hemorragia en el caso de daño vascular. Esto lo realizan por medio de la formación de coágulos ante la ruptura de un vaso sanguíneo o un corte. Por lo que son vitales para el organismo dado que son las precursoras del proceso de hemostasia. Las plaquetas, de los elementos que forman la sangre, fueron los últimos en ser descubiertos. Son originadas en la Médula Ósea mediante la acción de la trombopoyetina, hormona producida en el hígado, que estimula su producción desde la escisión de sus células predecesoras de los trombocitos, los llamados Megacariocitos. Éstos son grandes células con un gran núcleo y abundante protoplasma. La célula madre de ellos en la Médula Ósea es el Hemocitoblasto, el cual dará origen al Megacariocitoblasto, a su vez éste dará origen al Promegacariocito y éste al Megacariocito, el cuál una vez que haya madurado, por medio de una división de sus fragmentos citoplasmáticos, formará los trombocitos. Este proceso tiene una duración aproximada de 7 días y es llamado Trombopoyesis . Cada megacariocito puede dar origen entre 2000 y 4000 plaquetas. 21 Las plaquetas en circulación se mantienen de forma inactiva y tienen una expectativa de vida de 7 a 9 días. Contienen gránulos en su superficie que, al ser activados, liberan diferentes factores almacenados en ellos y que a su vez estimulan más la actividad de la propia plaqueta. El recuento normal plaquetario es de 150 mil a 450 mil / mm3. Los trombocitos tienen como función principal acumularse en el lugar donde el endotelio está disfuncional o dañado dentro de la pared arterial, el llamado “tapón plaquetario”, lo que inicia la formación del trombo o coágulo. Es decir, que cuando ocurre un daño en el revestimiento endotelial, el vaso inicialmente se contrae y las plaquetas entran en contacto, se activan liberando el contenido de sus gránulos y se adhieren a la región de la pared del vaso dañada (adhesión plaquetaria) y, a su vez, entre ellas (agregación plaquetaria). Las interacciones de los factores tisulares, factores transmitidos por el plasma y factores derivados de las plaquetas forman un coágulo sanguíneo que detiene la pérdida de sangre: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/10-funciones-de-las-plaquetas 22 Es decir que las plaquetas actúan como un tapón que bloquea la hemorragia. Luego se activarán una serie de reacciones y los factores de la cascada de coagulación que se ocupará de la formación del coágulo propiamente dicho, inicialmente por medio de la red de fibrina que se formará sobre el tapón plaquetario que lo atrapará junto con otros elementos circulantes que se encuentren en ese momento, formando una red y asegurándolo. Posteriormente, luego de la formación del coágulo o “trombo”, se activará el proceso de reparación del vaso dañado y posteriormente la eliminación del trombo y reparación del tejido tisular. Todo este mecanismo de defensa recibe el nombre de Hemostasia, el cual justamente es el conjunto de mecanismos fisiológicos que se ocupan de detener hemorragias y reducir la pérdida de sangre. Existen 2 tipos de Hemostasia: • Primaria: donde los trombocitos se adhieren a la superficie lesionada y se agregan para constituir un tapón plaquetario • Secundaria: Coagulación de la sangre. En esta etapa ocurre la activación de múltiples proteínas de plasma que producen la formación de un coágulo de fibrina que impide la salida de sangre al exterior. 23 Trastornos plaquetarios: Dentro de los trastornos que pueden existir a nivel trombocítico encontramos: ➢ Trombocitosis Reactiva o Trombocitemia: Aumento anormal de plaquetas o sobreproducción de ellas. Puede presentarse debido a una anomalía del tipo clonal en la célula madre hematopoyética u ocasionado de manera secundaria, por otro trastorno existente en el organismo, como AR, Tuberculosis, etc ➢ Trombocitopenia: Disminución de plaquetas en sangre. Existen muchísimas causas por el cual puede presentarse la Trombocitopenia. Puede ser de manera primaria por un desarrollo de autoinmunización en donde existen anticuerpos antiplaquetarios, por destrucción en el bazo, etc. O manifestarse de manera secundaria por consumo de drogas que suprimen la médula ósea, anticoagulantes o por enfermedades como el HIV, por ejemplo; o por gestación (gestacional, incidental o neonatal) ➢ Disfunción plaquetaria: ocasiona un defecto intrínseco de las plaquetas o un factor extrínseco que altera la función de plaquetas normales. Puede ser hereditaria, enfermedad de Von Willebrand; o adquirida, que suelen deberse a enfermedades, como la insuficiencia renal por ej., pero también a consumo de aspirina y otros fármacos anticoagulantes. El área encargada de realizar los estudios para evaluar el nivel de recuento plaquetario es el de Hematología. Este sector se encarga de estudiar, prevenir y tratar enfermedades de la sangre que afectan la producción de los distintos elementos que componen la sangre como: ✓ Eritrocitos o Glóbulos Rojos ✓ Leucocitos o Glóbulos Blancos ✓ Trombocitos o Plaquetas 24 ✓ Plasma La obtención del recuento de los elementos de la sangre ayuda en el diagnóstico o detección precoz de enfermedades graves, como el HIV, Hepatitis, PTI, Hemofilia, y contribuye para la elección del tratamiento idóneo para cada paciente según su condición. Así como también para monitoreo de enfermedades ya diagnosticadas. 25 Púrpura Trombocitopénica Idiopática (o autoinmune): https://es.slideshare.net/ManuelMelndez1/purpura-trombocitopenica-inmune-y-trombotica La PTI es una enfermedad descripta por primera vez por Werlhof en el año 17354, donde se le presentó un caso con características similares a las que hoy en dia conocemos que pertenecen a esta enfermedad y, de hecho, la bautizó con su propio apellido inicialmente. Más adelante, en 1833, el Dr Krauss5 logró concluir con sus investigaciones que la causa por la cual la hemorragia en los pacientes no se detenía o se dificultaba tenía que ver con el nivel bajo de plaquetas; es decir que relacionó la trombocitopenia que el paciente presentaba con la falla en la coagulación. Pero aún no se lograba determinar la causa de que esto ocurriera. “PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE” L. A. RAMIREZ, M.P. CABRERA, N.L. ARREDONDO 5 “PTI. “Según pasan los años”” Hc. Donato -HEMATOLOGÍA, Volumen 21 Nº Extraordinario: 137-151XXIII Congreso Argentino de Hematología Noviembre 2017 4 26 Posteriormente los doctores Frank y Minot detallaron mayores aspectos fisiopatológicos que podrían estar asociados a esta baja de trombocitos, así como la falta o falla de producción o destrucción acelerada de las plaquetas, sin embargo, seguían sin dar con el causante. Ya entrados en el siglo XX, analizando casos de recién nacidos con Púrpura, que justamente eran hijos de madres con dicha enfermedad, se estableció la probabilidad de que exista un factor humoral que provoque la enfermedad. A mediados del siglo, los doctores. Harrington y Hollingsworth realizaron investigaciones en pacientes normales transfundidos con plasma de enfermos, en las cuales registraron que alrededor del 50% contraían la enfermedad luego de la transfusión. De hecho, el mismo Harrington se prestó al experimento, recibiendo sangre de un enfermo de PTI y su nivel plaquetario descendió a las pocas horas notablemente, provocándole hasta convulsiones. Gracias a estas investigaciones y conjunto con el Dr. Shulman, estos doctores lograron establecer que el determinante de la enfermedad estaba justamente en la sangre y pudieron identificar un factor plasmático: la inmunoglobulina Ig G. En 1982, van Leeuwen identificó a la glicoproteína IIb/IIIa, presente en la membrana plaquetaria, como el principal antígeno inductor de dichos autoanticuerpos6. Al día de hoy, existiría evidencia sobre la probabilidad de que también participen otras inmunoglobulinas como la A y la M, pero todavía no está concluido. Por dicha identificación, se determinó a la PTI como una enfermedad autoinmune. 6 Diagnóstico y tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmunológica - Wilson Ruiz Gil 27 http://scielo.sld.cu/img/revistas/amc/v15n4/g01030411.gif Previamente a esta clasificación de la enfermedad, por 1916, el Dr. Kanelson, que aún era un estudiante para ese entonces, introdujo el primer tratamiento exitoso mediante la realización de una esplenectomía, es decir, la extirpación del bazo, a una paciente que era de su propio profesor. Esto se realizó dado que una de sus teorías era que existía la posibilidad de que dicho órgano sea el responsable de la destrucción de las plaquetas, pero nunca se pudo garantizar, solo se pudo establecer gracias al Dr Dameshek en 1946 que el bazo ejercía una inhibición inusual en la producción de plaquetas. Si bien gracias a la esplenectomía se introdujo un número importante de pacientes que lograban una gran mejoría o una “cura” de su condición, no se pudo mantener como terapia definitiva por no ser el bazo un factor causante definitivo. En la actualidad, existen mayores casos donde la esplenectomía no ha aportado ni cura ni mejora al recuento plaquetario, por lo que es desaconsejado por la mayoría de los médicos especialista, aunque aún existan algunos que consideren que es fundamental practicarla. 28 Lamentablemente, a pesar de los avances en el estudio de la enfermedad, no se ha dado con un tratamiento definitivo para contrarrestar las acciones de la misma, solo terapias alternativas, y no son iguales para todos los pacientes, dado que todos responden de manera diferente. Entonces, habiendo concluido que la PTI es una enfermedad hematológica autoinmune que afecta los trombocitos, podemos especificar que se producen anticuerpos contra ellos para que sean destruidos, así como que también se inhibe su producción en la médula ósea, ocasionada plasmáticamente por los anticuerpos tipo IgG contra las glicoproteínas de su membrana. Esta disminución de plaquetas se muestra reflejada por medio de un recuento diferencial por debajo de los valores normales (150 a 450 mil /mm3). Es por ello, que las personas que la padecen presentan un alto riesgo de hemorragia severa en los casos donde el recuento es significativamente bajo, aproximadamente por debajo de los 30 mil x mm3. 7 Existen diversos grados de severidad conforme al recuento plaquetario, siendo: ➢ Leve entre 100-150 mil x mm3 ➢ Moderada entre 50-99 mil x mm3 ➢ Severa inferior a 49 mil x mm3. Dentro de los severos, se realiza un Subgrupo, de acuerdo al riesgo hemorrágico: o Inferior a 20mil x mm3: Riesgo de hemorragia espontánea o Inferior a 10mil x mm3: Riesgo de hemorragia severa grave 7 “Directrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PTI” Antonio López, Miguel Ángel Sanz Alonso Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Vicente García, Catedrático de Hematología. Servicio de Hematología, Meseguer. Murcia 29 Para los casos donde el recuento se encuentre dentro de los valores Severos, está indicado una internación inmediata y tratamiento obligatorio con Corticoides principalmente, y posibilidad de transfusión de plaquetas y tratamiento en paralelo con inmunoglobulinas. La PTI se puede manifestar a cualquier edad, pero primariamente ocurre en adultos. En el caso de los niños, se presenta de manera aguda y hasta puede que se resuelva de forma espontánea. Sin embargo, en los adultos se hace crónica en un 90% de los casos, no presenta recuperación y en consecuencia requiere de un tratamiento y supervisión de por vida de los niveles plaquetarios. Con mayor frecuencia se ven afectadas las mujeres y especialmente en edad fértil (entre los 30 o 40 años). Por dicho motivo la gran mayoría de casos se diagnostica durante los embarazos en los exámenes de rutina, o por alguna anomalía que se presente que pueda sugerirla. Incluso ocurren casos donde ocurre la llamada PTI Gestacional, justamente porque el embarazo de manera genera la enfermedad de manera secundaria, es decir, que al concluir el mismo, la enfermedad desaparece espontáneamente. En el caso de las mujeres embarazadas que poseen PTI, el riesgo principal está dado por la posibilidad de alguna hemorragia espontánea o severa directamente relacionada con la cantidad que posea de trombocitos, ya que puede afectarla a distintos niveles, como gastrointestinal, urinario, complicaciones en el parto, hematomas, etc. Incluso debe cuidarse con la anestesia ya que, si bien no está contraindicada, no puede administrarse si el recuento