Stabilisation de rotule
Stabilisation de rotule
Définition
La rotule ou patella, constitue le troisième os du genou avec le tibia et le fémur. Elle se situe à la partie antérieure du genou et est intégrée dans un tissu tendineux entre le tendon quadricipital et le tendon rotulien constituant l’appareil extenseur du genou.Lors de la flexion du genou, la rotule glisse sur la face antérieure du fémur et doit s’engager dans une gouttière appelée trochlée fémorale, qui guide la rotule. L’instabilité de la rotule est une sensation de déboitement de la rotule, qui n’arrive pas à trouver son chemin dans la trochlée. La rotule a tendance à « partir » en externe.
Il existe 2 causes d’instabilité de rotule :
Post-traumatique : l’instabilité de rotule est secondaire à un traumatisme du genou qui luxe la rotule en externe et déchire le ligament médial de la rotule (MPFL). Cette déchirure entraine une instabilité de la rotule qui n’est plus maintenue correctement. On réalise à ce moment-là une reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) pour restabiliser la rotule.
Développementale : L’instabilité de rotule est liée à une morphologie particulière du genou qui favorise les luxations.
-Une déformation de la trochlée : la trochlée constitue la gouttière dans laquelle glisse la rotule sur le fémur. Si cette trochlée est trop plate, elle guide moins bien la rotule et favorise sa luxation.
- Une rotule haute : la rotule est trop éloignée du tibia car le tendon rotulien est trop long, ce qui favorise son déraillement.
-Une tubérosité tibiale antérieure trop externe : le tendon rotulien s’insère sur cette tubérosité, si elle est légèrement trop externe, elle emporte avec elle la rotule lors de la flexion du genou et la fait dérailler.
On réalise à ce moment-là une ostéotomie de la TTA (tubérosité tibiale antérieure) pour repositionner celle-ci au bon endroit.
Opération
L’opération nécessaire dépend de la cause de l’instabilité. On réalise soit une reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial soit une ostéotomie avec repositionnement de la TTA, soit les deux.
Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) :
Cette chirurgie consiste à remplacer le ligament rompu par un nouveau ligament. Pour cela on prélève un tendon des muscles ischio-jambiers (Droit interne). Ce tendon prélevé est ensuite placé à la place de l’ancien ligament rompu entre le fémur et la rotule et est fixé dans l’os via deux vis d’interférence. Le ligament fémoro-patellaire latéral est lui sectionné pour recentrer la rotule. Les conséquences fonctionnelles du prélèvement d’un tendon ischio jambier sont quasi-nulles puisque le muscle cicatrise en quelques semaines. Trois petites incisions sont pratiquées, la première pour prélever le tendon, la seconde pour la fixer sur le fémur et la troisième pour le fixer sur la rotule.
Ostéotomie avec repositionnement de la TTA (tubérosité tibiale antérieure) :
Cette chirurgie consiste à repositionner la rotule en regard de la gouttière trochléenne dans laquelle elle coulisse. Pour cela l’insertion du tendon rotulien sur le tibia (la TTA), est sectionnée puis remise en place et fixée par deux vis dans le tibia. Cela permet de redescendre la rotule si elle est trop haute et de la médialiser si elle est trop externe. Une incision de 10cm est nécessaire à la face antérieure du tibia.
Les deux procédures sont souvent associées.
Ces interventions sont rapides, environ 40 minutes. Elles ont lieu sous anesthésie générale ou rachianesthésie (seules les jambes sont anesthésiées). Vous déciderez du type d’anesthésie en concertation avec l’anesthésiste lors de la consultation.
Ces chirurgies ont lieu en ambulatoire, vous rentrez chez vous le soir même de l’opération.
Soins et Rééducation postopératoire
Le changement du pansement est nécessaire tous les deux jours pendant environ 2 semaines. Le traitement de la douleur est mis en place et surveillé de manière rapprochée pour obtenir le maximum de confort et une rééducation rapide. Un traitement anticoagulant est nécessaire pendant 2 semaines pour fluidifier le sang et prévenir le risque de phlébite. Ce traitement est sous forme de comprimé et ne nécessite pas de surveillance particulière.
La rééducation est différente selon le type de procédure : Transposition de la TTA ou ligamentoplastie du MPFL.
