正常胸部X线影像是胸腔内、外各种组织和器官的复合影像，包括胸廓、气管支气管、肺、纵隔、横膈、胸膜和淋巴组织等。熟悉胸部后前位及侧位片上正常X线解剖以及生理变异，是识别异常、做出正确诊断的基础。

胸廓由骨骼及软组织构成，骨骼是决定胸廓形状的主要条件。胸廓软组织及骨骼在X线胸片上形成的正常组织影像，有时会误认为病变，应当知道这一点。

(一)软组织

1.胸锁乳突肌 位于胸锁关节至乳突间，在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密、呈带状的影像。除可掩盖部分肺尖病变外，多无特殊意义。当头颈部摆位不正时，两侧胸锁乳突肌的阴影可不对称，勿误为肺尖病变。

2.锁骨上皮肤皱褶  也称锁骨上伴随影，是锁骨上皮肤及皮下组织在锁骨上缘形成平行的3～5 mm宽的条状软组织阴影，其内侧端与胸锁乳突肌呈圆角相交，外侧端则逐渐消失。该阴影较肺野密度高，而较锁骨密度低。当锁骨上淋巴结增大或有软组织肿块时，该影消失。反之，当该影显示不清者，应提示临床予以检查。

3.胸大肌  其发育程度差别较大，男性体力劳动者往往很显著。胸大肌可在两侧中肺野的中外带形成扇形均匀致密影，其外下缘多锐利且可延伸至肺野以外，借此可与肺内炎症相区别。胸大肌影两侧可以对称，也可不甚对称，甚或可胸肌缺失(Poland综合征)。

4.女性乳房及乳头  ① 女性乳房随年龄变化其形状变化较大，基本上分三种类型。

青春发育期者，乳房多小而坚实，于中肺野呈一片状密度稍高的阴影，边缘模糊不清；中年妇女，特别是哺乳者，乳房脂肪增多呈丰满的半球状；于中、下肺野呈片状密度增高影，愈往上其密度愈浅淡，愈往下密度愈高，于膈肌附近常可见一弧形凸面向下的锐利边缘；老年妇女特别是瘦弱者，乳房小而低垂，乳房及胸大肌外缘与侧胸壁之间常示一纵行梭形的密度减低区，易误认为局限性气胸。

② 女性乳头可以成影或不成影后，可在两下肺野相当于第5前肋间处形成小圆形致密影，年龄较大妇女多见，有时亦见于老年男性，勿误为肺内结节状病变。通常两侧对称，多呈直径约1 cm大小密度增高的结节。

(二)骨骼

1.肋骨 起于胸椎两侧，左右对称，共12对。X线胸片上多能见到10对，第11、12肋骨不易显示。肋骨后段呈水平向外走行，前段自外上向内下倾斜走行形成肋弓。肋骨后端以肋骨小头及肋骨结节与胸椎及胸椎横突相连。肋骨前端借助软骨与胸骨相连。第11、12肋骨无肋软骨，也不与胸骨相连呈游离状称为浮肋。一般后10肋与前5肋骨在同一水平面上。相邻肋骨间的间隙称为肋间隙，两侧应等宽。由肋骨小头至腋中线的一段肋骨为肋骨后段，俗称后肋；由腋中线至肋骨前端的为肋骨前段，俗称前肋。

两者区别如下：前肋宽而密度较低，后肋窄而密度较高；前肋自上外方向下内方走行，后肋自上内方向下外方走行；前肋只占据一侧胸腔的外、中部分，后肋则贯穿一侧胸腔；前肋间隙较宽，后肋间隙较窄；前肋的下缘多光滑整齐，后肋的下缘多呈花边状。

肋软骨多不成影，年龄较大时肋软骨呈条带状钙化，可在X线胸片上显示。第1肋软骨最先钙化，多在25～30岁出现，随着年龄增长，其他肋软骨自下而上逐根钙化，表现为条状或不规则斑片状致密影病变。若年龄较小而出现明显钙化时，应警惕有无钙、磷代谢性疾病存在。