es inferior a 50 mil /mm3. Asi como en el caso del parto, dependiendo el nivel plaquetario será en consecuencia la decisión que de tomará para llevarlo a cabo. Los niveles plaquetarios por debajo de los 20 mil/mm3 son potencialmente peligrosos y con riesgo de hemorragias internas graves y posible aborto espontáneo. Otro riesgo que también existe es a nivel fetal, dado que los anticuerpos maternos pueden atravesar la placenta y llegar hasta el feto provocando una trombocitopenia inmune pasiva 30 neonatal con alto riesgo de hemorragia cerebral del neonato. Sin embargo, debido a que la composición antigénica de la superficie fetal es distinta a la de la madre, pueden llegar a pasar al feto sin afectarlo. Sin embargo, existen numerosos casos de partos prematuros y bebes recién nacidos con niveles muy bajos de trombocitos, teniendo que ser internados de urgencia o monitoreados en neonatología. Etiología o Fisiopatía. Causas: No hay una certeza exacta ni se ha descubierto cual es el factor que produce la enfermedad o que influya en el sistema inmune a producir anticuerpos antiplaquetarios. Se ha descartado cualquier tipo de factor hereditario, así como de contagio, ya que no se transmite de ninguna manera a otra persona. Es una enfermedad desarrollada propiamente en el organismo. De hecho, mayormente en el caso de madres portadoras de la enfermedad, cuando el bebe nace con trombocitopenia, esto ocurre porque las IgG atravesaron la placenta y atacaron las plaquetas del feto y no porque lo haya heredado. Se deben tener en cuenta los casos donde se presentó una enfermedad reumática o inmunológica en la familia. De hecho, la trombopoyetina endógena que es la responsable de estimular a la síntesis plaquetaria mediante la unión con los megacariocitos en la medula ósea, en el caso de los pacientes con PTI, también participa e influye en el desarrollo de la trombocitopenia. Las investigaciones del Dr. Harrington en 1951 demostraron que la infusión de plasma de pacientes con PTI ocasionaba un gran descenso del nivel plaquetario en el receptor y luego el Dr. Shulman determinaría que la causa de dicha trombocitopenia eran las inmunoglobulinas del tipo IgG. Finalmente, en 1982, el Dr. Van Leeuwen identificó a la glicoproteína IIb/IIIa, 31 presente en la membrana plaquetaria, como el principal antígeno inductor de dichos autoanticuerpos, así como ocurre para muchos pacientes que tienen también anticuerpos contra otras glicoproteínas plaquetarias, como la Ib/IX (el receptor para el factor de von Willebrand) y Ia/IIa (un receptor de colágeno). Luego esas plaquetas son fagocitadas en el hígado, bazo y MO. En consecuencia, se puede deducir que la tasa de destrucción plaquetaria es proporcional a la cantidad de anticuerpos fijos a su membrana. Los pacientes crónicos, presentan en primera instancia anticuerpos monoespecíficos y a medida que transcurre el tiempo y la enfermedad avanza, pueden desarrollar anticuerpos contra múltiples glicoproteínas plaquetarias, gracias al trabajo de las Células T y B. Pero principalmente la incógnita de todo esto es determinar cómo aparecieron en primera instancia los anticuerpos iniciales, es lo que aún no se ha logrado descifrar. También se observa que el bazo elimina plaquetas en circulación junto a los anticuerpos IgG que están adheridos a la membrana de las plaquetas. En el caso de los embarazos, los anticuerpos pueden atravesar la placenta, cubrir la membrana fetal y aumentar la destrucción plaquetaria del feto. Recientes investigaciones también han demostrado que, junto a estos dos factores, también se encuentran las células T, células citotóxicas reactivas CD8+ y deficiente producción desde la médula ósea. Estas células afectan a los megacariocitos en la médula ósea, afectando la producción de plaquetas. 8 Es decir, que existiría una deficiente generación de plaquetas “Trombocitopenia Immune “EBMT, Erik Aerts (RN) Suiza; Loraine Derbyshire (RN) Reino Unido, Fiona Dooley (RN) Reino Unido, Mary Kelly (RN) Irlanda, Willy Struijk (RN) Los Países Bajos, Louise Taylor (RN) Reino Unido, Catherina Trappmann (RN) Alemania, Hans Wadenvik (MD) Suecia 8 32 desde la médula ósea sumado a los anticuerpos anti-plaquetas, y todo esto da como resultado un deficiente recuento trombocitológico. 33 Además de estos factores descriptos, existen otras varias posibles causas que pueden desencadenar la enfermedad de manera secundaria, es decir, que se encuentra asociada a otra patología presente en el paciente, por lo que, si ésta desaparece o se resuelve, la PTI se remitirá de manera espontánea: 34 - En caso de los niños se han registrado casos aislados, en donde la enfermedad podría haber sido desencadenada por alguna infección viral, como varicela, rubeola, paperas o incluso por vacunaciones. En el caso de neonatos, Trombocitopenia Gestacional. - Por otras enfermedades autoinmunes como LES (lupus eritematoso, sistémico), artritis reumatoide (AR) - Falla medular primaria congénita - Enfermedades que dañan el sistema inmunitario, como el HIV - Luego de quimioterapia, radioterapia - Destrucción mecánica intravascular por CID, HELLP. - Por infecciones virales HIV, HCV mononucleosis infecciosa, Citomegalovirus; Bacterianas: TBC, Brucella, Helicobacter pylori; Hemoparásitos: Malaria - Cáncer de ovario y de pulmón, leucemias, Linfomas. - Uso de drogas (por motivos o no médicos) que favorecen la trombocitopenia: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752005000100015 35 Sin embargo, estos casos se presentan en menor porcentaje, siendo un aproximado del 20% de posibilidad contra un 80% que se manifiesta de manera primaria: https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/EBMT%20Practical%20Guides%20f or%20Nurses_Immune%20Thrombocytopenia_Spanish.pdf Síntomas: Esta enfermedad puede ser principalmente asintomática. Además de un estudio clínico que determine un nivel plaquetario sérico inferior a 150mil / mm3, existen diversos tipos de indicios que pueden presuponerla9: • Marcas en la piel, desde petequias hasta equimosis, hematomas (alta tendencia a presentarlos, hasta por golpes muy leves), normalmente en la parte baja de las piernas. Cuando el tamaño de la petequia es mayor a 3mm, se la denomina “púrpura”. Las petequias no poseen ningun tipo de relieve, no desaparecen a la ´digitopresión’. “Púrpura trombocitopénica idiopática” Mayo Clinic “Trombocitopenia Immune “EBMT, Erik Aerts (RN) Suiza; Loraine Derbyshire (RN) Reino Unido, Fiona Dooley (RN) Reino Unido, Mary Kelly (RN) Irlanda, Willy Struijk (RN) Los Países Bajos, Louise Taylor (RN) Reino Unido, Catherina Trappmann (RN) Alemania, Hans Wadenvik (MD) Suecia 9 36 • Hemorragias en encías o en mucosa • Sangre en la orina o heces • Sangrado persistente en caso de cortes u otras heridas • Sangrados de nariz frecuentes o muy severos • Menorragia en las mujeres y flujo menstrual raramente denso Principalmente los signos más característicos de la PTI son las petequias y equimosis, junto con el sangrado o hemorragia mucocutánea. El sangrado en áreas críticas, como el sistema nervioso central ocurre raras veces, generalmente post trauma, constituyéndose en la causa más común de muerte (de 2 a 4% de casos en gente mayor).10 Pero se debe hacer gran hincapié en que salvo los casos donde ocurren los síntomas arriba descriptos, la enfermedad es mayormente predispuesta a no dar ningun tipo de indicio, ya que esos síntomas se manifiestan cuando los niveles plaquetarios descendieron por debajo de los 50mil/mm3. Diagnóstico: Para el diagnóstico de la PTI no existe un examen especifico o estandarizado. Dado que generalmente se detecta inicialmente por evaluación física o suele detectarse ante un examen de rutina realizado por control general, en donde se observa el recuento diferencial de Trombocitos por debajo de los valores normales. En primera instancia, de sospecharse trombocitopenia, se realiza un análisis clínico sérico completo principalmente; hemograma completo, y se acompaña de estudios complementarios 10 Diagnóstico y tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmunológica - Wilson Ruiz Gil 37 para excluir las causas más comunes u otras enfermedades que hayan desencadenado en consecuencia una PTI secundaria. En una evaluación básica, se realiza una exploración corporal completa en búsqueda de hematomas o petequias, se analiza el historial médico del paciente, un hemograma completo para verificar el recuento plaquetario y examen de frotis sanguíneo, para excluir la pseudotrombocitopenia, que puede presentarse por aglutinación por crio aglutininas que otorga bajos recuentos falsos de plaquetas. Los estudios complementarios serán los análisis de anticuerpos para: ✓ Glicoproteína, ✓ Antifosfolípidos, ✓ Antitiroideos, ✓ Antinucleares; ✓ Chequeo de función tiroidea ✓ Examen de embarazo en mujeres. Antes de diagnosticar con certeza que se trata de una PTI, se debe tener en cuenta que un nivel bajo plaquetario puede estar determinado o generado por otras causas o enfermedades, no necesariamente siempre indican Púrpura, como se detalló anteriormente, puede ser que se haya originado de manera secundaria. Es por ello, que hay que tener en cuenta al momento del diagnóstico, que el paciente no presente ningún tipo de enfermedad autoinmune (como mononucleosis o hepatitis), ninguna patología sistemática de base (por ej. lupus, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o linfoma), descartar que presente HIV, dado que posee un cuadro clínico similar, HCV; cáncer y tratamientos de quimioterapia, por ejemplo. Asi como verificar la ingesta de fármacos y cuáles. 38 Los estudios complementarios que se llevan a cabo para respaldar el diagnóstico de una PTI son: ➢ Básicos: ▪ Recuento de plaquetas (VN 150-450 mil / mm3) ▪ Recuento de reticulocitos (VN entre 25-75 mil / mm3) ▪ Extensión de sangre periférica ▪ Estudios de coagulación: o Tiempo de sangrado (Duke) (VN 3-7 minutos) o Tiempo de coagulación (Lee-White) (VN 5-10 minutos) o Tiempo de protrombina (TP) (VN 10-14 segundos) o RIN (VN 0.8-1.2) o Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) (VN 25-45 segundos) o Tiempo de trombina (VN 9-35 segundos) o Fibrinógeno (VN 200-400mg/dL) o Productos de degradación de fibrina (VN 0-11 (<10 mg/mL)) o Dímero D (VN <500 ng/mL) ▪ Análisis bioquímico sangre y orina ➢ Estudios de Autoinmunidad: ▪ Test de Coombs directo ▪ Anticuerpos antinucleares ➢ Estudios de Microbiología: ▪ HIV ▪ VHC y VHB 39 Tipos: Existen distintos tipos de Púrpura Trombocitopénica y las mismas se clasifican de acuerdo a su manera de manifestarse, la edad y los síntomas. Pero todas ellas tienen el factor común de las petequias en conjunto de la plaquetopenia. Estas son: • Trombótica: descrita por el Dr. Moschowitz para los comienzos del siglo XX, se caracteriza por presentar junto con el bajo recuento plaquetario, anemia hemolítica microangiopática, manifestaciones neurológicas, trastornos renales y fiebre. Varios órganos presentan microtrombos hialinos compuestos fundamentalmente por plaquetas, típico de este trastorno. • Idiopática o inmune: la forma más común de Púrpura Trombocitopénica y se presenta por el sistema autoinmune que produce anticuerpos antiplaquetarios. Aunque en un escaso número de ellos está asociada con situaciones clínicas variables tales como infecciones bacterianas o virales, agentes tóxicos, drogas y trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, tiroiditis y síndrome antifosfolipídico. Asimismo, la Idiopática posee 2 subclasificaciones: - Aguda: es la más común y se expresa más comúnmente en niños de entre 2 a 6 años. Puede manifestarse seguida a una enfermedad viral (ej.: varicela, hepatitis). Inician de forma abrupta y desaparece en aproximadamente 6 meses como mucho, de forma espontánea. - Crónica: Puede ocurrir a cualquier edad y prevalece más frecuentemente en adultos que en niños y más en mujeres que en 40 hombres. Requiere de tratamiento y no presenta recuperación espontánea, como la aguda. • Aislada: en este caso, el paciente presenta médula ósea normal y la enfermedad se manifiesta en ausencia de otras causas de trombocitopenia, como las enfermedades autoinmunes, reacciones adversas a drogas, síndrome antifosfolípido o enfermedades virales. • Gestacional: también es conocida como Trombocitopenia Incidental del Embarazo, es considerada un trastorno benigno que ocurre en el 5 % de todos los embarazos y en el 