Guía paso a paso para la gestión de registros médicos
Conozca el proceso y los requisitos involucrados en la gestión de registros médicos.
Los técnicos de laboratorio médico juegan un papel clave en la atención médica. Recolectan, manejan y analizan muestras de pacientes. Los resultados de las pruebas de los pacientes se consideran normales o anormales, y los resultados se ingresan en el registro del paciente a través de un sistema de información de laboratorio (LIS). Los médicos confían en estos datos para ayudar a formar un plan de tratamiento para sus pacientes.
(Haga clic aquí para revisar nuestra lista completa de deberes y responsabilidades del técnico de laboratorio médico)
Si bien los resultados de laboratorio representan solo una parte de los datos de un paciente, deben administrarse según las mismas pautas de HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico) que cualquier otro dato médico. Siempre que se almacenan datos de pacientes, se aplican las pautas de HIPAA.
A continuación, repasaremos los detalles y procedimientos de la gestión de registros médicos.
Puede obtener más información sobre la trayectoria profesional si está interesado en convertirse en un técnico de laboratorio médico.
¿Cuál es la definición de un registro médico?
Una historia clínica es un informe que contiene toda la información de salud de un paciente. Los médicos, enfermeras y otros proveedores de atención médica utilizan estos registros para comprender el historial de salud del paciente y ayudar a diagnosticar a los pacientes y decidir sobre las posibles opciones de tratamiento.
¿Qué información compone un expediente médico?
La historia clínica de un paciente comprende diferentes áreas o tipos de datos. Encontrará los datos demográficos del paciente, el historial médico, notas sobre el progreso de las condiciones o la salud general, diagnósticos, medicamentos y alergias.
Los datos creados por un técnico de laboratorio médico constituyen una gran parte de la historia clínica del paciente. Los resultados de las pruebas de muestra se convierten en parte del historial del paciente y proporcionan la base para el diagnóstico y el plan de tratamiento del médico.
¿Cuáles son algunas pruebas de laboratorio comunes en un registro médico?
Los resultados de las pruebas de laboratorio constituyen el núcleo de la historia clínica de un paciente. Los técnicos de laboratorio médico realizan una variedad de diferentes pruebas utilizando diferentes equipos de laboratorio.
Aquí hay cinco pruebas de laboratorio comunes realizadas por un técnico de laboratorio médico:
- Conteo sanguíneo completo (CBC) — Un conteo sanguíneo completo es un grupo de pruebas cuyo objetivo es observar los tipos y números de células en la sangre del paciente. Estos incluyen glóbulos rojos y blancos, junto con plaquetas sanguíneas. Un hemograma completo detalla el estado de salud general del paciente y detecta trastornos o problemas nutricionales. Condiciones tales como anemia, leucemia e infección típicamente estarán presentes en un hemograma. En cuanto al diagnóstico, los hemogramas ayudan a los médicos a evaluar síntomas como fatiga, debilidad, hematomas excesivos y otros problemas de salud.
- Panel metabólico básico o completo — Los paneles metabólicos verifican los niveles del paciente para varias sustancias como sodio, potasio, glucosa, calcio, dióxido de carbono, cloruro, urea en sangre, nitrógeno y creatinina. Estos paneles ayudan con el diagnóstico y la detección de ciertas condiciones. También muestran la eficacia de los medicamentos.
- Panel de lípidos — Los paneles de lípidos evalúan el riesgo cardíaco de un paciente, evaluando los niveles de colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL.
- Urinalysis — Lo que se encuentra en la orina puede indicar signos tempranos de infección. El análisis de orina se puede utilizar para controlar la enfermedad renal, la diabetes y otras enfermedades.
- Panel de hígado — Los paneles hepáticos evalúan la calidad de la función hepática y miden los niveles de enzimas.
¿El Técnico de Laboratorio Médico Entrega estos Resultados al Doctor?
El técnico de laboratorio médico realiza la mayoría de las pruebas de rutina en la muestra de un paciente. Las pruebas más complejas las realiza un científico de laboratorio médico o un patólogo.
