• 支原体（MP）：是1898年Nocard等从患胸膜肺炎的牛体中分离得到，是一种类似细菌，缺乏细胞壁，呈高度多形性，能通过滤菌器，可在无生命培养基中生长繁殖的最小的原核细胞型微生物（大小介于细菌和病毒之间，大小为0.2～0.3um）。过去曾称之为类胸膜肺炎微生物（PPO），直到1956年才正式命名为支原体。而肺炎支原体1944年被分离，但直到1967年才被正式命名。

  
  

• 肺炎支原体肺炎（MPP）：是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。

一、形态、结构特点

形态与结构：

• 无细胞壁：高度多形性。

• 染色方法：G-；Giemsa染色，淡紫色。

• 细胞膜：膜厚，分内中外三层结构，含胆固醇（多出现在真核细胞膜中）。

• 顶端结构：黏附细胞上皮表面，与致病性有关。

培养特性：

• 以二分裂，出芽、分枝等方式增殖，每6h进行一次分裂，在软琼脂培养基上形成“油煎蛋”样菌落。

  
  

二、人类疾病有关的支原体

支原体广泛存在于人和动物体内，目前发现的有150多种，大多不致病，人的传染性疾病相关的物种主要是以下几个种：

• 肺炎支原体：原发性非典型性肺炎

• 解脲脲原体、人型支原体、生殖支原体：泌尿生殖感染的病原体（尿道炎、前列腺炎、亦可引起产褥热、不孕不育，经产道感染，可致新生儿肺炎或脑膜炎）

• 解脲脲原体：非淋菌性尿道炎（尿道炎，前列腺炎，盆腔炎，子宫内膜炎，输卵管炎等，可导致不孕不育）

三、致病机制    

• 黏附素：黏附于宿主细胞的黏蛋白受体上，利于菌定植生长。（P1粘附素，黏附于呼吸道上皮细胞，定居后进入细胞间隙；通过微管插入宿主细胞胞内，吸取营养并且损伤细胞膜）

• 荚膜或微荚膜：具有抗吞噬作用。

• 毒性代谢物：如神经毒素、磷脂酶C、核酸酶、过氧化氢和超氧化物自由基均能引起宿主黏膜上皮细胞或红细胞的病理损伤

• 超抗原：启动固有免疫和和适应性免疫，刺激炎性细胞，释放大量淋巴因子，对机体造成病理损害、组织损伤，从而引起肺损伤和肺外表现。

  
  

四、组织病理学特征

• 支气管、细支气管炎：管壁水肿，糜烂或溃疡性病变，以及支气管周围和血管周围含有巨噬细胞、浆细胞和血管周围间质浸润。细支气管壁包含单核细胞和巨噬细胞，呈小叶中心分布。

• 肺泡炎：轻症肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。

• 暴发性MPP：以机化性肺炎最常见，其他依次为肺泡炎、急性毛细支气管炎、肺泡炎伴肉芽肿形成、弥漫性肺泡损伤；出现血管血栓并伴有梗塞。（ 有人认为，冷凝集素诱导的溶血导致高凝状态，导致患者出现广泛的血栓栓塞）

五、流行病学特点：

• 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原；肺炎支原体是最常见的非典型肺炎病原体！

• 流行规律：广泛存在于全球范围内，多为散发病例，约3~7年有发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率是非流行年份的数倍；2023年为流行大年。

• 流行时间：感染全年散发，我国北方以冬季、南方则以夏秋季为多。

• 传播地点：在社区、家庭内或聚集人群中可以有流行感染，暴发则往往多在学校、幼托机构、夏令营等较封闭的群体中。

• 传染源：肺炎支原体肺炎患者和肺炎支原体携带者，经飞沫和直接接触传播，潜伏期2～3周，潜伏期内至症状缓解数周都有传染性。

• 好发年龄：可发生于任何年龄，以儿童、青壮年、无基础疾病的患者多（＞5岁和<50岁人群多见）

• 耐药情况：我国成人肺炎支原体对大环内酯类药物具有高耐药率的特点。

一、临床表现

• 发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。

• 呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛、痰中带血。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发肺外表现。