2.肩胛骨 标准胸片上，肩胛骨的全部或绝大部分应不重叠于肺野内，有时肩胛骨的内缘可与肺野外带重叠，不要误认为胸膜增厚。

3.锁骨 为一横置的略呈S状的弯形骨，两侧对称。其内侧端与胸骨柄形成胸锁关节，外侧端与肩峰形成肩锁关节。X线上呈一横置的带状密度增高影，边缘光滑整齐。

4.胸骨 位于胸前壁正中，是一块上宽下窄、前凸、后凹的扁骨，形似短剑，分为柄、体、剑突三部分。胸骨柄上缘中部微凹，叫颈静脉切迹，其两侧有锁骨切迹，与锁骨相关；柄侧缘接第1肋软骨；胸骨柄两侧外上角有时可突出于纵隔影之外，不要误认为纵隔病变。胸骨柄下缘与胸骨体连接处微向前突，称胸骨角(又叫Louis角),从体表可以触及；因其两侧恰与第2肋软骨相关，所以是确定肋骨序数的重要标志；胸骨角部位又相当于左、右主支气管分叉处，主动脉弓下缘水平、心房上缘、上下纵隔交界部，与背部第4、5胸椎相对应。胸骨体扁而长，两侧有第2～7肋软骨相连接的切迹。剑突形状多变，位居左右肋弓之间，有人终生保持软骨形式。

5.胸椎 ① 正位上胸椎与纵隔影相重叠。摄片条件适当时，透过纵隔影可以较清楚地显示胸椎及椎间隙。胸椎横突，特别是肺门部位，可突出于纵隔影之外，呈密度增高的结节状影，不要误认为淋巴结增大。横突与肋骨结节构成肋横突关节。投。② 侧位上，特别是体胖的患者上部2～3个椎体及椎间隙多显示不清，其余胸椎椎体及其附件均可清晰显示。上部胸椎常轻微后凸，为正常之生理曲度。③ 胸椎侧弯为最常见的畸形。正位上示纵隔一侧性增宽，不要误认为纵隔肿瘤。

纵隔是两侧闭合的胸膜腔之间的区域。前为胸骨，后为胸椎，上为胸腔入口，下为膈肌。纵隔由心脏、大血管、气管、支气管、食管、胸腺、淋巴组织、神经及脂肪等器官、组织构成。除气管及支气管可以辨认外，其他组织器官间无明显对比。正位上，呈一宽带状密度增高影，其边缘为心脏大血管的外缘。

为确定纵隔肿块的来源及其性质和叙述的方便，常将纵隔人为地分区。

目前，常用的为九分区法：在侧位上将纵隔分为前、中、后及上、中、下九区。以气管前壁向下、沿升主动脉前缘及心脏前缘画一曲线，此线前方至胸骨的倒三角形之狭长区域为前纵隔。以食管后壁为界画线，该线后为后纵隔。两条线之间的区域为中纵隔。以第4胸椎下缘为点与胸骨角连接成线，其线上为上纵隔。以肺门下方，相当于第8胸椎下缘画一横线，该线上方为中纵隔，下方为下纵隔。该法较为实用，特别是前、中、后纵隔的分区对确定纵隔肿瘤的来源有帮助。

纵隔的长度和宽度受生理因素的影响。吸气状态、无力体形及立位时，纵隔影长而窄；呼气状态、矮胖体形及仰卧位时，其影短而宽。另外，小儿的胸腺常使纵隔向一侧或两侧增宽，勿误认为纵隔肿瘤。

膈肌为介于胸、腹腔之间的薄的肌腱膜。分左、右两叶，呈凸面向上的圆顶状。中央部分与心脏相连接。膈肌与侧胸壁形成的锐角称肋膈角。膈肌与心脏边缘形成的锐角称心膈角。但在左侧，特别是体胖者，其密度常较高，角度可以变钝，为心包脂肪垫所致，不要误认为病变。侧位上，膈肌呈前部高、后部低的凸面向上的曲线状，与前、后胸壁形成肋膈角，立位时，后肋膈角位置最低，是少量胸腔积液的汇集区域。前肋膈角由于心包脂肪垫的影响可不甚锐利及清晰，不要误认为胸膜病变。

两侧膈肌的位置常不等高，右侧较左侧高1～2cm,右侧膈肌常位于第6前肋与第10后肋水平。吸气时，膈肌下降；呼气时，膈肌上升。两侧膈肌动度相等或近似，两侧的活动度差不超过1cm且运动方向一致。一般认为，平静呼吸时膈肌活动度1～3cm,深呼吸时3～6cm。膈肌受生理因素影响，位置可有变化。吸气状态、无力体形及立位时，膈肌位置低；而呼气状态、体胖、卧位或妊娠后期，则膈肌位置高。

有时，膈肌的内1/3呈向上的局限性隆凸，边缘光滑整齐，为局限性膈膨出。右侧较左侧多见，年老者多见，无病理意义，属正常变异。应与肝脏的局限性隆凸相区别，区别困难时，行CT等影像检查有帮助。有时深呼气时，膈肌为3～4个浅弧形向上隆凸的影像，呈波浪状，称为波浪膈，无病理意义，不要误认为胸膜粘连。