En la mayoría de los casos, los proveedores pueden obtener los resultados del Sistema de información de laboratorio (LIS). Por lo tanto, no es necesario que el técnico de laboratorio médico (MLT) informe directamente. Sin embargo, el técnico de laboratorio médico (MLT) o el científico de laboratorio médico (MLS) notifican al proveedor los valores críticos y se documentan en el gráfico electrónico. En pequeñas instalaciones rurales y áreas quirúrgicas, el MLT o MLS pueden proporcionar los valores de las pruebas al proveedor directamente, pero esta no es la norma solo en circunstancias atenuantes.
¿Qué papel juega un técnico de laboratorio médico en la gestión de registros médicos?
Cuando un técnico de laboratorio médico completa las pruebas solicitadas por el médico, ingresa los resultados en el sistema de información de laboratorio (LIS). Los resultados están entonces disponibles electrónicamente para los proveedores. Cualquier resultado crítico será notificado al proveedor y documentado en el expediente del paciente.
La gestión de registros médicos está incluida en las Enmiendas de Mejora de Laboratorio Clínico (CLIA) dentro de las reglas de cumplimiento de HIPAA. Estas reglas se aplican tanto a los datos físicos como a los informáticos. Por ejemplo, si el técnico de laboratorio médico (o cualquier otra persona involucrada en la atención del paciente) realiza una impresión en papel de un registro digital, una vez que se ha cumplido con su uso, el documento debe triturarse a través de una trituradora compatible con HIPAA.
Cuando un técnico de laboratorio médico está viendo el registro de un paciente en una computadora, como cuando ingresa nuevos datos, el técnico debe tener cuidado al acceder o ingresar información del paciente. La información del paciente debe estar bloqueada de la vista cuando la computadora está en un espacio abierto. Esto es para evitar que otros vean el registro médico confidencial del paciente.
Es raro que un paciente hable directamente con un técnico de laboratorio médico, pero puede suceder. Si el técnico recibe una llamada de una persona que pretende ser el paciente, el técnico debe hacer que la persona que llama verifique su identidad solicitando información como la fecha de nacimiento, la dirección o los últimos cuatro dígitos de su número de seguro social.
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¿Qué capacitación se requiere para convertirse en técnico de laboratorio médico?
La protección de los registros médicos de los pacientes es esencial para el trabajo de un técnico de laboratorio médico. Comprender los protocolos adecuados de HIPAA es parte de la educación que implica aprender a convertirse en técnico de laboratorio médico.
Para convertirse en técnico de laboratorio médico, una persona debe obtener un título de asociado de técnico de laboratorio médico de una institución acreditada. Brookline College ofrece un excelente programa que permite a los estudiantes obtener su titulo de tecnico de laboratorio medico en tan solo 64 semanas.
Una vez que obtenga su título, está calificado para obtener la certificación de una de las dos principales organizaciones de acreditación, Junta de Certificación de ASCP or Tecnólogos médicos estadounidenses.
El paso final es adquirir una licencia en el estado en el que desea trabajar, aunque no todos los estados lo exigen.
¿Listo para convertirse en técnico de laboratorio médico?
Las pruebas realizadas por los técnicos de laboratorio médico constituyen una gran parte de la historia clínica de un paciente, especialmente cuando se trata de una enfermedad o condición aguda. Administrar esos registros según lo exige la HIPAA es un aspecto secundario importante del trabajo de un técnico de laboratorio médico.
Por supuesto, la función principal de un técnico de laboratorio médico es analizar muestras de sangre, orina y otros fluidos corporales e ingresar los resultados de las pruebas del paciente en el sistema de información de laboratorio (LIS). Esta es una parte importante del proceso de diagnóstico y lo convierte en una carrera gratificante. En Brookline College, ofrecemos un programa acelerado de técnico de laboratorio médico donde puede obtener el título de Asociado en Ciencias Aplicadas necesario en tan solo 64 semanas.
Más allá de los programas de técnico de laboratorio médico, Brookline College también ofrece programas de capacitación y grado para muchas otras ocupaciones en medicina y atención médica.