75 % de las trombocitopenias en el embarazo. El diagnóstico es de exclusión y no cuenta con un examen diagnóstico específico. Se caracteriza por ser moderada, el 90% presenta cifras de entre 90 y 100 mil x mm3 plaquetas. Retorna a la normalidad después del parto. Puede aparecer nuevamente en embarazos posteriores. De etiología desconocida, no se asocia a alteraciones clínicas materno-fetales importantes. Los datos de laboratorio son normales y la médula ósea es normal. No precisa tratamiento • Del recién Nacido: (o TFNA) es la causa más frecuente de trombocitopenia grave en el recién nacido en los casos donde la madre esta aloinmunizada. Es un proceso agudo donde las plaquetas fetales son destruidas durante la gestación por un anticuerpo de tipo IgG de la progenitora. Es considerada un proceso equivalente a la enfermedad hemolítica por incompatibilidad de Rh. También existe otro tipo de Púrpura, que en este caso se relaciona con las erupciones y marcas en la piel (petequias), pero no en el factor trombocitopénico: • Henoch Schölein: sucede cuando se activan los mecanismos de defensa por hipersensibilidad y se lesionan y sangran los vasos sanguíneos por algún agente externo ambiental. Se caracteriza por provocar dolor abdominal y en articulaciones, 41 inflamación intestinal y renal e incluso hemorragia. Se manifiesta principalmente por erupciones violáceas en la parte baja de las piernas y glúteos. Es más frecuente en niños de 2 a 6 años, aunque puede afectarle a cualquiera, y desaparece progresivamente, mayormente, sola.11 Se diferencia de las Púrpuras Trombocitopénica porque justamente no presenta una deficiencia en las plaquetas, pero si puede presentar un nivel bajo plaquetario por la posibilidad de hemorragias. Pero en la púrpura Henoch Schölein es más probable que presente una pancitopenia. Por otro lado, además de las subclasificaciones ya descriptas de la PTI, encontramos que también podemos clasificarla de manera diagnóstica, es decir por criterio de la evaluación clínica: • Reciente: de diagnóstico inmediato y no alcanza una duración superior a los 3 meses. Desaparece de manera espontánea. Generalmente es ocasionada de manera secundaria a otra enfermedad preexistente. • Persistente: como el caso anterior, pero en este escenario la duración abarca hasta los 12 meses y puede darse por resistencia al tratamiento, por abandono temprano del mismo o porque no se alcanza la cura espontánea. • Crónica: cuando los pacientes superan los 12 meses sin ningún tipo de mejoría o estabilidad normal de recuento de plaquetas, se considera que poseerán la enfermedad de por vida. Pueden alcanzar periodos de mejora de algunos años, pero siempre manteniendo un nivel inferior plaquetario al establecido como recuento normal. 11 “Púrpura de Henoch-Schönlein” Mayo Clinic 42 Tratamiento Como se ha detallado anteriormente, no existe un tratamiento específico o estandarizado para la PTI. Existen distintas opciones que se pueden emplear dependiendo el cuadro clínico de cada paciente, es decir, que no es universal. De hecho, estas distintas terapias se basan en opiniones o sugerencias de distintos especialistas y no cuentan con un respaldo científico. Se debe seleccionar el más adecuado tomando en cuenta distintos factores, como la edad, sexo, tolerancia, estilo de vida y respuesta del paciente, todo de la mano de un profesional. El tratamiento se da en pacientes con un recuento menor a 70mil plaquetas por mm3, ya que aquellos con una cifra superior a esto no se encuentran dentro del umbral de riesgo de sangrado. Los diversos tratamientos abarcan:1213 ➢ Tratamientos de primera línea: ▪ Corticoides: es un tratamiento inicial estandarizado. Los corticoides previenen la destrucción plaquetaria. Se comienza con prednisona 0.52mg/kg por día. No es un tratamiento de larga duración, debido a sus efectos secundarios, por lo que no debe de durar más de 4 semanas. Si al cabo de pocos días no se muestra una leve mejoría en el nivel “Trombocitopenia Immune “EBMT, Erik Aerts (RN) Suiza; Loraine Derbyshire (RN) Reino Unido, Fiona Dooley (RN) Reino Unido, Mary Kelly (RN) Irlanda, Willy Struijk (RN) Los Países Bajos, Louise Taylor (RN) Reino Unido, Catherina Trappmann (RN) Alemania, Hans Wadenvik (MD) Suecia 13 “Directrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PTI” Antonio López, Miguel Ángel Sanz Alonso Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe Vicente Vicente García, Catedrático de Hematología. Servicio de Hematología, Meseguer. Murcia 12 43 plaquetario, se debe suspender inmediatamente, pero de manera gradual, nunca de golpe. Se debe controlar a pacientes mayores de 60 años en caso de tratamiento prolongado por la densidad de los huesos, así como por la osteoporosis. También puede administrarse Dexametasona 40mg/día o Metilprednisona 30 mg/kg/día, ambos de corta duración de administración. En todos los casos se debe de tener en cuenta que la administración de dichas drogas puede mejorar la condición del paciente y aumentar su nivel de plaquetas, pero puede que no. Asi como que puede presentar varios efectos secundarios como diabetes, osteoporosis, cambios de humor, trastornos del sueño, aumento de peso, entre otros. Y se estima que la estabilidad que pueden aportar al paciente varía de entre 2 a 10 años. ▪ Inmunoglobulinas: se utilizan para inhibir al sistema inmunológico principalmente y son recomendadas cuando la respuesta al corticoides es nula, aunque también pueden estar indicadas como terapia conjunta de los corticoides en caso de requerir un aumento urgente de plaquetas. Como contraindicación principal es que éstas son recogidas de suero humano, por lo que existe la posibilidad de infecciones. Existen 2 tipos: Inmunoglobulina Intravenosa (IVIg), recomendada para pacientes de alto riesgo de hemorragia o prequirúrgicos dado que presenta una respuesta rápida y efímera, pero suele durar de 2 a 4 semanas generalmente. Sus efectos secundarios van desde unos muy leves como dolores de cabeza hasta algunos muy pasajeros, pero algo más fuertes como taquicardia, nausea, diarrea, fiebre, neutropenia, etc. 44 El otro tipo de es la Inmunoglobulina anti-D intravenosa (IV anti-D lg) es muy similar a la anterior, aunque su efecto puede durar un poco más y sus efectos secundarios si bien son poco comunes, suelen ser más serios como trombosis o insuficiencia renal, aunque el 50% de los casos siempre presenta una anemia leve. Incluso se han conocido casos aislados de hemolisis masiva y muerte por su administración, por lo que en Europa está contraindicada. ➢ Tratamientos secundarios: ▪ Inmunosupresores: para pacientes se estado muy severo se utilizan algunos fármacos como inhibidores de enfermedades autoinmunes como azatioprina, ciclosporina A y micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida. Su respuesta es más lenta y con menor porcentaje de respuesta positiva y duradera a través del tiempo, por lo que deben estar en constante monitoreo y observación del paciente por los posibles efectos tóxicos que estos fármacos acarrean, como mal funcionamiento del hígado, insuficiencia renal, supresión de la medula ósea, cáncer de vejiga, leucemia, esterilidad, etc. Uno mayormente utilizado actualmente es el Rituximab es una droga que actúa como anticuerpo monoclonal, pero aún no está establecido como medicación para PTI, solo se está utilizando en terapias alternativas ya que se desconoce sus efectos secundarios a largo plazo, así como incluso la dosis recomendada. ▪ Esplenectomía: se trata de la extirpación del bazo. Se recomienda para aquellos casos de hemorragias severas e intolerancia o resistencia a los corticoides. Tiene un alto porcentaje de respuesta duradera, aunque han 45 existido muchos casos de desenlace negativo al cabo de pocas semanas. Como contraindicación principal se trata de que los pacientes se encuentran más expuestos a infecciones, deben recibir continuamente vacunas, antibióticos profilácticos. Además de otros efectos secundarios como hemorragias, trombosis, shock séptico, hipertensión pulmonar, muerte, etc. 14 ▪ Agonistas del receptor de la trombopoyetina: estos fármacos, por el contrario de los inhibidores, se tratan de favorecedores de producción de plaquetas sin modificar el sistema inmune, es decir, que actúan como la trombopoyetina. Se trata de las drogas romiplostim y eltrombopag y están indicadas para aquellos pacientes contraindicados para realizarse una esplenectomía o que lo están, pero no tienen tolerancia a los corticoides. Son aquellos pacientes que tienen que estar continuamente medicados para mantener su nivel plaquetario por encima de los 50mil por mm3. Presentan una respuesta rápida y duradera. Se debe controlar en las primeras semanas una respuesta favorable al tratamiento, en caso contrario pasar a la otra droga, y si ésta tampoco aumenta las plaquetas, suspender el tratamiento. Los pacientes tratados con estos fármacos deben cuidar su dieta y evitar la ingesta de productos lácteos, antiácidos y suplementos vitamínicos, así como estar en constante monitoreo para evitar también una sobreproducción de plaquetas, dado que esto puede traer como consecuencia un trombo, por ejemplo. “PTI. “Según pasan los años”” Hc. Donato -HEMATOLOGÍA, Volumen 21 Nº Extraordinario: 137151XXIII Congreso Argentino de Hematología Noviembre 2017 14 46 Esta terapia se encuentra aún bajo muchas comprobaciones e investigaciones. ▪ Alcaloides de la vinca: estos alcaloides son empleados son empleados para inhibir la maduración de células cancerígenas. Para el caso de la PTI, se utilizan para actuar sobre las células fagocitarias. Esta terapia no es de efecto duradero y no debe utilizarse a largo plazo por su posibilidad de toxicidad neurológica. ▪ Transfusión de plaquetas: se pueden realizar transfusiones en casos de emergencia u hospitalización, pacientes con hemorragias severas o riesgo alto. Puede ser con o sin Inmunoglobulina IVIg. Al no tratarse de un tratamiento de largo plazo, su efecto es de muy corta duración. Existe un aproximado de un 20% de pacientes que no tienen ningún tipo de respuestas favorables a ninguna de las terapias descriptas, por lo que dichas personas deben adecuarse a su nivel de plaquetas y tomar los recaudos necesarios para sobrellevar su situación.15 Generalmente, se los mantienen estables con agonistas del receptor de la trombopoyetina, aunque se han probado algunas otras opciones como quimioterapia o trasplante de células madre, aunque no se han obtenido un gran porcentaje de respuesta favorable y estable. Los controles posteriores al inicio o continuación de un tratamiento son:1617 ➢ De diagnóstico: - Hemograma completo con morfología y recuento reticulocitario 15 Diagnóstico y tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmunológica - Ruiz Gil W “Hematología práctica: interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación” Jorge Huerta Aragonés y Elena Cela de Julián 16 “Interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación” Montserrat Torrent Español, Isabel Badell Serra 17 47 - Estudio de hemostasia: TP, TTPA, TT, fibrinógeno, Ac. antifosfolipídicos - Grupo, Rh y Coombs directo - Inmunoglobulinas - Anticuerpos antinucleares - Inmunocomplejos circulantes - Poblaciones linfocitarias: CD3, CD4, CD8 y NK ➢ Serología infecciosa: - Toxoplasma - CMV - Rubeola - Parvovirus Bl9 - Herpes simple - Varicela zoster - VIH - Hepatitis B y C ➢ Bioquímica hemática: - GOT - GPT - LDH - Fosfatasa alcalina 48 - Glucosa - Urea - Creatinina - Iones ➢ Estudio morfológico de médula ósea por punción aspirativa (Necesario en todos los niños a los que se vaya a iniciar tratamiento con corticoides) ➢ Ac antiplaquetarios: test directo e indirecto, IgM e IgG ➢ Tiempo de Ivy (Cuando haya discrepancia entre la clínica y el número de plaquetas en pacientes con más de tres meses de evolución) ➢ Sedimento y control de hematuria microscópica. Además de los tratamientos y controles detallados, los pacientes con PTI deben: ✓ Evitar actividades de alto riesgo u alto impacto para evitar cualquier tipo de traumatismo ✓ No ingerir aspirinas ni antiinflamatorios o cualquier tipo de fármaco que puede afectar la producción de plaquetas ✓ No recibir analgésicos intramusculares para evitar hematomas ✓ Evitar productos con quininas, reductores de nivel plaquetario. 