三块骨：肩胛骨、锁骨、肱骨

两个关节：

• 肩锁关节

• 盂肱关节

肩关节非固有肌群：斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌、前锯肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌。

• 喙肩弓

• 肩袖 

• 盂唇 

• 关节囊 

• 关节周围滑囊： 

（1）喙肩弓

• 肩峰的前1/ 3 

• 喙肩韧带 

• 喙突的前1/ 3 

• 肩锁关节和锁骨的远端

（2）肩袖

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱构成。前三个肌腱由上向下均止于肱骨大结节，而肩胛下肌腱止于肱骨小结节。

位于冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的间隙称之为旋转间隙( rotator interval) 。其内有喙肱韧带、肱二头肌长头腱、上盂肱韧带和喙突。

（3）盂唇韧带复合体

盂唇与关节盂缘的透明软骨相接，其作用在于增深关节窝并与盂肱韧带、关节囊和肱二头肌腱一起维持肩关节稳定性。

盂肱韧带包括上盂肱韧带(SGHL) 、中盂肱韧带(MGHL) 、下盂肱韧带( IGHL) 。它们都是关节囊前面增厚的部分。盂肱韧带与盂唇连在一起被称作盂唇韧带复合体。

1.盂唇

盂唇一般分为六部分：前部、前上部、前下部、下部、后下部及后上部 。也可按关节盂的钟点方向分为四部份：

• 1－5点为前盂唇

• 5－7点为下盂唇

• 7－11点为后盂唇

• 11－1点为上盂唇

• 盂唇上部及前上部有肱二头肌长头腱和上盂肱韧带附着

• 盂唇前部有中盂肱韧带及关节囊附着

• 下盂肱韧带前束附着于盂唇前部，同时参与构成前盂唇 

• 下盂肱韧带后束附着于盂唇后部
  

2.盂肱韧带

• 包括上盂肱韧带(SGHL) 、中盂肱韧带(MGHL) 、下盂肱韧带( IGHL) 。它们都是关节囊前面增厚的部分，形成Z型结构。 

• 维持肩关节的前向稳定。

• SGHL向前走行与喙突相平行，止于小结节上方结节间沟区域并与喙肱韧带相融合。

• MGHL在与盂缘邻近处向下走行，再以60°角横过肩胛下肌腱后止于小结节基底部。

• IGHL：前束、后束和腋下陷窝部分。

Weitbrecht 孔;  Rouviere 孔

（4）肱二头肌长头腱

肱二头肌长头腱起于盂上结节，并在附着处远端与上盂唇紧密相连，两者的胶原纤维相互编织构成肱二头肌腱盂唇复合体(BLC) 。长头腱在关节内走行于结节间沟。

BLC 有三种类型：

• Ⅰ型：BLC 牢固的与关节盂上极相连。

• Ⅱ型：BLC 附着点在关节盂缘矢状面的内侧几毫米处。

• Ⅲ型：盂唇在形态上与半月板相似。

盂唇韧带复合体
最佳显示体位（举过头顶并外旋、外展位）ABER position

上盂肱韧带、喙肱韧带、肱二头肌长头腱

（五）关节囊及关节周围滑囊

根据其前部附着位置不同分三型：

• Ⅰ型附着于盂唇上或盂唇基底部

• Ⅱ型附着于盂缘内侧1cm以内

• Ⅲ型则附着于距盂缘1cm以外

由于关节囊滑膜的反折，可在关节囊内形成隐窝（肩胛下隐窝）。

肩关节囊还常与肩周围软组织内的一些滑膜囊相通。

肩关节周围滑囊

（6）神经血管

• 锁骨下动脉、腋动脉

• 臂丛

（7）常见变异

1.正常盂唇

2.盂唇变异

盂下隐窝：Ⅱ型或Ⅲ型BLC所致盂唇与关节盂之间的隐窝，位于12点钟方位。

盂下孔：需与盂下隐窝鉴别，位于2点钟方向

索状中盂肱韧带

Buford 复合体：索状中盂肱韧带伴前上盂唇缺如

（1）体位

• 仰卧位：检查侧上肢紧贴身体呈中立位或轻度外旋位。

• ABER位（前臂外旋外展位）：检出关节盂及韧带病变

  

  
  