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En de transposition de la TTA, la reprise de la marche s’effectue le jour même en appui complet sous couvert d’une attelle qui garde le genou en extension pour une durée de 6 semaines. L’objectif à 6 semaines est de récupérer une extension complète et une flexion à 90°. Une rééducation chez le kiné est tout de suite nécessaire pour entretenir la masse musculaire et la souplesse de votre genou. La reprise du travail et de la conduite est envisageable à partir de 6 semaines. La reprise du sport intervient au 3e mois.
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En cas de reconstruction du MPFL les suites sont plus simples. Vous pouvez immédiatement remarcher en appui complet sans attelle. Une rééducation chez le kiné est tout de suite nécessaire pour d’entretenir la masse musculaire et la souplesse de votre genou. La reprise de la conduite et du travail sont possibles à partir de 2 semaines. Les activités sportives sont reprises au bout de 2 mois.
Ces durées sont des moyennes, elles dépendent de chacun, et sont données à titre indicatif.
Ultérieurement, un suivi régulier, clinique et radiographique est indispensable pour surveiller votre genou et dépister toute anomalie.
Quand opérer ?
Le traitement chirurgical de l’instabilité de la rotule est réservé aux patients ayant présenté au moins un épisode de luxation de la rotule et/ou présentant des facteurs anatomiques favorisant les luxations. En l’absence de ces critères, une rééducation simple chez un kinésithérapeute doit être mise en place, un renforcement musculaire du genou soulagera les symptômes.
A noter que chaque épisode de luxation use un peu plus cartilage de la rotule et du fémur. Il est donc recommandé de stabiliser rapidement la rotule pour préserver le genou de l’arthrose.
Pourquoi opérer ? Quels bénéfices ?
L’évolution naturelle d’une instabilité de rotule est souvent défavorable. Les épisodes de luxation sont de plus en plus fréquents pour des traumatises de plus en plus mineurs.
Le but de la stabilisation de la rotule est double :
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Stabiliser la rotule pour supprimer les sensations de douleur, d’instabilité et reprendre des activités sportives.
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Consolider le genou pour limiter son usure à long-terme. Une rotule instable va progressivement dégrader le cartilage fémoral et patellaire et sera source d’arthrose.
Ces deux interventions apportent un disparition rapide des gonflements et des phénomènes d’instabilité. A noter qu’en cas de lésions du cartilage associées il peut persister des douleurs malgré la stabilisation de la rotule.
Les résultats sont excellents avec 90% d’absence de récidive de luxation.
Risques et complications
Tout est mis en place pour que l'évolution soit favorable. Cependant il existe un risque de complications chirurgicales, rares mais possibles :
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phlébite et embolie pulmonaire : complication rare, prévenue par la prescription d’anticoagulants pour fluidifier le sang pendant deux semaines après l’opération ;
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aggravation d’une maladie existante : insuffisance cardiaque, diabète… Une surveillance médicale par l’équipe d’anesthésie est mise en place après l’opération pour prévenir ce type de complications ;
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infection (risque inférieur à 1%). Dans ce cas une nouvelle opération s’avère nécessaire pour laver le site opératoire, suivie d’un traitement antibiotique ;
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Une perte de mobilité et une raideur du genou peuvent s’installer si la rééducation postopératoire n’est pas correctement effectuée ;
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hématome, il est possible que la zone opérée saigne après l’intervention et forme un hématome. En fonction de l’importance du saignement, une évacuation de l’hématome ou une transfusion peuvent être nécessaires ;
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des petites branches nerveuse sensitives qui innervent le genou peuvent être accidentellement blessées. Cette complication rare peut occasionner une diminution de la sensibilité sur certaines zones du genou ;
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absence de consolidation de la TTA en cas de transposition, une nouvelle intervention est alors nécessaire pour stimuler la consolidation.
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L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois, une prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.
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Le déplacement de l’ostéotomie peut survenir en cas de chute ou de reprise trop précoce des activités, La tubérosité tibiale peut se déplacer, entrainant ou non un déplacement des vis. Cela peut nécessiter une nouvelle intervention.
Il s’agit là des principaux risques mais la liste n’est pas exhaustive. D’autres complications exceptionnelles peuvent avoir lieu. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté. Votre chirurgien se tient à votre disposition pour discuter chaque cas particulier.
Résultats
Quelle que soit la procédure, on observe dans 90% des cas une amélioration des douleurs et une absence de récidive de luxation. A noter qu’en cas de lésions du cartilage associées il peut persister des douleurs malgré la stabilisation de la rotule.
La récupération complète de la force et de la mobilité du genou intervient entre 2 et 3 mois.
Stabiliser la rotule préserve également le genou de l’usure et limite le risque d’arthrose à long terme.