49 Aspectos Epidemiológicos La Púrpura Trombocitopénica Idiopática es una afección hematológica infrecuente dado que presenta una incidencia de 3,2 casos en 1.000.000 y de ellos entre 1,9 a 6.4 cada 100,000 niños por año18, teniendo en cuenta que se categoriza a una enfermedad como poco frecuente cuando afecta a 1 persona de cada 2 mil por lo menos. Si bien puede afectar a pacientes de cualquier edad y sexo en general, ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, con una ratio mujer/hombre de 1,3:1. Pero con respecto a la edad en que puede presentarse, se pueden observar picos de incidencia preferentemente en menores de 18, donde se presentan más casos masculinos, y en mayores de 60 años, donde prevalecen los casos femeninos. https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/EBMT%20Practical%20Guides%20for%20Nurses_Immune%20 Thrombocytopenia_Spanish.pdf “Embarazo y PTI” Profesor Bertrand Godeau- Centro de referencia para las citopenias autoinmunes en adultos 18 50 https://www.slideshare.net/richardfernandoi/purpura-trombocitopnica-inmune-mia Es decir, que, de presentarse una PTI en menores de 10-15 años, es más probable que ocurra más en varones que en mujeres y si se manifiesta pasados los 20 años, es más frecuente en mujeres que en hombres, con mayor tendencia a presentarse en gerontes. Por otro lado, en el caso de los menores de edad, un alto porcentaje entre 60-80% presenta una remisión total espontánea dado que la enfermedad se presenta mayormente de manera secundaria, siendo un 20% aproximadamente que contrae la enfermedad de forma crónica. Por el contrario, en el caso de los adultos la enfermedad se establece como crónica en la mayoría de los casos y es un porcentaje muy bajo el que presenta remisión, se de en la mayoría de los casos donde la enfermedad se manifestó de manera espontánea. La tasa de mortalidad es muy baja, pero se da en un 3 % de pacientes y se relacionan con infecciones o hemorragias intracraneales en PTIs secundarias, las que se presentan por causa de otras enfermedades como hepatitis, lupus, HIV, por ejemplo. Dichos escenarios se dan mayoritariamente en niños que en adultos. 51 Se ha incrementado el número de casos registrados o descubiertos debido a que en los estudios de rutina actuales se incluye el recuento de plaquetas, práctica que antes no se realizaba con frecuencia, de hecho, muchas mujeres se enteraban de su condición en los análisis de rutina de embarazo. Más del 20% de los pacientes con PTI tienen otros trastornos inmunológicos, como por ejemplo lupus eritematoso sistémico, enfermedad tiroidea inmune o infecciones crónicas19 Para corroborar estos datos y debido a que en las investigaciones que se llevan a cabo en cada país las cifras que se obtienen suelen variar o presentar notables diferencias debido a la diferencia de culturas, diferentes religiones, acceso al sistema de salud y comportamientos de la población, se han detectado en distintos estudios grandes variaciones que dificultan proveer cifras mundiales ante ciertas enfermedades. Es por ello que las comparaciones entre resultados obtenidos en distintos países ayudan a promediar resultados y arrojar cifras mundiales estimadas para registros de datos epidemiológicos. En el caso de la PTI, según un estudio que se llevó a cabo en dos países bien diferenciados, Argentina y Japón, el cuál fue comparado con los datos del Registry I del ICIS en el 200920, los resultados detallaron que la máxima incidencia de PTI se da en los primeros dos años de vida y, de este grupo, mayormente en varones que en mujeres: “Trombocitopenia Immune “EBMT, Erik Aerts (RN) Suiza; Loraine Derbyshire (RN) Reino Unido, Fiona Dooley (RN) Reino Unido, Mary Kelly (RN) Irlanda, Willy Struijk (RN) Los Países Bajos, Louise Taylor (RN) Reino Unido, Catherina Trappmann (RN) Alemania, Hans Wadenvik (MD) Suecia 20 “PTI. “Según pasan los años”” Hc. Donato -HEMATOLOGÍA, Volumen 21 Nº Extraordinario: 137151XXIII Congreso Argentino de Hematología Noviembre 2017 19 52 http://www.sah.org.ar/revista/numeros/vol21/extra3/21-vol21-extra_noviembre.pdf También se ha determinado que un 70% de los pacientes pediátricos, alcanzó la remisión total de la enfermedad en un plazo inferior a los 12 meses. Éste fue el único factor clínico predictivo descubierto al día de hoy: a menor edad mayor probabilidad de recuperación espontanea de la enfermedad. Esto quedó también confirmado a través de otro estudio realizado por Registry I del ICIS donde se demostró que los pacientes menores a un año se recuperaban más velozmente que los mayores de 9 años: Registry I del ICIS - http://www.sah.org.ar/revista/numeros/vol21/extra3/21-vol21-extra_noviembre.pdf 53 Complicaciones Generales La principal complicación de esta enfermedad va desde inicialmente el diagnóstico, ya que como se mencionó con anterioridad, no existe un parámetro clínico ni analítico que identifique a una persona como portadora de la enfermedad, ya que en la mayoría de los casos es asintomática. Generalmente se logra identificar con mayor precisión a aquellas personas que se manifiestan físicamente con petequias, equimosis o mucosangrados, o a las embarazadas que en los análisis de rutina se observa la plaquetopenia. Es por ello, que, para aquellos pacientes enfermos no diagnosticados y que transitan la enfermedad en la ignorancia, se los podría considerar en un riesgo diario al no estar informados de las medidas cautelares que deben adoptar, así como si requieren de un tratamiento de control. Pero, a su vez, también el estar o no bajo tratamiento es algo controversial, ya que, al no haber un tratamiento o procedimiento estandarizado, se depende del punto subjetivo del especialista que trate al paciente quien será quién decida si se debe tratar o no y con qué. Existen médicos que prefieren no tratar a aquellos pacientes que no presenten sangrados, más allá del recuento plaquetario o si por lo menos el recuento es superior a los 100 mil x mm3, como también existen los que ya lo realizan o incluso consideran que es favorable practicarse la esplenectomía, siendo una cirugía que no ha demostrado un mayor porcentaje al 40% de efectividad de mejoría en los pacientes, aunque su recuento sea un poco por debajo de 100mil / mm3 cuando está demostrado que el riesgo grave de sangrado recién comienza aproximadamente por debajo 50 mil / mm3 o mortal cuando es inferior a los 30mil x mm3. También debemos considerar que otra complicación es el mismo tratamiento selecto en sí: se han visto casos donde el realizar una esplenectomía o el uso de inmunosupresores, han empeorado la salud del paciente o lo han conducido a un camino de necesidad de depender de 54 otros fármacos para poder mantenerse estable, por ejemplo; así como el uso de corticoides y sus efectos secundarios no permiten que el paciente lleve una vida saludable de necesitar altas dosis; hasta las inmunoglobulinas han demostrado ocasionar severas jaquecas, mareos y vómitos luego de ser administradas, siendo mayormente desalentador porque éstas son de muy corto efecto, pueden llegar a mantener una estabilidad plaquetaria o elevación del recuento por pocas meses incluso pocas semanas. En adición a lo detallado, se debe considerar que las personas con PTI presentan un alto riesgo de posibilidad de hematomas, hemorragias espontáneas internas o mucocutáneas de aparición súbita constantemente dependiendo el nivel plaquetario que posean en ausencia de cualquier otro factor que pueda producir la trombocitopenia y con megalocitos normales. Los casos más graves son aquellos en que el recuento plaquetario es inferior a 30mil / mm3 donde las hemorragias pueden ser muy serias o hasta mortales, por sangrados en la mucosa, gastrointestinales, hemorragias intracraneales, por ejemplo. Este tipo de escenarios, sin embargo, son muy raros y se dan en escasos casos de pacientes con un número superior a 10mil / mm3, por lo que los que presenten un recuento inferior a esto, deben tomar extremas precauciones y ser hospitalizados de urgencia para elevar el recuento. Otro factor importante que se ha encontrado ante el riesgo de una hemorragia interna severa es la edad. A mayor edad aparentemente es mayor la posibilidad de presentar un sangrado severo o incluso mortal: 55 https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/EBMT%20Practical%20Guides%20for%20Nurses_Immune%20 Thrombocytopenia_Spanish.pdf Otra complicación muy importante es la falta de seguimiento ante una mejoría momentánea. Esto ocurre cuando el paciente es tratado y la opción elegida le otorga una mejoría temporal, por lo que decide abandonar los chequeos para certificar que el tratamiento aún es efectivo. El exceso de confianza y la falta de seguimiento posterior pueden empeorar el escenario, ante no realizar los chequeos pertinentes y descender abruptamente su recuento y llegar a un nivel grave y de riesgo hemorrágico. Los tratamientos pueden ofrecer mejorías leves o de corta duración, pero si no son controladas en los tiempos y formas que indique el hematólogo, las recaídas pueden ser aún peores y existir el riesgo de vida. Es fundamental que los pacientes sigan una rutina de chequeos y monitoreo, considerando que el análisis de sangre para el control plaquetario puede no demorar más de 24hs y requiere de muy poca preparación previa. Debemos además tener en cuenta el factor emocional que esta enfermedad puede acarrear, ya que se ha demostrado en muchísimos casos que el “factor stress” puede jugar un papel muy 56 importante y afectar el nivel trombocítico. Considerando que no existe inicialmente una cura; no se diagnostica o detecta con facilidad dado que puede ser mayormente asintomática y sólo detectable cuando ya esta bastante avanzada o afectado el nivel en gran medida; que los tratamientos pueden o no funcionar a corto o largo plazo y que sus efectos secundarios pueden ser graves o desmotivantes, como el subir de peso, las jaquecas, irritabilidad, etc; y que además sus actividades están restringidas para evitar cualquier tipo de incidente desencadenante de una hemorragia, como puede ser para los niños con los juegos al aire libre o de competencia o de alto impacto, o incluso laboralmente para un adulto; todo esto puede derivar a una fuerte depresión, ansiedad y miedos aumentando el nivel de stress de la persona y en consecuencia descendiendo y afectando la plaquetopenia. Finalmente, otra complicación puede darse en el caso de que la PTI se esté manifestando de manera secundaria y el tratamiento de la enfermedad o complicación que sea protagonista pueda empeorar el cuadro plaquetario. En ese caso, se deberán administrar el tratamiento más adecuado para contrarrestar este nivel bajo y controlar que no descienda por debajo de los 30 mil x mm3, para no pasar el límite del posible riesgo de hemorragias severas internas. 57 Embarazo en mujeres con PTI, tratamientos y sus complicaciones Existen distintas fuentes y recomendaciones que, en cuanto al embarazo se refiere, van desde difundir que el embarazo no debería presentar ningún tipo de complicación, hasta los casos donde corren riesgo la vida de ambos. Se debe considerar que los embarazos en general si bien presentan muchas similitudes entre todas las mujeres normalmente, de por sí cada uno es único y hay mujeres que experimentan síntomas diferentes, así como lo transitan de forma distinta a otras. En el caso de una paciente con PTI es exactamente el mismo escenario, pero con un agregado importantísimo: la enfermedad. El riesgo más elevado y principal se encuentra en la constante posibilidad de una hemorragia interna. Si bien la trombocitopenia afecta un 10% de todos los embarazos en general y es un diagnóstico muy común, puede presentarse por una condición preexistente de la madre, por ejemplo, puede ser congénita, gestacional o por trastornos intrínsecos del embarazo. 