• 阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性哕音。

• 儿童：发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见1。

  
  

  1、难治性MPP(refractory MPP，RMPP)

• 定义：也无统一命名，通常经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者应该考虑；也有学者建议将判断时间提前至48～72h，即应考虑为RMPP或治疗失败，及早调整抗菌药物治疗。

• 临床特点：年长儿童和青少年多见，病情较重，常表现持续发热，高热多见且持续时间长，剧烈咳嗽及呼吸困难等，胸部影像学改变进行性加重，容易累及肺外器官，甚至引起多器官功能障碍综合征。容易发生混合感染。

• 诊断依据：CRP≥16.5mg/L、LDH≥417IU/L、IL-6≥14.75pg/ml可能是儿童RMPP的重要预测因子，有助于早期识别RMPP。但关键依据是对大环内酯类抗菌药物治疗的效果，任何单一或组合的实验室检查指标均不能单独作为确定或否定RMPP的依据。

  
  

  2、暴发性MPP(fulminant MPP，FMPP)

• 定义：也无统一命名，一般指需要入住重症监护病房的MPP，文献中多数称为FMPP，也有称为重症MPP(severe MPP)或致命性MPP(fatal MPP)者

• 发病机制：仍不清楚，可能是对肺炎支原体的延迟超敏反应和抗生素延迟使用有关（宿主的免疫反应而不是直接的微生物损害）

• 临床特点：发病年龄以20～49岁最多，无基础疾病；临床以咳嗽、发热、呼吸困难最常见，可多系统受累；病情常突然加重；病情恶化常发生于发病后7～14d；常需要机械通气；激素治疗可有效。

  
  

  3、MP感染引起的肺外表现

• 发病机制：病理机制尚未清楚，各种细胞因子和趋化因子在肺外表现的发生中发挥着重要作用。

  （1）直接型，细菌通过血液到机体各组织器官，通过细胞膜的载脂蛋白诱导产生细胞因子，引起一系列的炎症反应

  （2）间接型，细菌细胞成分（如糖脂和糖蛋白等）与人体细胞之间存在相同抗原结构，从而诱发自身免疫、过敏或免疫复合物的形成等免疫反应

  （3）血管闭塞型，细菌能通过诱导产生细胞因子和趋化因子，如TNF-α、IL-8，最终导致局部血管炎或血栓性血管阻塞，形成伴或不伴由细菌引起的全身性高凝状态。

• 肺外表现：儿童多见，大约25%诊断为MP的患者可出现肺外表现，包括心包炎（即心包炎症）、血栓形成（即血栓）、肝炎（即肝脏炎症）、溶血性贫血（即红细胞破坏） 、关节炎（即关节炎症）、脑炎（即大脑炎症）、肾小球肾炎（即肾脏炎症）、粘膜炎（即粘膜炎症）和不同的皮肤病学表现。这些表现可以发生在肺部症状出现前、出现后、出现过程中，也可以不伴肺部症状而独立存在。

二、实验室检测方法

1、血清冷凝集试验

• 阳性率仅为50%左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可诱导血清冷凝集素的产生，因此，血清冷凝集试验结果只能作为诊断肺炎支原体感染的参考。
  

2、其他辅助检查

• 外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些患者可升高；

• C反应蛋白多明显升高；

• 降钙素原不能用以区分MP和非MP病原。

3、血清特异性抗体检测

• 传统检测方法：颗粒凝集法（PA）和补体结合（CF）试验，但无法区分IgG和IgM，抗体滴度受IgG的影响较大，升高时间偏晚，高滴度抗体持续的时间较长。

• 酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接免疫荧光试验（IFA）、免疫胶体金技术（GICT）：可以分别检测特异性IgG和IgM