胸膜菲薄，分包裹肺与叶的脏层胸膜和与胸壁、纵隔及横膈相贴的壁层胸膜，两层胸膜之间为潜在的胸膜腔，内有少量液体，起滑润作用。正常时胸膜在X线上不显影，但在胸膜返折处且X线与胸膜走行方向平行时，胸膜可显示为线状致密影。肺叶之间的胸膜称叶间胸膜，其间的裂隙称为叶间裂，有水平裂和斜裂之分：水平裂为右肺上叶与中叶之间的叶间裂，斜裂为右上、中叶与下叶间的右侧叶间裂及左上叶与下叶间的左侧叶间裂。常规胸部正位片多可见水平裂胸膜，表现为从腋部第6肋骨水平向内止于肺门外1 cm处的水平线状致密影。侧位片上，斜裂胸膜表现为自后上(第4、5胸椎水平)斜向前下方的线状致密阴影，在前肋膈角后2～3 cm处与膈肌相连；水平裂起自斜裂中点，向前水平走行达前胸壁。

肺叶间裂的变异常见的有奇叶、奇裂，系肺的发育过程中，奇静脉被包入发育中的右肺叶内，由奇静脉两侧的四层胸膜折叠形成，表现为自右肺尖部向奇静脉方向走行的弧形线状致密影(即奇裂),以小圆点状的奇静脉为终止点，其内侧肺组织即奇叶。

气管起自环状软骨下缘，经颈部进入胸腔。在胸椎5～6平面分为左、右主支气管。左、右主支气管(一级)分别进入左、右肺，其分支角称为隆突角，为60°～80°。吸气时该角度变小，呼气时则变大，相差10°～15°。

右侧主支气管近似于气管的延续，与气管延长线呈20°～30°角；宽度较宽而长度较短，约2.5 cm长；分为三支，分别进入上、中、下三个肺叶，称为肺叶支气管(二级);右侧主支气管发出上叶支气管后，直至中叶开口的一段支气管为中间支气管。左侧主支气管，与气管的延长线呈40°～50°角；较细，但较长，约5 cm长；分为二支，分别进入上、下肺叶。肺叶支气管再分支为肺段支气管(三级),以后逐次分支为肺亚段支气管、肺小叶支气管、末梢细支气管、呼吸细支气管等。

除呼吸细支气管具有呼吸功能外，其他支气管均为气体的通道。

以往，常规X线上最常显示的是气管，目前的数字化摄影也能显示支气管，但也只限于肺叶及部分肺段支气管。其先天性变异主要为分支异常，胸片难以显示，需CT三维成像或支气管造影证实。

(一)肺野 

充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致较为透明的区域称肺野。两侧肺野透明度基本相同，其透明度与肺内所含气体量成正比。为叙述方便，通常将第1肋圈内的部分称为肺尖；接近膈肌的部分称为肺底；以第2、4肋骨前端下缘分别画一条横线，将肺野分成三部分即上、中、下三个肺野；以胸廓形状将一侧肺野纵行分成三等份，由内向外为内、中、外三带。

(二)肺门  

胸片上肺门影是肺动脉、静脉、支气管及淋巴组织的复合影，其中肺动脉和肺静脉的大分支为主要成分；后前位胸片上，肺门位于两肺野内带第2至第4前肋间处，左肺门较右侧高1～2 cm,两侧肺门可分上、下两部。上、下部相交形成一钝夹角，称肺门角，而相交点称肺门点，右侧显示较清楚，呈横写的V形。右下肺动脉内侧有含气的中间支气管衬托而轮廓清晰，正常成人其横径不超过15 mm。左下肺动脉由于心脏影的遮盖不能见其全貌。侧位胸片上两侧肺门大部重叠，右肺门略偏前，肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”,其前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的“逗号”尾巴由两下肺动脉干构成。

两侧肺门区常可见到2～3 mm大小、周围密度高、中间透亮的环状影，系支气管的轴位投影。与其伴行的为大小近似密度高的点状影、边缘清楚，为血管的轴位投影。

由于肺门大小的正常差异较大，除右下肺动脉有一测量值外，余者几无正常标准，因此判断肺门是否增大或缩小，需慎重，并注意随访复查，观其变化。此外，尚需注意观察右肺门角的情况，若右肺门角呈反弧状，常为肿块或肿大的淋巴结所致。肺门的密度及其锐利程度亦应重视。