21 Es decir que una madre gestante puede padecer trombocitopenia aún sin presentar la enfermedad dado que el recuento de sus trombocitos desciende entre un 10 y un 20% de su generalidad, “Trombocitopenia Immune “EBMT, Erik Aerts (RN) Suiza; Loraine Derbyshire (RN) Reino Unido, Fiona Dooley (RN) Reino Unido, Mary Kelly (RN) Irlanda, Willy Struijk (RN) Los Países Bajos, Louise Taylor (RN) Reino Unido, Catherina Trappmann (RN) Alemania, Hans Wadenvik (MD) Suecia 21 58 pero esto suele ocurrir en el 3er trimestre, cercana al parto o luego del parto y no suele ser inferior a 100mil x mm3 su recuento plaquetario. Por otro lado, se encuentran las pacientes con la enfermedad preexistente o que se desarrolla en consecuencia por la gestación o por otro factor intrínseco, la tasa de incidencia de PTI en el embarazo es aproximadamente de 1 en 1000-10000 embarazos y su recuento es inferior a los 100mil/mm3.22 Se detecta principalmente cuando el recuento está muy por debajo de los 50 mil x mm3 dentro de los primeros meses de embarazo o hasta el 2do trimestre. Por eso sería ideal contar con un recuento plaquetario previo al embarazo para poder realizar las comparativas y descartar que solo sea Trombocitopenia gestacional y no PTI. De hecho, la trombocitopenia gestacional representa la segunda causa de alteraciones hematológicas en el embarazo, siendo el primer puesto ocupado por la Anemia. Durante el mismo, el recuento plaquetario disminuye notoriamente en aproximadamente un 10% durante el primer trimestre. Esta consecuencia inicial no es tan importante o significativa para aquellas pacientes con un recuento normal de plaquetas entre 70 y 100-120 mil / mm3, pero si lo es para aquellas que estén por debajo de 50mil / mm3 ya que puede desencadenar hemorragias y riesgo de vida materno-fetal. La diferencia fundamental entre la TG y la PTI es que generalmente la Gestacional se resuelve pasados 2 meses del parto y de hecho es más común que se manifieste en el tercer trimestre, pero en el caso de las preexistentes, el embarazo la empeora y se transita por todo el embarazo. 23 (si se desconocía que era preexistente) Existen diversas causas por las cuales pueden presentarse la Trombocitopenia Gestacional (TG): “Trombocitopenia Inmune” Dr. Fondevila, Carlos; Dra. Goette, Nora; Dra. Lavergne, Marta; Dra. Marta, Rosana; Dra. Martínez, Mónica; Dr. Raillon, Miguel; Dr. Riveros, Dardo 23 “Trombocitopenia en el embarazo: gestacional, inmune y congénita” Dra. Yusselys Cabrera Payne, Dra. Dunia Castillo González. - Instituto de Hematología e Inmunología. La Habana, Cuba. 22 59 ✓ Trastornos hipertensivos (incluye preeclampsia/eclampsia) ✓ Síndrome HELLP. ✓ Hígado graso agudo del embarazo ✓ Coagulación intravascular diseminada ✓ Síndrome hemolítico urémico Espurios. ✓ Síndrome antifosfolipídico. ✓ Enfermedad medular. ✓ Infección viral: citomegalovirus (CMV), virus de Epstein Barr (EBV), virus de hepatitis C (VHC), (HCV) virus de inmunodeficiencia humana (VIH) HIV y virus de hepatitis B (VHB). Tanto para los casos de TG y de PTI, se deben de tomar las mismas consideraciones en cuanto a tratamiento y cuidados gestacionales: En ambos casos se debe controlar que el recuento plaquetario se mantenga estable, aunque para la TG generalmente lo hace entre 50 y 70 mil / mm3, mientras que en la PTI el número puede ser mucho más inferior. Lo importante es considerar que durante el primer y segundo trimestre el recuento debe mantenerse por encima de 20mil / mm3 y entrando el último trimestre no debe descender de los 50mil /mm3. Para ello, las embarazadas deberán contar con monitoreos mensuales en un comienzo para luego realizarlo quincenal o hasta semanalmente. El tratamiento de por sí es complejo debido a la posibilidad de una gran diferencia plaquetaria entre madre y feto, la posibilidad de no presentar mejorías estables y dependerá de cada caso, aunque generalmente en primer medida se trata de evitar cualquier tipo de medicación y considerarlo un embarazo de riesgo, para que la embarazada tome extremos recaudos y cuidados. Aunque si el nivel plaquetario no es controlable y de riesgo constante, se administran generalmente corticoides prednisonas en una dosis muy baja, dado que está demostrado que no afectan en gran medida al feto o casi nada. Aunque existen varios 60 especialistas que lo desaconsejan dado que aumentan la posibilidad de la hipertensión y aparición de diabetes gestacional. Por lo que también está recomendada la administración de Inmunoglobulinas IVIg, dado que está demostrado que aportan una gran ayuda a incrementar el nivel plaquetario de manera rápida sobretodo para el momento del parto. En últimas instancias se ha recurrido a la transfusión de plaquetas, pero esto ofrece también una solución temporal y no es estable. A pesar de considerar que estos tratamientos no aparejan complicaciones en el feto, los niños pueden nacer con un nivel bajo o desarrollar trombocitopenia, que generalmente se cura espontáneamente, pero también existe el riesgo de hemorragia intracraneal debido que los anticuerpos antiplaquetarios pueden atravesar la placenta y alcanzar el feto. En un aproximado de 5 a 10% se han registrado casos de bebes contrayendo una trombocitopenia severa con riesgo de hemorragia intracraneal. Lo ideal sería también realizar un control plaquetario sobre el feto mediante una cordocentesis para también evaluarlo, generalmente se espera que su recuento sea superior a 50mil / mm3 para considerar que el parto es seguro o podría no presentar riesgo de hemorragia, pero generalmente se elige la cesárea como opción más fiable, aunque si el nivel plaquetario es inferior a 50mil / mm3 hasta la anestesia esta contraindicada. Los fármacos y medicamentos completamente contraindicados son los inmunosupresores, agonistas de los receptores de la trombopoyetina y alcaloides de la vinca, por sus demostrados efectos secundarios perjudiciales, como por ejemplo mal formación fetal. Lamentablemente al tratarse de una enfermedad con tratamientos aún experimentales y no asegurados, no se puede caer en una sola alternativa o terapia especifica. Por lo que más allá de que los niveles hematológicos se encuentren estables, se debe estar bajo monitoreo constante y cuidados exhaustivos. En muchos casos, los especialistas tratantes han optado por 61 indicaciones extremas como reposo absoluto durante el último trimestre. También es fundamental controlar a la mujer postparto que, debido al mismo, corre un riesgo muy alto de una caída abrupta y significativa de sus plaquetas, poniendo en alto riesgo de hemorragia interna a la paciente. Su mayor complicación viene de la mano del riesgo y la inestabilidad durante todo el embarazo a nivel gastrointestinal, renal, intestinal, intracraneal, en el parto e incluso postparto por la posibilidad de hemorragias severas, así como para el feto. Al no existir certezas, es muy difícil no evitar la incertidumbre. Por otra parte, se deben considerar las complicaciones que pueden producirse en consecuencias sobre el feto o neonato: con la posibilidad de que las IgG atraviesen la placenta y ataquen las plaquetas del bebe, no existe la certeza de que el mismo durante el embarazo no pueda estar en riesgo de una posible hemorragia interna. Pero se debe entender muy bien que el nivel plaquetario de la madre NO es el mismo que el del feto y la única forma de controlarlo es a través de una cordocentesis, pero se realizará siempre y cuando exista sospecha de trombocitopenia grave en el feto que deba ser tratada24. Para realizarla se tomarán en cuenta datos importantes como si se trata del segundo embarazo siendo que el primero no presentó dificultades ni TP neonatal y ecografías que no muestren hematomas ni hemorragias. La trombocitopenia neonatal es la causa más frecuente de trombocitopenia grave en el recién nacido. Esto ocurre y se han dado varios casos de aborto espontáneo o parto prematuro. De hecho, luego del nacimiento, se debe realizar el control plaquetario imperativamente para chequear su nivel y prevenir la posibilidad de un sangrado intracraneal. En un aproximado de 8 al 11% embarazos de madres con PTI, se han detectado “Recuento plaquetario fetal mediante cordocentesis en embarazadas con púrpura trombocitopénico autoinmune. “Espinoza R, Rioseco A, Gormaz G, Poblete JA, Tsunekawa H, Navarrete C, Oyarzún. Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología, 1995 24 62 trombocitopenias moderadas en neonatos, siendo el pico más bajo entre el 3er y 5to día. Dentro de ese porcentaje, el 25% ha desarrollado luego una TP grave con un recuento inferior a 50mil x mm3. Las hemorragias registradas son de leves a moderadas y las mayores o severas son fundamentalmente intracraneanas, pero constituyen menos del 3 al 1% de los casos. 25 Dentro de ese 1% de bebes con dicho episodio, existe un 20% que presentan consecuencias graves como secuelas neurológicas irreversibles y un 10% de posibilidad de muerte. El riesgo de hemorragia disminuye pasadas las 2 o 3 semanas de vida, pero la trombocitopenia puede persistir de 4 a 6 meses por lo menos, alcanzando un máximo de 80% de posibilidades de remisión antes del año. A los neonatos no se les aplica ningun tipo de tratamiento salvo que su recuento plaquetario sea inferior a 50 mil x mm3, justamente porque suele tener una remisión pronta. Pero deben ser extremadamente monitoreados al nacer y en un 80% permanecen los primeros días en Neonatología si nacieron con trombocitopenia, si al transcurrir el 5to día el nivel sigue bajando, se procederán con los tratamientos pertinentes para estabilizarlo. Pero como se detalló, esto ocurre en menos del 10% de los casos dado que no suele desarrollarse como crónica en menores. Finalmente, en lo que respecta al parto, se toman ciertas medidas en cuanto a los procedimientos a realizar, pero se debe tener en cuenta que aún así no están estandarizados, sino que se siguen ciertas condiciones que han resultado mayormente favorables para las pacientes: • Si el recuento es superior a 75 mil x mm3 se puede aplicar epidural y anestesia sin expectativas de complicaciones futuras. A su vez, se favorece para realizar un parto natural/vaginal. (Sin embargo, existen especialistas que consideran “Trombocitopenia Inmune” Dr. Fondevila, Carlos; Dra. Goette, Nora; Dra. Lavergne, Marta; Dra. Marta, Rosana; Dra. Martínez, Mónica; Dr. Raillon, Miguel; Dr. Riveros, Dardo 25 63 que el parto natural se debería llevar a cabo siempre y cuando supere los 100 mil x mm3) • Recuentos entre 75 mil y 50 mil x mm3, será evaluado por el Obstetra en conjunto con el Hematólogo, por las posibilidades de hemorragia posible de aplicarse anestésicos y las posibilidades de evaluar un parto por cesárea. Pero es factible el parto natural. • Recuentos inferiores a 50 mil x mm3 son aconsejados mayoritariamente a ser llevados a cabo por una cesárea, dado que presentan mejores herramientas para controlar hematomas, sangrado o complicaciones fetales. • Recuentos inferiores a 20 mil x mm3, primero se tomarán todas las medidas necesarias para elevar el recuento plaquetario lo más posible (inmunoglobulinas y transfusión y como última medida corticoides) Si embargo, al día de hoy no se ha concluido fervientemente que el parto natural sea más riesgoso que la cesárea, o que un método es más seguro que el otro, solo son opiniones de especialistas o consideraciones particulares y subjetivas de los especialistas. Por lo que debe prevalecer que se tome la decisión de la vía a elegir según las condiciones obstétricas. Investigación Se llevó a cabo en primera instancia una recolección de datos desde distintos foros online de distintas páginas, tanto maternos como de personas en general, para evaluar los distintos aspectos de la enfermedad y los casos de gestaciones y sus desenlaces. Se centró mayor atención en detección, recuperación y tratamientos para los casos generales, y en 64 planificaciones, desarrollo y complicaciones durante y post parto de los casos de embarazadas. Luego, se analizaron los resultados obtenidos y se compararon con la información suministrada de la enfermedad, obteniendo muchas similitudes con la información provista sobre la enfermedad y los casos particulares del tema embarazo. Finalmente, en el siguiente apartado se proceden a realizar los análisis estadísticos y comparaciones para homologar la investigación realizada, y obtener una conclusión. Aquí los resultados recolectados: - En los foros generales, las personas compartían sus experiencias sufridas desde que se les detectó la PTI, en qué momento de su vida les fue diagnosticada, tratamientos experimentados y los actuales, aquellos que les dieron resultado e incluso se informan casos donde nada les funciona; casos de cronicidad y aquellos de cura espontánea. DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD A temprana edad 39 En adultez 63 102 DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD A temprana edad 38% En adultez 62% 65 DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Curados de forma espontánea (1) Curados