  （1） lgM：1周内上升，2-3周达峰，4周开始下降，2-3月降至最低，可用于近期感染判断
  （2） lgA：由IgM转换产生，迅速升高，1-2周达峰，迅速回落，儿童检出率较低
  （3） lgG：2周出现，5周达峰，长时间维持，可用于流调

• 目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段。

  
  

  血清特异性抗体检测判断标准：

• “确诊标准”——急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低，均可确诊肺炎支原体感染。PA特异性抗体滴度≥1：160，或CF试验特异性抗体滴度≥1：64（目前基本不用）。

  （1）近期感染：只有IgM（+）

  （2）现症感染：只有IgM和IgA（+）

  （3）既往感染：只有IgG（+）

  （4）现症感染或近期感染：IgM、IgG及lgA均为（+）/IgM及IgG（+）/lgA及lgG（+）

4、病原学检测

• 分离培养：可靠标准，但由于常规培养时间长（时间至少4~7d，最佳培养时间需要21d或者更长）、检出率低（敏感性低于60%）、技术要求高等原因，对早期诊断意义不大。

• 核酸诊断：基于核酸（包括DNA或者RNA）技术的肺炎支原体检测方法，如荧光定量PCR、环介导等温扩增（LAMP）（敏感性93.3%，特异性63.6%）和实时荧光恒温扩增技术（SAT）（敏感性 85%，特异性75.7%），适用于MP感染的快速诊断，但感染后肺炎支原体的持续存在（DNA仍可存在于部分患者体内，时间达7周~7个月）、无症状的肺炎支原体携带都可能造成假阳性。

• 在有症状的患者中使用核酸诊断结合血清学可能是诊断MP呼吸道感染的最佳方法，可在定植与活动性疾病的区分提供一定帮助，但需要排除少部分没有IgM反应的成年人。

  
  

5、药敏试验和耐药基因检测

• 传统检测：因Mp培养条件要求苛刻，生长缓慢，不推荐临床实验室常规做体外药物敏感性试验。

• 基因检测：23S rRNA结构域Ⅱ区和Ⅴ区基因位点突变可导致抗生素与核糖体亲和力下降而引起耐药，基因突变导致的药物结合靶点改变是Mp对大环内酯类耐药的最重要原因，临床上可以参考该基因突变位点进行耐药分析。

  （1）结构域Ⅴ区A2063G、A2064G突变导致高水平耐药

  （2）A2067G、C2617G突变发生低水平耐药

• 需注意，临床结局除了药物因素，还可能与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。因此，所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致！

  
  

三、影像学表现

• 体征影像分离：肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点。

• 影像表现：沿支气管分布、广泛性支气管壁增厚、边界模糊树芽征和小叶中心结节、背景磨玻璃（树雾征）；肺泡炎性改变有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，单侧病变较双侧多见，多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征，可有淋巴结肿大（儿童），少见胸腔积液。

