脊柱畸形的正确评估需要获取具有诊断价值的高质量的X线片，包括颈胸交界至骨盆的整个脊柱。除了各种评估脊柱柔韧性的X线片以外，所有X线片（包括腰椎滑脱），都应该是直立位拍摄的，这样才能显示脊柱的真实情况。如果双下肢不等长大于2cm，摄片时应垫高短侧下肢使骨盆保持水平。

姿势要求

患者应站立位，双脚分开，与双肩同宽，双膝关节自然伸直，正视前方，双肘关节屈曲，双手置于双侧锁骨上窝。这可使患者双臂与身体纵轴成角约45°。

制定手术方案必需的X线片

1. 站立位前后位或后前位正位片

高质量的脊柱X线片应包括C7至双侧股骨头以及自右向左的整个胸廓。

如果在符合标准的站立位正位片上无法评估三角软骨（Triradiate cartilage），在某一张评估脊柱柔韧性的X线片上则可能看到。

注：三角软骨是位于髂骨、坐骨和耻骨之间的“Y”形骨骺板，形成髋关节的髋臼。

站立位

仰卧位

获取一张包括C7至骶骨的高质量X线片并不难，难的是可同时包括整个胸廓或三角软骨。X线片上所有椎体结构都应清晰可见才是合格的。

2.仰卧位侧方弯曲位片（即左右Bending位）

对于右胸弯者，左侧弯曲位片评估上胸弯及腰弯，必须包括整个脊柱。

所有三个弯（上胸段、主胸段及胸腰段/腰段）的弯曲位片对于准确分型来说是必需的。如果正位片上次弯较小（＜25°）且矢壮面序列在正常范围内，则可认为该弯为非结构性弯。相反，如果怀疑次弯具有结构性弯的某些特征（如上图中的上胸弯），且矢状面序列正常，如果没有弯曲位片则无法区分该弯是否为结构性弯。（若站立位侧位片上T2-T5≥20°，则该上胸弯即认为是结构性弯，无论弯曲位片上测量结果如何）。此外，包括全部三个弯的弯曲位片是评估脊柱柔韧性的好方法。

3.站立位侧位片

X线片必须包括C7至S1，最理想的是能包括环枕关节至髋关节。常常可见一些高质量的X线片上T2显示不清晰，但其他解剖标志（如C7、T5、T12、L2及骶骨等）均可清晰显示，这是因为脊柱上胸段是最难显影的区域。

可选择的X线片（评估柔韧性）

1.俯卧位推挤片（Push-prone）

左图为站立位片，右图为俯卧位推挤片

在结构性弯的一侧施加推挤力量，在身体的对侧对抗，稳定身体。单弯者：推挤主弯，同时固定对侧骨盆和腋区。胸弯者：推挤水平应低于侧凸顶椎水平（推压顶椎所对应的肋骨，同时固定对侧骨盆和腋区）。

左图为站立位片，右图为俯卧位推挤片

胸腰弯/腰弯者：在胸廓与髂嵴之间推压胸腰弯/腰弯，同时固定对侧骨盆和腋区。

左图为站立位片，右图为俯卧位推挤片

双主弯者：同时推挤两个弯（固定主胸弯对侧腋区和胸腰弯/腰弯对侧骨盆）

2.仰卧位正位片

左图为站立位片，右图为仰卧位正位片

3.支点弯曲片（胸弯）

摄片时患者取凸侧卧位，于胸弯最突出部分（侧凸顶椎所对应的肋骨）的底部放置一垫枕并固定，使脊柱以垫枕为支点自然弯曲。双臂举向头侧，同时身体放松，使患者肩和髋不接触检查床面。

off table:高于床面

左图为站立位片，右图为支点弯曲片（×标记垫枕位置）

4.牵引正位片

尽管弯曲位片是评估侧凸柔韧性最常用的方法，牵引位片也是一种有用的方法。可应用一个头戴（上图所示）或者直接自双侧腋区向上牵拉即可有效地产生头向牵引力。所施加的牵引力力量应足够强，但不能引起患者疼痛。

左图为站立位片，右图为牵引正位片

5.仰卧位过伸侧位片（垫枕置于后凸顶点）

左图为站立位片，右图为过伸侧位片

结束语：对于脊柱外科医师来说，必须确认放射技师可熟练控制各种影响拍摄因素和各种脊柱畸形X线片的拍摄方法，从而保证能获得可清晰显示骨性结构，便于评估和测量的X线片。

参考文献：

1. Spinal Deformity Study Group. Radiographic Measurement Manual. ©2008 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.

作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从谭军、彭宝淦教授。Spine脊柱微信公众号发起者。