con Esplenectomía Esplenectomía sin cura posterior Pacientes crónicos (2) 14 6 17 65 102 (1) De los 14, 11 fueron menores de edad (78,57 %) y 3 mayores (21.43 %) (2) De los 65, 59 fueron mayores de edad (90.77 %) y 6 menores (9,23 %) DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Curados de forma espontánea (1), 14, 14% Pacientes crónicos, 65, 64% Curados con Esplenectomía, 6, 6% Esplenectomía sin cura posterior, 17, 16% 66 TRATAMIENTO ACTUAL Con inmunoglobulinas Con Corticoides Inmunosupresores Sin ningun tratamiento actual (3) Ningun tratamiento funciona 9 20 4 31 38 102 (3) De los 31, 14 son por haber presentado cura espontánea TRATAMIENTO ACTUAL Ningun tratamiento funciona 38 Sin ningun tratamiento actual 31 Inmunosupresores 4 Con Corticoides 20 Con inmunoglobulinas 9 0 10 20 30 40 ** ”Sin ningún tratamiento actual”, contempla los 14 casos de cura espontánea. Por lo que serían 17 casos que no están bajo tratamiento aún siendo portadores de la enfermedad y con un recuento inferior a 150mil x mm3 De acuerdo a los datos recolectados, podemos notar que concuerda con los estudios realizados al día de hoy y la bibliografía de que la enfermedad se manifiesta mayormente en adultos, sin descartar que existen casos que se manifiestan a corta edad, pero pocos casos fueron al nacer. (recordando la diferencia de la PTI con la Trombocitopenia neonatal, que no está siendo considerada en este estudio). Algunos hasta manifestaron que la enfermedad se les desencadenó en consecuencia de otra (generalmente una viral), por lo que, fue por un 67 corto lapso que la sufrieron y en todos esos casos, un 70% aprox recurrió a corticoides y un 30% a inmunoglobulinas, con resultados favorables. Por otra parte, se centró la recolección de datos en el desarrollo de la enfermedad para evaluar los distintos escenarios que presenta la enfermedad una vez diagnosticada. Dentro de ellos se encontraron casos donde se utilizó la esplenectomía, otros donde se desarrolló de manera crónica y otros que tuvieron una mejora “instantánea” o espontánea, que es una manera de referirse a los casos que modificaron algunos aspectos de su vida habitual y recuperaron un recuento plaquetario dentro del rango normal, sin volver a recaer. No se obtuvo mucha información de estos últimos y se sospecha, de acuerdo a la información que se tiene sobre este tipos de remisiones que es muy probable que la PTI se le haya presentado de manera secundaria y quizás fue mal identificada como primaria. Por otro lado, coincidieron los datos en los que no es muy aconsejable practicar la extirpación del bazo, dado que de 102 personas 22 la practicaron y solo 6 lograron curarse definitivamente, es decir solo el 27% de ellos. Es decir que, si bien fue un valor bajo la cantidad de casos de cura espontánea, por ejemplo, que alcanzó el 14%, superaron incluso a los de la intervención quirúrgica, que solo hubo un 6%. Por lo que, esta recolección de datos estaría a favor de la no realización de esplenectomías para curar la PTI. Finalmente, en lo que refiere a los tratamientos actuales, todos los pacientes manifestaron el malestar general de no poseer ni una cura ni un tratamiento adecuado, estable y acertado para su caso. Incluso la incomodidad de tener que estar “probando” distintas alternativas y que nada les pueda otorgar una garantía. Un mayor grupo, aproximado de 37%, detalló que nada les funcionaba o que iniciaban con un tratamiento, el cuerpo se acostumbraba y requerían de mayores dosis o directamente dejaba de hacerles efecto completamente con el correr del tiempo, por lo que actualmente se encontraban con niveles muy bajos de plaquetas y en estado peligroso, completamente resignados y librados al azar. Asi como otro gran grupo, 68 30% del muestreo, manifestó que directamente no estaban bajo tratamiento, ya que 14 casos fueron de cura espontánea y los otros presentan un nivel plaquetario que se mantenía por encima de 70 -100 mil/ mm3, lo cual se considera estable y llevable para algunos especialistas y solo deben cuidarse en casos de hemorragias o mucosangrados. Existían muchos casos sin tratamiento bajo elección propia porque, lo único que parecía hacerles algo de efecto eran los corticoides, pero los efectos secundarios eran de tal gravedad que se sentían peor (cansados, irritables, de mal humor, depresivos, subían de peso, etc) Lo único que hacían es cuidarse diariamente, llevar una vida sana y evitar por sobretodo el stress y actividades de alto riesgo o impacto. Dentro del grupo de las personas con tratamiento actualmente, siendo 33 personas, un 60% estaba utilizando corticoides y manifestaban haber probado inmunoglobulinas, pero si bien su nivel subía rápidamente, al poco tiempo volvía a descender. Un grupo muy pequeño actualmente se mantiene estable con dichas inmunoglobulinas, aproximadamente el 27% sin funcionarles el uso de corticoides. Y solo 4 casos (12%) detallaron estar probando inmunosupresores y que actualmente les estaba dando resultado, pero no hacía mucho tiempo que estaban bajo ese tratamiento. Es decir, que, analizando todos estos datos, se verifica y certifica que no hay tratamiento específico ni garantizado q funcione efectivamente, que en cada persona varía muchísimo el efecto que le produce y que hay muchísimos casos de no poder ni siquiera tratarse con algo que los ayude a mejorar su nivel plaquetario. - En los foros maternos, se centró la investigación principalmente en diferenciar los embarazos planificados de los que no; aquellos con tratamiento actual y qué tipo, y finalmente los casos de embarazos llevados a término y los abortos espontáneos, 69 incluso se recolectó información sobre los neonatos. (Esta recolección de datos se hizo en base de aquellas mujeres ya portadoras de la enfermedad, y no que se les fue detectada durante el embarazo): - EMBARAZO PLANIFICADO SI NO 28 62 90 EMBARAZO PLANIFICADO SI 31% NO 69% SI NO 70 TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Sin tratamiento 5 Con Corticoides 30 Con inmunoglobulinas 44 Internaciones (1) 11 90 (1) Los casos de internaciones son aquellos donde las pacientes deben internarse regularmente para recibir un tratamiento, ya sea con corticoides, inmunoglobulinas o transfusiones de plaquetas. TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO 11 Internaciones 44 Con inmunoglobulinas 30 Con corticoides 5 Sin tratamiento 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 71 CONCLUSIÓN DE EMBARAZO Aborto espontáneo (2) Parto adelantado Parto natural Parto por cesárea Aún no concluido (3) 14 8 13 43 12 90 (2) De los cuales 1 proveniente de un Embarazo Planificado y 13 de No Planificado (3) De los cuales 4 provenientes de Embarazos Planificados y 8 de No Planificados (4) De la Suma total de Embarazos concluidos (Adelantado + Natural + Cesárea) son 64 con 46 internaciones posteriores del recién nacido. Siendo 22 planificados con 12 internaciones del neonato posteriores y 41 no planificados con 34 internaciones posteriores. CONCLUSIÓN DE EMBARAZO Aun no concluido 13% Aborto espontáneo 16% Parto adelantado 9% Parto por cesárea 48% Parto natural 14% Se tomaron 90 casos y se observó una marcada diferencia entre las mujeres que reconocían haberlo planificado de las que no, siendo más del 60%. De las que sí, detallaban que su hematólogo las tenía siempre bien controladas y les fue indicando valores específicos plaquetarios deseados previos a la fecundación. De los 28 casos, solo 1 presentó un aborto espontáneo. En el caso de las que no, muchas se encontraban asustadas, desaconsejadas por 72 sus doctores y más de la mitad tuvieron embarazos muy difíciles y de alto riesgo. Se registraron 13 abortos espontáneos provenientes de este grupo de mujeres. Se rescató una experiencia muy conmovedora detallada por una madre a la cual su médico le prohibió que planificara quedar embarazada y la obligaba a practicarse la esplenectomía. Cuando cambió de especialista, si bien le indicó que no era lo mejor para ella transitar un embarazo, la ayudó con el único que pudo tener, aunque pasó casi todo el tiempo gestante internada. En cuanto al tratamiento durante los embarazos, el más elegido es el de la inmunoglobulinas, casi un 50%, por ser el menos dañino para ambos, madre y feto, pero debido a su corto efecto, se hacía más dificultoso de mantener el nivel plaquetario estable, teniendo que recurrir a aplicaciones y controles semanales. Incluso existen madres que manifestaron su gran malestar de los efectos secundarios principales de la Inmunoglobulinas sufriendo migrañas muy fuertes, mareos y cansancio extremo. Por otro lado, los corticoides, alcanzando el 33%, eran muy desaconsejados por la mayoría de los médicos, pero en muchísimos casos se tuvo que optar por administrar dosis muy bajas debido al nivel tan bajo de trombocitopenia. Fueron muy escasos los casos donde no requirieron de ningún tratamiento, no llega al 6%, y sí varios de los cuales se tuvo que recurrir a una internación por presentar un recuento plaquetario inferior a 10 mil x mm3, aproximadamente un 12%. Finalmente, se recolectaron los datos de culminación de los embarazos para observar cómo se desenvolvieron y sus dificultades posteriores. Más de la mitad, 62% logró a una culminación en término, siendo la cesárea el método mayormente elegido o realizado, en un 76%, por poder llevar un mejor control del parto, así como evitar la aplicación de la epidural y anestésicos por presentar altos riesgos de hemorragias. 73 Por otro lado, teniendo en cuenta que hubieron 14 casos de abortos espontáneos, 8 donde el parto se adelantó por complicaciones extremas y el registro de 46 casos post parto donde el bebe requirió de un internación en neonatología por plaquetopenia principalmente, podemos deducir que más del 66% de los embarazos analizados presentaron riesgos sobre el bebe y de los cuales el 23% de ellos fue fatal (aborto). Lo cual ayuda a inferir en la importancia del alto riesgo de embarazo materno-fetal, porque también debemos considerar que tanto los abortos como los embarazos no concluidos, así como muchas de las cesáreas realizadas, significaban un alto riesgo sobre la madre en caso de que PTI moderada o grave. Cualquier hemorragia no controlada podría haber desencadenado en la muerte. (No se poseen datos de muertes maternas dado que la recolección de datos se hizo sobre experiencias y vivencias de pacientes vivas que brindaron información personal de su propio caso). De hecho, se podría citar a una madre que comentó su experiencia de dos embarazos: (del Foro de Portales Médicos.com) el primero, planificado, con muchas complicaciones durante el embarazo, por lo cual no le aconsejaron tener un segundo. Pero quedó embarazada una segunda vez igual con un altísimo riesgo, complicaciones e internaciones. Tuvo varias circunstancias de amenaza de aborto y riesgo materno-fetal, que al momento de la cesárea su ginecóloga en conjunto de las recomendaciones de su hematólogo, la “obligaron” a ligarse las trompas, para evitar que volviera a quedar embarazada definitivamente. 