• 少见影像征象：坏死、空洞、气囊、肿块、胸腔积液

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  
  

四、诊断标准

（1）单份血清 MP 抗体滴度≥1:160（颗粒凝集法）；病程中双份血清 MP 抗体滴度上升 4 倍及以上。MP-IgM 抗体一般在感染后 4-5d 出现。

（2）MP-DNA 或 RNA 阳性

重症和危重症的早期预警指标（儿童）

（1）治疗后72 h持续高热不退；

（2）存在感染中毒症状；

（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；

（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；

（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；

（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；

（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。

门诊患者MPP简易诊断程序

（i）<60岁； 

（ii）没有或只有轻微的基础疾病； 

（iii）持续咳嗽； 

（iv）肺部听诊无异常； 

（v）无痰或痰涂片检查无异常发现； 

（vi）外周血白血胞计数<10x109/L。

基于四项或以上标准，非典型肺炎的敏感性和特异性率分别为77.0％和93.0％

五、鉴别诊断

1、新冠病毒肺炎

• 患者女，49岁，新冠流行病学史

• 主诉：咳嗽、发热10天。

• 现病史：患者自诉2020.01.14日起受凉后出现咳嗽，阵发性咳，伴咳痰，咳少许白痰，偶有痰中带少许血丝，痰可咳出，伴畏寒发热不适，未测体温，伴咽喉部不适，无明显气促，无寒战，无头晕、头痛，无鼻塞、流涕，无肌痛、关节痛，无恶心、呕吐等不适

  
  

鉴别点：

（1）有明确流行病学史

（2）影像学：肺部病灶以小叶性分布，细网格征，可有实变，支气管受累不明显，病灶与支气管关系不密切

（3）新冠核酸为阳性

2、甲型流感病毒肺炎

• 女，52岁

• 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，为阵发性咳嗽，咳中等量痰液，痰液性质不详，有发热，未测体温，无畏寒寒战，无咽痛，无鼻塞流涕，在家中自服“头孢、退热片”治疗，4天前，患者自觉咳嗽、发热症状加重，在家属陪同下至当地卫生院输液治疗，具体用药情况不详，症状未见明显好转，1天前患者突发胸闷气喘，憋喘明显，急诊入院。

• 血气分析示：pH:7.50 、PCO2:38.00 mmHg、PO2:35.00 mmHg、Na+:129.00 mmol/L、K+:3.20mmol/L、Ca++:0.87 mmol/L、Glu 17.70mmol/L、Lac:8.80 mmol/L、SO2%:74.00%。

  
  

鉴别点：

（1）持续中高热大于3天，临床症状更重，容易发展为呼吸衰竭

（2）早期肺部磨玻璃阴影外周分布，无支气管关系不密切，细网格征，快速实变

（3）甲流病毒核酸检测阳性

3、肺炎链球菌肺炎

• 男，48岁，农民

• 主诉：咳嗽1周，呼吸困难3天

• 现病史：患者1周前出现咳嗽，咳脓性痰，偶有血痰，3天前出现低热（未测量体温），伴呼吸困难、深呼吸时右胸痛、乏力，无畏寒寒战，曾在当地诊所予输液及口服药治疗（具体药物不详），症状未见好转。

• 既往史：乙肝肝硬化病史   

• 体格检查：T：36.6℃   P：113次/分   R：26次/分    BP：90/66mmHg  指测血氧饱和度87%，神志清，精神差，右肺呼吸音低，可闻及湿性啰音；

• 辅助检查：血常规：白细胞 1.40*10^9/L；中性粒细胞% 62.8%；血小板 96*10^9/L；C反应蛋白(超敏) >200mg/L；生化：肌酐 155μmol/L；尿素氮 13.12mmol/L；

鉴别点：

（1）急性起病，高热，可伴有寒战，脓、褐色或血痰，胸痛；

（2）血白细胞明显升高；

（3）肺部实变体征或湿性罗音；

（4）影像学可表现为肺泡浸润或实变均质大叶性分布（非段性），实变贴脏层胸膜分布，与支气管关系相对不密切，较少出现支气管壁增厚（因炎症的主要部位是肺泡腔而不是支气管上皮）

4、肺结核

• 男，20岁，

• 主诉：“咳嗽、咳痰、发热20余天”入院。

• 既往体健

• 查体：T：38.8℃。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

• 血常规：WBC 5.9x10^9/L、NEU%81.7%、127HGB 121g/L、PLT 267x10^9/L。CRP79.3mg/L。HIC抗体阴性。肝肾功能未见异常

• 痰涂片找到抗酸杆菌：4+

鉴别点：

（1）肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。

（2）影像学表现为：常出现边界清晰树芽、结节，病灶纤维收缩、结构扭曲，容易形成空洞、钙化；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，肺内常可见结核典型改变或者无肺部病变。