（2）扫描方位

• 横轴位：取三维立体定位像的冠状像，扫描层面与关节盂垂直，扫描范围从肩峰至肱骨颈下。 

• 斜冠状位：取横断位作定位像，扫描层面与冈上肌腱平行，扫描范围为锁骨外端至肩峰。

• 斜矢状位：取横断位作定位像，扫描层面与关节盂平行，扫描范围包括肱骨头和整个关节盂。

• 轴位：评估Bankart lesions 和盂唇损伤、评估肩胛下肌肌腱。
  

• 斜冠状、斜矢状：显示肩袖及冈上肌走行、显示喙肩弓。

• 斜冠状、轴位：评估盂唇撕裂、肱二头肌长头腱与上盂唇的连接。

轴位：显示肩胛下肌腱撕裂、盂唇撕裂

冠状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂

矢状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂

（3）关节腔内造影

• 脂肪抑制T1WI序列 

• Gd－DTPA 稀释为1～ 4 :1000 后，注射12. 0～16. 0ml至肩关节腔

当肩关节处于外展体位时，尤处于60°～120°时肩峰下空间缩小且肩腱袖刚好从中穿过，此时由于一些解剖结构病变引起冈上肌出口(肱骨头上方和肩峰下方间的间隙) 狭窄，即压迫肩峰下滑囊和/ 或冈上肌腱，引起以有肩部和上臂疼痛为特征的临床征候群。

（1）肩峰下撞击综合征

1）病因：肩峰或喙肩弓结构异常、退行性变、创伤。

2）临床表现：肩关节外展至一定范围即有肩部和上臂疼痛，而在此幅度以内活动时则无疼痛。

3）诊断：肩峰下间隙注入1％利多卡因10ml，如肩关节疼痛消失且可自由活动，则可确诊。

4）病理过程：

• 第一阶段：肩袖的水肿出血

• 第二阶段：肩峰下软组织的增厚、纤维化，有时伴有肩袖的部分撕裂

• 第三阶段：肩袖的完全撕裂

5）MRI表现

肩峰的形状：

• Ⅰ型：扁平型；

• Ⅱ型：弓型；

• Ⅲ型：钩型

肩峰下滑囊及肩袖的改变：

• Ⅰ型：肩峰下滑囊炎，滑囊增厚而冈上肌及其肌腱信号正常

• Ⅱ型：

• Ⅲ型:  冈上肌回缩及冈上肌腱异常信号，提示肩袖完全撕裂

肱二头肌长头脱位和肱二头肌腱鞘炎

喙肩弓的骨质增生退变:  

• 骨质硬化

• 软骨下囊肿

• 骨髓充血

肩锁关节骨质增生，冈上肌腱上部信号增高

肩峰下缘倾斜，肌腱撕裂

典型撞击伴冈上肌腱撕裂

（2）肩袖撕裂

冈上肌腱最易发生。

部位：最易发生于距肱骨大结节1. 0cm 处所谓的危险区域 。

病因:  退变和外伤学说、撞击学说 。

临床表现：

• 慢性肩部疼痛，疼痛部位为肩关节前外上侧，上臂前屈或外展时加重，劳作后或夜间卧位时症状加重；

• 颈肩部疼痛和肩关节无力，最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”（患肢高举超过自己头顶）疼痛，无法侧卧位。 

肩袖病变分期（Neer): 

• Ⅰ期：肩袖特别是冈上肌腱水肿和出血

• Ⅱ期：炎症进一步发展及更多纤维组织形成

• Ⅲ期：肩袖撕裂（部分性、完全性）

病理改变：慢性肩袖纤维断裂、修复和肉芽组织增生

肩关节体检：

• 肩峰下或肱骨大结节处压痛；

• 肩坠落试验：被动抬高上臂至上举90°~120°，撤支持后不能自主支撑；

• 撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性；

• 疼痛弧征：患臂上举60°~120°出现肩前方或肩峰下区疼痛，对肩袖挫伤或部分撕裂有一定诊断意义；

• 盂肱关节内摩擦音：盂肱关节在主动/被动活动中出现摩擦声或碾压声，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。 

凡具有1项，同时合并存在2.3.4.5.中任何一项或以上阳性体征者诊断为肩袖损伤。

1）肌腱炎

• 肌腱形态可正常

• T2WI肌腱内线状高信号，未累及上或下表面

• 肩峰－三角肌下脂肪层正常

2）部分撕裂

• 肌腱增厚、变薄、不规则；

• 肌腱的关节面或滑膜面撕裂，或肌腱内分离缺损，肌腱连续性存在；

• 斜冠面T1WI 上呈低至中等信号强度，PDWI呈中等到高信号，T2WI ＋FS上呈高信号强度； 

• T2WI＋FS，肩峰下滑囊和三角肌下滑囊不应出现高信号（积液）。

3）完全性撕裂

原发征象：肌腱局部缺如，连续性液体信号横贯肌腱的全层，这使得盂肱关节和肩峰下滑囊相通。

继发征象： 

①肩峰下滑膜囊积液，积液在T1WI /PDWI上呈中等信号，T2WI＋FS上呈高信号；

②冈上肌肌肉、肌腱结合处回缩（正常位置在肱骨头上方）；

③滑囊旁脂肪垫的渗出丢失。

MR 关节造影：局限性或弥漫性充满造影剂的裂隙贯穿肌腱全层，肌腱失去其连续性。

正常、异常肩袖肌腱和邻近软组织结构的MR表现

冈上肌肌腱撕裂可分为全层或部分，部分撕裂又分为下表面（关节面）撕裂、上表面（滑囊侧）撕裂及腱内撕裂。据文献报道，冈上肌肌腱下表面撕裂最常见，可为上表面撕裂的2~3倍，腱内撕裂则最少见。 