74 Análisis Estadísticos y de la Investigación De acuerdo a la información recolectada, se detalla que el método utilizado para la investigación fue uno descriptivo, ya que se evaluaron características en particular de la población de mujeres que padecen PTI y quedan embarazadas, y del tipo cuantitativo, dado que se utilizaron datos analíticos y comparativos para realizar la investigación, análisis y comprobación de información. Se procedieron a realizar análisis estadísticos en referencia a la importancia de la Planificación del Embarazo y el desenlace en lo que refiere a: ✓ Complicaciones del embarazo (Madre principalmente) ✓ Internaciones posteriores de los neonatos ✓ Posibilidad de Abortos espontáneo Para corroborar los datos obtenidos y las conclusiones, se llevó a cabo un estudio de Cohorte, en donde se realiza un comparación de frecuencia de aparición de un evento entre dos grupos, uno expuesto a un factor y el otro no lo está. Las comparaciones se dieron en el eje de esta investigación e hipótesis planteada originalmente en la importancia de planificar el embarazo: por lo que la comparación de variables principal es entre Si Planificó y No planificó: 75 1) Complicaciones del Embarazo: Planificado (No Expuesto) No Planificado (Expuesto) Complicaciones Con Sin 11 39 50 Total 24 54 78 * 13 15 28 *Se tomaron 90 casos en el estudio, pero 12 aún no habían llegado a término, por eso no se los incluyó. Probabilidad: No Expuestos Con complicaciones Total Expuestos Expuestos Con complicaciones Total Expuestos Relación de Prevalencia = = 0.72 0.46 11 24 = 46% 39 54 = 72% = 1.57 Odds de Ratio: Expuestos Con complicaciones x No Expuestos Sin Complicaciones No Expuestos con complicaciones x Expuestos Sin Complicaciones = 39x13 = 3.07 11x15 Por ser el O.R mayor a 1, señala una asociación positiva entre las variables 76 Prueba exacta de Fischer: P= 0.0243 Por lo tanto, es estadísticamente significativo por ser < 0.05 Se incluyeron 78 casos de los cuales solo el 31,1% (28) planificaron el embarazo. El análisis en relación al resultado del embarazo (con o sin complicación) demostró que hay una relación estadísticamente significativa (p= 0.0243 Test exacto de Fisher*) entre la ausencia de planificación y la complicación en el embarazo. A su vez, el cálculo del valor de Odds Ratio (3.07) mostró un valor superior a 1, lo que indicaría que la falta de planificación del embarazo constituye un factor de riesgo para la complicación en el embarazo. Complicaciones en el embarazo 50 Con Sin N° de casos 40 30 20 10 0 No planificado Planificado *El Test exacto de Fisher y gráfico se realizó utilizando el GraphPad Prism version 5.00 for Windows 77 2) Internaciones posteriores de los neonatos Con Internaciones Sin No Planificado (Expuesto) Planificado (No Expuesto) Total 34 7 41 12 46 11 18 23 64 *Se tomaron 64 casos en el estudio, dado que de los 90 12 aún no habían llegado a término y 14 sufrieron aborto Probabilidad: Expuestos Con Internaciones Total Expuestos = No Expuestos Con Internaciones Total Expuestos = Relación de Prevalencia 34 41 12 23 0.83 0.52 = = 83% = 52% 1.60 Odds de Ratio: Expuestos Con Internación x No Expuestos Sin Internación No Expuestos con Internación x Expuestos Sin Internación = 34x11 = 4.45 12x7 Por ser el O.R mayor a 1, señala una asociación positiva entre las variables 78 Prueba exacta de Fischer: P= 0.0104 Por lo tanto, es estadísticamente significativo por ser < 0.05 Se incluyeron 64 casos de los cuales solo el 31,1% (28) planificaron el embarazo. El análisis en relación al resultado del embarazo (con o sin internación) demostró que hay una relación estadísticamente significativa (p= 0.0104 Test exacto de Fisher*) entre la ausencia de planificación y la posibilidad de una internación posterior del bebe. A su vez, el cálculo del valor de Odds Ratio (4.45) mostró un valor superior a 1, lo que indicaría que la falta de planificación del embarazo constituye un factor de riesgo para una posterior internación del neonato luego del parto. Internaciones de los bebes Si No N° de casos 40 30 20 10 0 no planificado planificdo *El Test exacto de Fisher y gráfico se realizó utilizando el GraphPad Prism version 5.00 for Windows 79 3) Posibilidad de Abortos espontáneo Aborto No Si No Planificado (Expuesto) Planificado (No Expuesto) Total 13 41 54 1 14 23 64 24 78 *Se tomaron 78 casos en el estudio, dado que de los 90, 12 aún no habían llegado a término. Probabilidad: Expuestos Con Aborto Total Expuestos = No Expuestos Con Aborto Total Expuestos = Relación de Prevalencia 13 54 1 24 0.24 0.04 = = 24% = 4% 6.00 Odds de Ratio: Expuestos Con Aborto x No Expuestos Sin Aborto No Expuestos con Aborto x Expuestos Sin Aborto = 13x23 1x41 = 7.29 Por ser el O.R mayor a 1, señala una asociación positiva entre las variables 80 Prueba exacta de Fischer: P= 0.0291 Por lo tanto, es estadísticamente significativo por ser < 0.05 Se incluyeron 78 casos de los cuales solo el 31,1% (28) planificaron el embarazo. El análisis en relación al resultado del embarazo (aborto si o no) demostró que hay una relación estadísticamente significativa (p= 0.0291 Test exacto de Fisher*) entre la ausencia de planificación y la posibilidad de aborto espontáneo. A su vez, el cálculo del valor de Odds Ratio (7.29) mostró un valor superior a 1, lo que indicaría que la falta de planificación del embarazo constituye un factor de riesgo para la posibilidad de abortar espontáneamente. Abortos durante el embarazo Si No 50 N° de casos 40 30 20 10 0 no planificado planificado *El Test exacto de Fisher y gráfico se realizó utilizando el GraphPad Prism version 5.00 for Windows 81 Por estos 3 análisis estadísticos y comparaciones, podemos observar que queda demostrado en 3 puntos muy importantes de la relación de la enfermedad y el embarazo, las consecuencias y la gravedad de no planificar el embarazo. Existe una relación directa entre la no planificación y complicaciones durante el embarazo, es decir un riesgo para la madre siendo mayor a un 70%, así como los riesgos que pueden presentarse sobre el feto/neonato, siendo superior al 80% las posibilidades de internación post parto y un 24% de posibilidad de no poder concluir la gestación e inevitable muerte del bebe. Sin embargo, cabe destacar que también se rescató de esta investigación que de los embarazos planificados casi la mitad sufrieron algún tipo de complicación, aunque no en gran medida como en su contrapartida. En este escenario, prevaleció la salud del neonato y la tasa de probabilidad de abortos es muy pequeña, por lo que se deduce también que, si bien pueden presentarse complicaciones, el desenlace del embarazo es bastante favorable para estos casos. Caso Control –Paciente con PTI Embarazada por segunda vez A continuación, se describe una entrevista realizada a una paciente de PTI, que tuvo su primer embarazo de manera no planificada, con un recuento de plaquetas regularmente entre 40 y 70 mil x mm3, presentó un parto prematuro y su bebe tuvo que ser internado en neonatología durante al menos 2 semanas posteriores al parto. Aproximadamente a los dos meses del hecho, la paciente tuvo una fuerte recaída de su nivel plaquetario y debió ser internada de urgencia y se le realizó un tratamiento con corticoides, lo cual trajo por consecuencia que no pudiera continuar amamantando a su hijo. 82 Al momento de la confección de este trabajo posterior a la entrevista que aquí se describe, la paciente ha quedado nuevamente embarazada con un recuento inferior a 50 mil x mm3. Al corto tiempo presentó complicaciones serias y hasta un hematoma uterino, por lo que le fueron prescriptas inmunoglobulinas para su tratamiento y reposo absoluto, evitando cualquier tipo de esfuerzo. Si bien el embarazo fue buscado y deseado por los padres, fue desaconsejado por su hematólogo en ese momento por su recuento bajo de trombocitos, por lo que se infiere que hizo caso omiso a sus recomendaciones. A continuación, la encuesta que le fue realizada sobre el tema en cuestión: Nombre: Débora Carro Edad: 31 Ciudad: CABA 1. ¿A qué edad te diagnosticaron PTI? ¿Tenías algún tipo de riesgo de vida en ese momento? A los 21. Fue medio de “casualidad”. En ese momento trabajaba en una obra social, de un día para otro me salieron petequias en el pecho, hablé con uno de los médicos y me mandó un recuento que salió bajo. Si mal no recuerdo alrededor de 15 mil plaquetas. Ahora, con 10 años de la enfermedad confirmo que si, tenía riesgo, pero en ese momento no me lo indicaron. Empezamos con tratamiento casi automáticamente. 2. ¿Recordás con qué tratamiento iniciaste? Mepredisona 80mg/día. Tomé aproximadamente dos meses bajando la dosis gradualmente. 3. ¿Tuviste que cambiar tu estilo de vida? No tenía un estilo de vida que incluyera deportes de alto impacto o similares. En una primera instancia estuve sin ir a trabajar por unas semanas, pero ya después reinicié mis actividades normales. 4. ¿Hubo algún tratamiento que iniciaste y no pudiste continuar porque no presentabas mejoras o por algún otro motivo? No, el único tratamiento que hice fue con corticoides, en 3 oportunidades. 5. ¿Te ofrecieron la esplenectomía (extirpación del bazo)? Si, hace unos años cuando tuve la última baja inicié los trámites para hacerla, inclusive me dieron las vacunas necesarias, pero finalmente no la realicé. En ese momento había sido mamá hace poco y para operarme querían que el útero vuelva a su tamaño original. En el transcurso me internaron por bajo conteo (el más 83 bajo que tuve hasta el momento) y después de eso cambié de hematólogo y él no recomienda la esplenectomía. 6. ¿Qué tratamientos probaste hasta el día de hoy? ¿Con cuál continuas actualmente? En medicina convencional con corticoides. Estoy a la espera que desde la obra social me aprueben la Gammaglobulina para poder avanzar con este nuevo tratamiento. Actualmente no estoy bajo tratamiento de ninguna droga. En paralelo hago seguimiento con homeopatía, el cual me ayudó a mantener valores normales de plaquetas por los últimos dos años (hasta hace un mes que volvieron a bajarme). 7. ¿Tuviste que ser internada alguna vez por bajo nivel plaquetario? ¿Cuántas veces? Si, hace dos años, tenía un recuento de 11 mil plaquetas. 8. ¿Recordás qué tratamiento te dieron en el hospital/clínica? Deltisona 80mg/día. 9. ¿Hay alguna actividad o algo en particular que te hubiese gustado hacer y no podías por tu condición? La verdad que no, llevo una vida normal o al menos es así la mayoría del tiempo. Si tengo un recuento bajo simplemente trato de cuidarme un poco más y no andar en bici, por ejemplo. 10. ¿Alguien más en tu familia directa presenta la enfermedad? No. 11. ¿A qué edad quedaste embarazada por primera vez? ¿Fue planeado? 26 años. No, no fue planificado. 12. ¿Tuviste más de un embarazo? No 13. ¿Necesitaste seguir algún tratamiento durante tu embarazo? ¿Cuál/Cuáles? Solo el día anterior a la cesárea que me dieron 80mg de Deltisona. 14. ¿Tuviste algún riesgo o alguna situación grave? Tuve fisura de bolsa a las 28 semanas aproximadamente y me internaron de urgencia. Despues del alta me indicaron reposo absoluto. 15. ¿Cumpliste en termino la gestación? No, nació en la semana 35. 16. ¿Tuviste parto natural o por cesárea? Insistí mucho con que quería parto natural y trataron de inducirme, pero terminó siendo Cesárea. 17. ¿Cómo fue el post parto para vos? Muy doloroso, pero a nivel plaquetario estaba bien (tenía alrededor de 80 mil plaquetas). 84 Al mes y medio de mi hijo tuve una nueva baja por lo que me dieron corticoides y tuve que dejar la lactancia. Fue una de las cosas que más me dolió emocionalmente. 18. ¿Y para tu bebe? ¿Tuvo un recuento de plaquetas normal al nacer o fue bajo? Gracias a Dios sus conteos fueron normales, pero nació prematuro y estuvo 2 semanas internado en neonatología por complicaciones. 19. ¿Tu hijo contrajo la PTI? No 20. Si pudieses volver el tiempo atrás, ¿elegirías planificar tu embarazo o no te importaría? No cambiaría como se dieron las cosas porque para mí así tenían que darse y viendo a mi hijo hoy en dia sano, hace pensar que así tenía que ser. Pero si quizás hubiese planificado el momento de concepción y la manera quizás. Pero nada más. 21. ¿Tendrías otro hijo? ¿Lo planificarías o sería espontáneo? Si, pero esperaría a tener un recuento más normal por tiempo prolongado antes de intentar quedar embarazada. 22. Si tuvieses que aconsejar a una mujer con PTI sobre la planificación del embarazo y tratamientos, ¿qué le dirías? Que con los cuidados y controles regulares que existen hoy en dia, no tengan miedo de planificar un embarazo, pero que tomen recaudos previos y se informen antes de dar el paso. Que se eviten sorpresas o preocupaciones y estén acompañadas de un especialista. 23. Actualmente, ¿Cómo te encontrás con tu nivel plaquetario? Último conteo hace una semana: 55.000 mil x mm3 24. ¿Estás bajo algún tipo de tratamiento hoy en día? ¿Cuál/Cuáles? No. Si noto que cuanto más stress o más nerviosa estoy, me baja considerablemente el conteo. 