（3）痰抗酸杆菌及分子生物学检测可以鉴别。

5、气道侵袭性曲霉菌病

• 男性，58岁。咳嗽、胸闷3天就诊

• 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性，程度较剧，咳褐色粘液痰，量较多，伴胸闷喘息，活动后明显，休息可缓解，无发热，于当地诊所就诊，予“输液”治疗2天（具体不详），症状无明显好转。

• 实验室检测“白细胞计数 22.0×10^9/L，单核细胞百分比 7.5%，中性粒细胞百分比 89.8%，单核细胞绝对值 1.6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 19.7×10^9/L，超敏C反应蛋白 151.50mg/L”

• 既往史：有“2型糖尿病”病史1年，

• 体格检查：体温：37.4℃，脉搏：92次/分，呼吸：26次/分，血压：154/81mmHg。血氧饱和度：97%，双肺呼吸音粗，两肺可闻及哮鸣音

一、抗感染治疗原则    

• 肺炎支原体肺炎（MPP）有自限性，早期使用适当抗生素可减轻症状及缩短疗程，通常疗程10~14d，难治性病例延长至3周，不宜将肺部阴影完全吸收作为停药指征。

• 青年无基础疾病患者感染支原体首选多西环素或米诺环素，耐药率较低区域可以用大环内酯类，耐药率高的地方或者其他药物不耐受的可以用呼吸喹诺酮类。

• 儿童患者：8岁以下儿童应优选阿奇霉素，而8岁至18岁患者则可优选四环素类。

  
  

1、成人支原体肺炎优选药物

2、儿童肺炎支原体肺炎用药

二、其他治疗

• 糖皮质激素治疗：对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是FMPP可考虑使用全身糖皮质激素治疗；急性期有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎性反应及肺不张者，可予吸入型糖皮质激素。

  （1）常规应用甲泼尼龙1-2 mg·kg-1·d-1，部分重症可达4~6 mg·kg-1·d-1；一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14 d。

  （2）持续高热>7 d、CRP>110 mg/L，白细胞分类中性粒细胞>78%、血清LDH>478 IU/L、血清铁蛋白>328 g/L及肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳，应考虑加大激素剂量或采用其他治疗。

• 支气管镜介入治疗：怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生

• 静注人免疫球蛋白（IVIG）治疗：合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议每次1 g/kg，1次/d，疗程1~2 d。

• 胸腔引流：中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。

• 预防性抗凝治疗：存在D-二聚体明显升高，但无PE临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙每次100 U/kg，1次/d，皮下注射，一般1~2周。

• 混合感染治疗：抗细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌等）、抗真菌、抗病毒等

  
  

三、MP感染引起的肺外表现的治疗

• 采取对症治疗（包括疼痛管理、静脉补液和黏膜护理），可用或不用抗生素。

• 抗生素：可根除呼吸道病原体，减少如病原体的细胞膜等可能造成组织损害的病原成分。但能在多大程度上对治疗肺外表现有效也不能确定。

• 免疫调节：由于宿主的免疫反应是MP感染引起的肺外表现发病的主要机理，因此，激素、静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）等可能在治疗中起作用。而14和15环大环内酯类抗生素已被证明具有免疫调节作用，可抑制宿主的免疫反应，尤其是在结合糖皮质激素时抗炎作用更强，尤其值得临床医生关注。

• 抗凝治疗：可能对血管闭塞型肺外表现有疗效。

病例一：

• 男，年龄34岁，因“咳嗽、发热一周。

• 血常规：白细胞 5.76*10^9/L，中性粒细胞比率 69.4%，红细胞压积 35.90%，中性粒细胞数 4.00*10^9/L

• 实验室：

  （1）超敏C反应蛋白 >10.00mg/L，C反应蛋白 22.35mg/L.

  （2）支原体IgM抗体阳性

  （3）IGRAs：阴性