冈上肌肌腱下表面撕裂发病率高可能与肩关节不稳并内撞击，肩关节侧肌腱纤维延展性较差有关。

诊断冈上肌肌腱部分撕裂的金标准是肩关节镜，但是腱内撕裂常易漏诊。

冈上肌腱不完全撕裂

冈上肌腱不完全撕裂伴肩峰下囊积液

冈上肌肌腱损伤（撞击），肩胛下滑囊积液（肩胛下肌腱损伤？）

冈上、下肌腱撕裂、肩胛下囊积液

假相：

T1WI 和PDWI 上肩袖的高信号区还可能与下列因素有关:

• 肌束间结缔组织 

• 肌腱重叠 

• 肱二头肌长头 

• 魔角现象(“Magic Angle” effect)：当冈上肌腱与主磁场方向成近似55º夹角时，T1WI即可见冈上肌腱呈中等信号

魔角现象

盂肱关节的稳定性取决于关节周围的所有肌腱及韧带，其不稳定可分为前部不稳定、后部不稳定和多方位不稳定，以前部不稳定多见 。

不稳（instability)：松弛、半脱位、脱位。

病因：创伤性、非创伤性（盂肱韧带或关节囊的松驰）、微创伤性。多方位肩关节不稳常与韧带松驰有关。

肩关节前方支持结构由纤维囊、盂肱韧带、前盂唇、肩胛下肌及肌腱组成；后方支持结构由纤维囊、后盂唇、冈下肌和小圆肌及其肌腱组成，以上支持结构会成为肩关节不稳因素。

肩关节前方不稳常合并有肱骨后外侧骨质病变（Hill-sachs病变）、前下关节盂前缘病变（Bankart病变）、纤维囊撕裂及盂肱韧带损伤等。 

肩关节后方不稳常合并有肱骨头前内侧骨质病变（反Hill-sachs病变）、后下关节盂前缘损伤及小圆肌损伤等。

（1）盂肱关节前部不稳定

常见病因：创伤，多见于运动员（当手臂处于外旋、外展位）

关节软骨覆盖盂唇，类似盂唇撕裂

创伤性盂唇、韧带损伤分类：

正常的下盂唇韧带复合体

1.Bankart lesion

盂肱下韧带和前盂唇(前下盂唇韧带复合体）从关节盂边缘撕脱，伴肩胛骨骨膜的撕裂。首次损伤后不恰当愈合可导致反复肩关节不稳。

2.Bony Bankart lesion

前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘撕脱，伴继发于前关节脱位的肩胛盂骨性骨折。

3.Perthes lesion

Bankart lesion的变异：前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘脱离，但骨膜完整且向前内侧剥脱，因此盂唇可在正常解剖位置。

4.前盂唇韧带骨膜袖撕脱

多见于反复脱位的患者。类似于Bankart 损伤，但其肩胛骨前骨膜保持完整，MR 关节造影显示对比剂出现于盂唇与肩胛骨关节盂之间，而骨膜完整连于肩胛盂 。

需与关节盂唇的变异鉴别。

5.关节窝盂唇关节分裂

前下盂唇的表浅性撕裂，伴关节盂前下象限的关节软骨病变，多不伴有关节脱位。

6.盂肱韧带肱骨附着部撕脱（HAGL）

• 关节囊与肱骨交接处不连续；

• 冠状位上关节囊呈”J”形改变；

• T2横轴位肱骨交界处水肿出血；

• 许多病例合并Hill-Sachs损伤。

少见，多发生于橄榄球、冰上运动等接触性体育的运动员，只能依靠关节造影发现。

（2）盂肱关节后部不稳定

• 仅占肩关节不稳定的2~4%
  

• 肱骨头常向后半脱位

• 在后盂唇发生破裂或粉碎时应考虑该病

• MRI关节造影示：造影剂向后方在后盂唇、关节囊和冈下肌间渗出。

（3）盂肱关节多方位不稳定

可表现为肩关节向下、向前、向后脱位，但多表现为向下半脱位。多为非创伤性，好发于年轻女性。MRI显示无明显韧带或盂唇撕裂，可显示关节韧带松弛及盂唇萎缩。

盂唇退变，致盂肱关节多方向不稳

假相：

正常的中盂肱韧带类似盂唇撕裂

关节软骨覆盖盂唇，类似盂唇撕裂

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