腎臟功能的健康檢查：肌酸酐、尿素氮、尿蛋白、胱蛋白Ｃ

黃柏誠

腎哥洗車場生意如何？

把身體比喻成小鎮，假設鎮上所有的車子，都要去壟斷全鎮的腎哥洗車場洗，要怎麼知道洗車場運作狀況？

最確實的方法應該是派人進駐洗車場，把每台進來的車、洗了多久都記錄下來。但畢竟比較麻煩，所以有替代方法。

第一種替代方法是檢查鎮上所有車子的灰塵平均狀況，當所有的車子都沒什麼灰塵，表示洗車場生意還不錯，大家認真洗車；若平均而言車子的灰塵很多，表示洗車場沒有做得那麼好。

第二種替代方法是搜集洗車廠一整天排放的廢水，分析水裡面沙子多寡，沙子多代表車子洗得多，沙子少代表洗得少。

但替代方法會有盲點，例如大卡車多、灰塵也多的Ａ小鎮，先天看起來含塵量就比較高，每次被洗掉的灰塵也多，Ｂ小鎮車小灰塵少，先天看起來含塵量就比較少，每次被洗掉的灰塵也少。

只看髒水裡的灰塵量會以為Ａ小鎮洗車場生意比較好，只看鎮上車子乾淨程度會以為Ｂ小鎮洗車場生意比較好，但其實兩家的生意可能是相同的。

沙子代表需要固定排除的廢物，例如肌酸酐。第一種方法看鎮上所有車子乾淨程度，相當於檢測血中的肌酸酐。第二種方法搜集廢水，等於是驗二十四小時尿液中的總肌酸酐。

腎絲球過濾率 GFR

回到洗車場的比喻，調查洗車場的車流量，就是分析固定時間內，腎臟處理了多少體積的血液，稱為腎絲球過濾率。

腎臟的主要角色是將血液轉換成尿液，這牽涉到兩個步驟：在腎絲球中加壓，把血液中的水份、營養、廢物壓進腎小管，然後腎小管一路上再把身體需要的成份吸收回血液裡。

腎絲球過濾率估計值 eGFR

要直接測定腎絲球過濾率是很有挑戰的，生理學家採用的方式是拿一堆鎮上沒有種植的菊花花瓣，撒在每一台車上（好像有點惡劣），花瓣一進洗車場很容易就被洗掉了，再用撒了多少花瓣、洗出多少花瓣表示洗車場營業狀況。

真實世界的實驗做法是先讓人體攝取菊糖（inulin），菊糖一旦被腎絲球排至腎小管，就不會再被回收，所以可藉由體內菊糖含量與一段時間之後尿液體積與菊糖含量，推估出腎臟處理血液的速率。

但臨床上要每個受測者都這麼做太麻煩了，因此生理學家又找出一個替代的指標：肌酸酐，這是一個肌肉代謝的產物，產率穩定，當兩個人其他條件相當，只有血液的肌酸酐濃度不同，可推測肌酸酐濃度較高的人，腎臟的工作效率較低。

衍伸出來的計算方式常見的有兩種，第一種是估計腎絲球過濾率，使用的參數是性別、年齡、血清肌酸酐、種族。採用的公式稱為 MDRD 公式，輸入性別、年齡、肌酸酐值、種族是否為黑人，就能得到答案。

公式牽涉到比較複雜的指數運算，其實不用記，醫院裡都是電腦設定好以後自動把結果算出來，會判讀就行。

即使一個人抽血檢驗的肌酸酐數值和去年完全一樣，今年的 eGFR 算起來也會下降，因為年齡增加了。

肌酸酐清除率 CCr

第二種公式是肌酸酐清除率，使用的參數是性別、年齡、血清肌酸酐、體重，有時會加入身高校正。這個公式比較簡單，拿紙筆也算得出來。

不論何種公式，都是推估的概念，希望能估計出實際腎臟功能。

用 eGFR 為慢性腎臟病分期

算出來的 eGFR 如果小於 60，除了一些極端的狀況（如肌肉量特別高的健美選手），其餘幾乎能肯定腎臟已經出狀況。所以依據數值分為第 5、第 4、第 3 期：

  • 慢性腎臟病第 5 期：eGFR < 15
  • 慢性腎臟病第 4 期：15 ≤ eGFR < 30
  • 慢性腎臟病第 3b 期：30 ≤ eGFR < 45
  • 慢性腎臟病第 3a 期：45 ≤ eGFR < 60