(三)肺纹理 

在充满气体的肺野，可见自肺门向外呈放射分布的树枝状影，称为肺纹理。肺纹理由肺动脉、肺静脉组成，其中主要是肺动脉分支，支气管、淋巴管及少量间质组织也参与肺纹理的形成。在正位胸片上，肺纹理自肺门向肺野中、外带延伸，逐渐变细，至肺野外围几乎不能辨认。下肺野肺纹理比上肺野多而粗，右下肺野肺纹理比左下肺野多而粗。应该指出肺纹理正常粗细和多少并无明确标准，但变化明显时则不难确定。肺纹理是否显得松散，特别是聚拢，有时更有临床意义。

(四)肺叶、肺段和肺小叶

1.肺叶 是被脏层胸膜分隔的解剖单位，由叶间胸膜分隔而成，右肺分为上、中、下三个肺叶，左肺分为上、下两个肺叶。肺叶与肺野的概念不同，肺叶前后重叠。每个肺叶由2～5个肺段组成，每个肺段有单独的段支气管。胸片上，借显影的叶间胸膜可分辨肺叶，多不能完整地显示肺叶的界限，但结合正侧位胸片常可推断各肺叶的大致位置，从而确定病变的部位。右肺上叶位于右肺前上部，上缘达肺尖，下缘以横裂与中叶分隔，后缘以斜裂与下叶为界；右肺中叶位于右肺前下部，上缘以横裂与上叶为界，下缘以斜裂与下叶分隔，自横裂最外端向内、向下斜行至右膈内侧部，内界直达右心缘，呈三角形；右肺下叶位于右肺后下部，以斜裂与上叶及中叶分界。左肺上叶相当于右肺上叶和中叶所占据的范围；左肺下叶相当于右肺下叶所占据的范围。正位胸片上，上叶下部与下叶上部重叠，中叶与下叶下部重叠。侧位胸片上，上叶位于前上部，中叶位于前下部，下叶位于后下部，彼此不重叠。

副叶是由副裂深入肺叶内形成，属于肺分叶的先天变异。奇叶为常见的变异，因奇静脉位置异常，奇静脉与周围的胸膜反折形成奇副裂，分隔右肺上叶内侧部分成为奇叶。奇副裂呈细线状影，自右肺尖部向内、下走行至肺门上方，终端呈一倒置的逗点状，是奇静脉断面的垂直投影。

2.肺段 肺段组成肺叶，常呈圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺的外围，肺段间没有明确边界。各肺段的名称与其相应的支气管一致。正常时，X线片不能显示肺段的界限，只有在病理情况下，某个肺段受累时才能看到肺段的轮廓。右肺上叶由尖段、后段及前段所组成；中叶由内侧段及外侧段组成；下叶由背段、内基底段、后基底段、外基底段及前基底段组成。左肺上叶分为上部和舌叶两部分，上部由前段和尖后段所组成；舌叶由上舌段和下舌段组成；下叶由背段、后基底段、外基底段及前内基底段组成。

3.肺小叶 每一肺段由许多肺小叶组成，肺小叶既是解剖单位又是功能单位，直径为1～3 cm,小叶之间有小叶间隔。

每支小叶支气管分出3～5支末梢细支气管，每支末梢细支气管所支配的范围称为腺泡，为肺部病理改变的基本单位，其直径约6 mm。末梢细支气管继续分出呼吸细支气管，以后再分肺泡管、肺泡囊，最后为肺泡。肺泡壁上有小孔，称为肺泡孔，空气可经肺泡孔相互沟通。呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡为肺的气体交换部分。正常胸片上不能显示其轮廓，单个肺小叶实变可表现为直径1～3cm的片状影。当腺泡范围内发生实变时，胸片上可表现为类圆形结节状致密影，称腺泡结节样病变。

4.肺实质与肺间质 肺组织由肺实质和肺间质组成。肺实质包括肺泡、肺泡囊、肺泡管及1～3级呼吸性细支气管，主要功能为储存气体和气体交换。肺间质包括支气管、血管、淋巴管及其周围的疏松结缔组织等，它无气体交换功能，只起支持作用。X线上不能将两者截然分开。即或有炎症时，也是以其中一种炎症为主，两者亦难截然分开。

(一)系统周密的观察  

详见“第一章X线诊断基础  第三节X线诊断的原则和方法”相应内容。

(二)客观的逻辑分析判断  

详见"第一章X线诊断基础  第三节X线诊断的原则和方法"相应内容。

(三)以疾病的病理变化过程来推演出胸部病变的影像变化 

肺部病变的影像是肺内病变病理变化过程中的某个时间点在X线影像上的反映。