病例 患儿女，9岁6个月。主诉：面部、手部、臀部丘疹、水疱1天。患儿皮疹见图5-16～图5-18。

图5-16 面部丘疹、丘疱疹

图5-17 手部斑丘疹、水疱

图5-18 臀部斑丘疹

根据皮疹初步印象及主诉，我们能得到诊断的初步范围，然后根据怀疑的范围，有的放矢地进行病史采集、重点查体及辅助检查来进一步明确诊断。

问诊结果：1天前双手掌出现红色斑丘疹，瘙痒，后皮疹增大，局部出现水疱样，水疱处又痒又疼。皮疹不断增多，面部、臀部出现红色丘疹、斑丘疹，面部部分皮疹渐出现水疱样，瘙痒明显，后耳郭、膝部亦出现红点、瘙痒。近期无发热、咳嗽、流涕、呕吐、腹泻、无手足口病接触史及猫狗、不洁环境接触史。出疹前8天因右足红肿（疑似冻疮），有口服头孢菌素类抗生素及静脉滴注地塞米松2 次，后右足红肿稍好转。既往无头孢菌素类抗生素过敏史。

检查结果：神志清晰，一般情况可，口唇未见糜烂、破溃、结痂，无杨梅舌，眼结膜无充血、无分泌物，上颚未见红点，双侧扁桃体未见肿大，扁桃体表面未见明显白色伪膜，口腔内未见疱疹、溃疡。两侧面颊部可见聚集分布红色丘疹、斑丘疹，部分皮损呈丘疱疹样，局部融合成片；双手掌散在较大红色斑丘疹，部分斑丘疹中央可见白色厚壁水疱；两侧臀部多发绿豆至黄豆大小红色丘疹，两侧膝部可见散在绿豆大小红点、红色丘疹；右足肿胀，右足背呈暗红色，表面皮温不高，无压痛，右足第2足趾见紫红色肿胀，双足底未见疱疹。

检查结果：门诊当天血常规示白细胞计数5×10⁹/L，淋巴细胞比例50.4%（↑），中性粒细胞比例42.2%（↓），单核细胞比例5.3%，嗜酸性粒细胞比例2.1%，中性粒细胞绝对值2.86×10⁹/L，未见异型淋巴细胞。尿常规、肝肾功能、红细胞沉降率、降钙素原未见明显异常。其他病原学检查结果及自身抗体检查结果当天未回报。

根据当天病史采集、体格检查及辅助检查结果，诊断考虑多形红斑可能性最大。因瘙痒明显，导致多形红斑的原因中首先考虑药物过敏，头孢菌素类抗生素导致过敏风险最大；血常规结果提示有病毒感染可能，病因上其次考虑单纯疱疹病毒、EB病毒诱导药物过敏可能，但目前血液检查未见异型淋巴细胞，等待病原学检查结果进一步明确。因此，治疗上暂给予口服泼尼松抑炎抗过敏，抗组胺药抗过敏，以及外用药对症治疗；同时，虽足部仍有肿胀，但血中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率等炎性指标未见升高，且患儿无发热，足部无疼痛感，细菌感染不支持，故而停用头孢菌素类抗生素类药物。

患儿用药第二天再次复诊，皮疹明显加重、增多，面部皮疹明显扩大、融合，皮损中央可见白色水疱，上肢、手部、臀部、膝部多发红色、暗红色斑片，部分皮损中央暗红色，部分皮损中央可见白色水疱，呈靶形损害，且出现皮疹部位均瘙痒明显。右足肿胀完全消退。复查血常规：淋巴细胞比例、中性粒细胞比例、单核细胞比例均在正常范围内，仅嗜酸性粒细胞比例6%（↑），嗜酸性粒细胞绝对值0.52×10⁹/L（↑）。患儿复诊皮疹见图5-19～图5-22。

图5-19 斑丘疹扩大、融合，皮损中央可见白色水疱

图5-20 暗红色斑片，皮损呈靶形损害

图5-21 皮损融合成片

图5-22 皮损融合成片，可见靶形损害

住院后加大糖皮质激素用量，予静脉滴注地塞米松、维生素C、钙剂抗过敏，并予口服抗组胺药协助抗过敏，外用药对症治疗，同时等待后续检查结果进一步明确病因。

加大糖皮质激素用量2天后，皮疹开始消退，瘙痒好转。治疗5天后皮疹基本消退，部分留有淡红褐色斑片未消。住院期间检查结果：HSV DNA＜5.0×10² copies/mL；EB病毒抗体中抗核抗原（EBNA）-IGG>600 U/mL（阳性）、抗EBNA-IgA1.07 COI（弱阳性）、抗衣壳抗原（CA）-IgG181U/mL（阳性）、抗早期抗原（EA）-IgM阴性、抗CA-IgM阴性、抗CA-IgA 阴性；复查异型淋巴细胞未见；自身抗体全套未见明显异常；体液免疫检查中免疫球蛋白M 0.649g/L（↓），免疫球蛋白A 2.46 g/L（↑），免疫球蛋白G及补体C3、C4未见异常；支原体抗体、抗“Ｏ”、类风湿因子未见异常。

多形红斑。

病因考虑药物因素可能性最大。虽然血HSV DNA拷贝数不高，但单纯疱疹病毒诱导药物过敏仍不能完全排除，因为通过抽取疱液查HSV DNA阳性率会较血液标本更高，需随访患者后续多形红斑是否会反复发作，必要时可抽疱液查HSV DNA进一步明确。自身抗体全套结果正常，暂不支持自身免疫系统疾病。EB病毒抗体提示为既往感染，且未见异型淋巴细胞，故而住院期间未予抗病毒治疗。

多形红斑因皮疹有多形性，且具有动态发展的过程，因而在疾病早期未出现靶形损害前易与其他疾病混淆。在早期发现皮疹是面部、四肢远端分布，且皮疹为多形性时，就需提高对多形红斑的警惕。多形红斑病因较多，感染，药物，物理因素（寒冷，日光等），接触物，自身免疫或风湿性疾病，血液系统疾病及恶性肿瘤皆有可能，我们需要通过询问病史及结合实验室检查进一步明确病因。病毒感染及药物因素为常见病因，瘙痒明显的多形红斑更倾向考虑药物因素，单纯病毒感染导致的多形红斑一般不痒。同时，需警惕单纯疱疹病毒或EB病毒等病毒诱导药物过敏，及时完善病原学检查有助于明确病因，及早对因治疗。自身免疫或风湿性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤导致的可能性虽不常见，但遇到严重复杂的病例，尤其是对症治疗效果不佳的病例，仍需要想到这些病因的可能性，必要时及时完善检查排除。多形红斑的诊断思路见图5-23。

图5-23 多形红斑诊断的思维导图