但 eGFR 在 60 以上就不能直接下定論了，要連尿液檢驗一起看：

換句話說，沒有腎臟損傷時，eGFR 在 60 以上就可以接受，不算慢性腎臟病。

尿素氮 BUN

尿素氮是蛋白質在肝臟分解的產物，是尿毒的成份之一，會經由腎臟排除，人體在脫水時此項數值也會上升，因此尿素氮較高的原因不完全是腎臟造成的，脫水、高蛋白飲食、心臟衰竭都是可能原因。

臨床上會快速用尿素氮除以肌酸酐的比值來判斷病人狀況，當這個比值大於 15 時有個專有名詞叫腎前氮血症，翻成白話文就是上游的毒素太濃了，腎臟是無辜的，別怪罪腎臟不做事，請查查別的原因吧。

別的原因有什麼呢？體液缺乏、胃出血、心臟衰竭，甚至某些抗生素和類固醇都可能是元兇。

血中肌酸酐的影響因素

由於肌酸酐是肌肉代謝產物，因此肌肉量較高的健身愛好者即使腎功能正常，也會有較高的肌酸酐濃度。

甚至日常的活動也會影響，同一個人早上起來和經過一整天的活動，後者肌酸酐會偏高。

尿中的血球

從尿沉渣可以分析紅血球與白血球的含量，也意味著腎臟可能已發生出血、感染發炎等損傷。當腎絲球過濾率在 60 以上，尿沉渣分析可協助判讀是否腎臟真的發生了問題。

定量尿蛋白

在正常情況下，腎臟能有效過濾血液，防止大分子如蛋白質的流失。當腎臟受損，蛋白質可能會滲透到尿液中，導致尿出現白蛋白或蛋白。

尿液可平衡體內物質濃度，尿液本身有濃有淡，因此用排出量相對穩定的尿液肌酸酐濃度作為基準，可大致推估每日排出的白蛋白與蛋白的總量。

正常的腎臟每日排出的白蛋白應小於 30mg，每日排出的蛋白應小於 150mg，若高於此標準可能發生了腎病變。這常是高血壓或糖尿病患者腎功能出狀況的早期指標。

電解質

電解質如鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂等，排除量牽涉到腎功能，也是評估的重要指標。

例如慢性腎臟病患者，由於排除鉀離子的功能變差，容易導致高血鉀，產生噁心、心律不整等症狀；慢性腎臟病患者由於水份的排除能力下降，往往也需留意飲食中鈉鹽的含量，以免血鈉上升進而累積更多體內水份。

胱蛋白Ｃ

胱蛋白Ｃ（Cystatin C）是較新的腎功能指標。

胱蛋白Ｃ在體內有固定的產生率和排除率，且和肌肉無關，因此推估腎功能時不受肌肉干擾，也和人種因素無關，常用在肌肉量特別高或低的對象，作為推估腎功能的另一種選擇，但需留意甲狀腺功能與胱蛋白Ｃ的濃度呈正相關。

胱蛋白Ｃ推估腎功能使用的公式是 2012 CKD-EPI Cystatin C，使用的參數僅需要性別、年齡、Cystatin C 的檢驗數值即可。如果同時測定了肌酸酐和胱蛋白Ｃ，亦可使用 2021 CKD-EPI Creatinine-Cystatin C 的公式推估腎功能。

24 小時尿液

24 小時尿液分析是更精準可靠的指標，可明確計算每日排出的尿液體積及尿蛋白。

採集的過程較為繁瑣，有些操作細節如起始時間早上第一泡尿應捨棄（因內容物是睡眠時製造的，不算在時間內）、排便時需儘可能避免漏收排尿等。

要驗證收集的是否完整，可計算這 24 小時尿液中的肌酸酐總量，對照每日合理尿液肌酸酐排出量。

相關文章