25. ¿Qué es lo que más te molesta de tu enfermedad? Que sea asintomática, que no haya una medicación sin tanto efecto secundario que pueda tomar regularmente, los constantes análisis de sangre y no saber nunca que es lo que hacen que suban o bajen las plaquetas. ¡¡Gracias por tu tiempo!! Como se detalló, la entrevistada actualmente se encuentra transitando el quinto mes de embarazo de su segundo hijo, nuevamente categorizado como embarazo de alto riesgo, pero su nuevo hematólogo considera que puede controlarla correctamente con Inmunoglobulinas, las cuales ya les fueron suministradas, presentándole muchas consecuencias y efectos 85 secundarios como vómitos, mareos y fuertes migrañas. Informó que el nivel plaquetario se le esta manteniendo estable por encima de las 50 mil x mm3 sin superar los 80 mil x mm3, aunque tuvo varias circunstancias donde tuvo recaídas, pero nunca por debajo de las 30 mil x mm3. Por otro lado, indicó que presentaba un hematoma en la placenta, el cual esta siendo controlado de manera rigurosa y hasta el momento no representa gravedad para su estado. Sin embargo, entrando al 5to mes presentó hemorragias aisladas, las cuales la llevaron a tener que realizar reposo absoluto por mínimo 10 días y controles diarios. No se encuentra grave pero su estado es delicado y es monitoreada semanalmente. Se adjunta al final del trabajo imágenes provistas por la paciente de sus estudios y recuentos, como historial médico de su caso (Anexo I) Conclusión Teniendo en cuenta todo lo detallado en cuanto a bibliografía, marco teórico, la información recabada y, por otro lado, la investigación realizada y los datos obtenidos, podemos afirmar que el embarazo en las mujeres padecientes de Púrpura Trombocitopénica Idiopática es posible y controlable en la mayoría de los casos, pero fundamentalmente en aquellos donde existe planificación previa. La tasa de probabilidad de complicaciones es proporcional justamente a dicha planificación previa, siendo más elevada para aquellos casos donde no existió. Por lo que no debería llevarse a cabo bajo ninguna medida una gestación sin un control previo y una buena preparación detallada y armada por un especialista que además pueda brindarle la mayor información posible a la paciente, tomar los recaudos necesarios, verificar el tratamiento necesario, rutina, controles y correcto monitoreo de la misma. Los embarazos no planificados demuestran traer principalmente complicaciones con el neonato en primer medida post parto y dificultades durante todo el embarazo para la gestante. Teniendo 86 además en cuenta que los tratamientos con medicaciones de primera línea pueden ser muy riesgosos o contraproducentes para el embarazo en sí, perjudica aún más la situación para aquellos embarazos no planeados, dado que podrían llegar a ser necesario utilizarlos si el recuento plaquetario desciende a niveles graves o complicados. Así como también se debe de tener en cuenta que existe una probabilidad de aborto en los peores escenarios (1 en 7) en consecuencia de la falta de precaución inicial. Los niveles plaquetarios deben estar dentro de los valores estipulados que han demostrado no desencadenar mayores riesgos que una cesárea, es decir, por encima de 50mil x mm3, incluso para ser posible la aplicación de anestésicos y no sufrir en el momento del parto, que sería lo ideal. Los embarazos espontáneos o accidentales son muy riesgosos para la madre y para el feto, desde la complicación durante el toda la gestación hasta pudiendo ocurrir una hemorragia no controlada o aborto espontáneo, en los casos en los que, por la falta de prevención, la gestación se haya iniciado con valores por debajo de los 50 mil x mm3. Los casos detallados, estudiados e investigados en este trabajo respaldan la necesidad imperativa de que las pacientes con deseo de ser madres deben tener un nivel plaquetario estable, informarse previamente sobre su enfermedad y sobre su estado actual, así como las medidas y precauciones a tomar durante toda la gestación y complicaciones que pueden presentarse de embarazarse y tener en cuenta las altas posibilidades de tener que enfrentar muy posiblemente una cesárea y estar preparadas para los casos en los que el bebe presente alguna complicación post parto. Sería recomendable que se preparen previamente bajo un control psicológico en caso de requieran algún tipo de apoyo, acompañamiento y para tener una preparación previa del stress que puede acarrear la inestabilidad que puede presentarse durante el proceso. Recordando que existe la posibilidad de complicaciones y dificultades aún habiendo planificado, y, además, de que la probabilidad de que su futuro hijo deba ser internado aún habiendo transcurrido un embarazo ideal y saludable, por presentarse la 87 Trombocitopenia gestacional. No se debe descartar que el stress es un factor fundamental para la variación del nivel de trombocitos en sangre. Por otro parte, otro punto a considerar muy importante es que, así como los niveles plaquetarios deben estar dentro de los valores deseados, la paciente no debe estar bajo tratamiento con inmunosupresores, ni agonistas de los receptores de la trombopoyetina ni Alcaloides de la vinca, dado que son los detallados como principalmente contraindicados en el embarazo. Por lo cual, si los necesita para mantener su nivel de trombocitopenia controlado, no podrá utilizarlos durante la gestación y habría que buscarle otra alternativa o quizás desaconsejar el embarazo si su recuento es bajo habitualmente. El hematólogo deberá analizar el caso en profundidad y desaconsejar o dar otra alternativa para transitar el embarazo y controlar el recuento plaquetario a niveles deseables de estabilidad. En definitiva, sería ideal que sea una paciente que no requiera de tratamiento con fármacos contraindicados para nivelarse o que en todo caso ya esté confirmada una respuesta satisfactoria a corticoides e inmunoglobulinas IVIg, para que, en caso de una emergencia o necesidad, se puedan administrar para controlar su estado, sin consecuencias graves para su estado de gestante. Si bien una gran mayoría de profesionales desaconsejan el uso de corticoides durante el embarazo, se ha demostrado que se pueden administrar de modo controlado y con seguimiento riguroso, que proporcionan una muy buena respuesta pero que deben ser empleados como último recurso. Pero cada caso será particular y no se puede establecer un procedimiento único, porque no solo cada paciente con PTI tiene una respuesta diferente a cada tratamiento, sino que de por si ningun embarazo, ni hasta de personas no padecientes de la enfermedad, son exactamente iguales. Pero por el momento, hasta no se puede establecer una estandarización, se pueden 88 adoptar las medidas necesarias para evitar o minimizar los riesgos que puede traer la enfermedad sumada a un embarazo. 89 Referencias y Fuentes: “Embarazo y PTI” Profesor Bertrand Godeau- Centro de referencia para las citopenias autoinmunes en adultos http://www.o-cyto.org/es/embarazo-y-pti/ “Púrpura trombocitopénica idiopática durante la gestación”, M. Navarroa, E.M. Pérez-Gutiérrezb, R. Martínez de la Ossaa, R. Sotelo Avilésa - Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Comarcal Santa Ana de Motril, Granada, España https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulopurpura-trombocitopenica-idiopatica-durante-gestacion-S0210573X08000178 “PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICO IDIOPÁTICO Y EMBARAZO. CESÁREA VERSUS PARTO VAGINAL” Sergio Hott A.a, Alessandro Queirolo S.a, Nicolás Veas P.a, Gloria Rubio A.- Servicio de Hematología, Hospital Militar. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262006000500006 “Púrpura trombocitopénica idiopática” Mayo Clinic https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/idiopathic-thrombocytopenicpurpura/symptoms-causes/syc-20352325 90 “PÚRPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE” L. A. RAMIREZ, M.P. CABRERA, N.L. ARREDONDO https://docplayer.es/32797369-Purpura-trombocitopenica-autoinmune.html “Trombocitopenia Immune“ EBMT, Erik Aerts (RN) Suiza; Loraine Derbyshire (RN) Reino Unido, Fiona Dooley (RN) Reino Unido, Mary Kelly (RN) Irlanda, Willy Struijk (RN) Los Países Bajos, Louise Taylor (RN) Reino Unido, Catherina Trappmann (RN) Alemania, Hans Wadenvik (MD) Suecia https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/EBMT%20Practic al%20Guides%20for%20Nurses_Immune%20Thrombocytopenia_Spanish.pdf “PTI. “Según pasan los años”” Hc. Donato -HEMATOLOGÍA, Volumen 21 Nº Extraordinario: 137-151XXIII Congreso Argentino de Hematología Noviembre 2017 http://www.sah.org.ar/revista/numeros/vol21/extra3/21-vol21-extra_noviembre.pdf “Púrpura de Henoch-Schönlein” Mayo Clinic https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/henoch-schonlein-purpura/symptomscauses/syc-20354040 “Trombocitopenia en el embarazo: gestacional, inmune y congénita” Dra. Yusselys Cabrera Payne, Dra. Dunia Castillo González. - Instituto de Hematología e Inmunología. La Habana, Cuba. 91 http://www.revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/158/125 “Una paciente te cuenta lo que es la púrpura trombocitopénica idiopática” Pamela Flores Soto. https://blogs.iadb.org/salud/es/purpura-trombocitopenica-idiopatica/ “Directrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PTI” Antonio López, Miguel Ángel Sanz Alonso Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Vicente García, Catedrático de Hematología. Servicio de Hematología, Meseguer. Murcia https://www.sehh.es/documentos/40/Guia%20PTI.pdf “Hematología práctica: interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación” Jorge Huerta Aragonés y Elena Cela de Julián https://www.aepap.org/sites/default/files/507-526_hematologia_practica.pdf “Púrpura Trombocitopénica Inmunitaria” FedHemo http://fedhemo.com/otros-trastornos-de-la-coagulacion/trastornos-plaquetarios/purpuratrombocitopenica-inmunitaria-pti/ 92 “El caso Moschowitz - Medicina General y de Familia” Paula Sofía Pérez Martína, *, Carlos Antonio Herrero Montesa, María del Rosario Martín Hernándezb http://mgyf.org/el-caso-moschcowitz/ “Interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación” Montserrat Torrent Español, Isabel Badell Serra http://cursosaepap.exlibrisediciones.com/files/49-110fichero/9%C2%BA%20Curso_Interpretaci%C3%B3n%20del%20hemograma.pdf “Portales Médicos.com” Foro Grupo de Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) https://www.portalesmedicos.com/foros_medicina_salud_enfermeria/ubbthreads.php/forums/ 264/1/Foro_Grupo_de_Purpura_Tromboci " Color Púrpura " Espacio de comunicación para pacientes con PTI. http://purpuratrombocitopenica.blogspot.com/2008/08/foro-para-loslas-pacientes-de-pti.html “APTIE “Asociación Púrpura Trombocitopénica Idiopática Española "Corazones Púrpuras" https://www.somospacientes.com/asociacion-purpura-trombocitopenica-idiopatica-espanolao-aptie/ 93 “Analgesia obstétrica en 28 partos de gestantes con púrpura trombocitopénica idiopática”. Ramos, S. Pacreu, C. Fernández, C. Goma - Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Mar-Esperanza de Barcelona. Hospital Clínico de Barcelona https://www.researchgate.net/publication/237503346_Analgesia_obstetrica_en_28_partos_de _gestantes_con_purpura_trombocitopenica_idiopatica “Baby Center” Foro materno https://espanol.babycenter.com/search?sa=&q=pti “Detección de autoanticuerpos antiplaquetarios por ELISA en pacientes con púrpura trombocitopénica autoinmune” Dra. Osiris Y. Paz Cruz; Dr. Antonio A. Bencomo Hernández; Dra. Belkis Barranco Peregrino; Dra. Neyda Fernández Franch http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552011000400003 “Purpura Trombocitopénico Idiopático - Análisis clínico y de laboratorios.” DR. D. Ramos, Dra. S. Torche; Dra. E. Toro; Dr. E Gonzalez. https://scielo.conicyt.cl/pdf/rcp/v46n5-6/art08.pdf “Trombocitopenia Inmune” Dr. Fondevila, Carlos; Dra. Goette, Nora; Dra. Lavergne, Marta; Dra. Marta, Rosana; Dra. Martínez, Mónica; Dr. Raillon, Miguel; Dr. Riveros, Dardo http://sah.org.ar/docs/447-470.11.SAH_GUIA2012_TrombocitopeniaInmune.pdf 94 “Plaqueta: fisiología de la activación y la inhibición” Antonio López Farré, Carlos Macaya - Unidad de Investigación Cardiovascular, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España https://www.revespcardiol.org/en-plaqueta-fisiologia-activacioninhibicion-articuloS1131358713700736?redirect=true “ 10 funciones plaquetarias” Elsevier Connect. https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/10-funciones-de-las-plaquetas 95 ANEXO I Estudios previos realizados al actual embarazo buscado, pero no planificado ni aconsejado por hematólogo de cabecera. La paciente presentaba plaquetopenia con un recuento de 68 mil /mm3 y en menos de una semana le bajaron a 45 mil /mm3. A los 10 días le descendieron hasta 34 mil. Sus valores se mantuvieron entre esos valores hasta la fecundación. 96 97 98 Internación a los 2 meses del parto, embarazo de riesgo y bebe prematuro: 99 Recuentos plaquetarios del segundo embarazo, también de riesgo, con hematoma y aplicación de Inmunoglobulinas como tratamiento estabilizante: 100 101 102 103 104