感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）临床分类多，早期症状及体征表现不明显，可能给诊断及治疗带来巨大困难。今天我们来全面你总结一下IE的种种，希望您对IE能掌握的更加全面！

• 感染性心内膜炎主要是由心脏内膜表面的病原微生物（如细菌、病毒、真菌、立克次体及衣原体等）引起的心内膜感染，伴赘生物的形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。

• 瓣膜为最常受累部位。

• 其主要临床表现可因年龄、病原菌种类、易感因素及是否合并其他并发症有所不同，典型的临床表现为发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象及发展为心内膜上赘生物形成，从而导致心瓣膜关闭不全或阻塞、心肌脓肿、瓣环旁脓肿、动脉瘤形成及心脏传导功能异常等。

• 根据病程可分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎。
  

1. 血流动力学因素：赘生物由位于高压处通过瓣口或缺损处到达低压处，产生高速射流和湍流的下游，一方面导致心内膜灌注压下降，有利于致病微生物的生长；另一方面导致心内膜的损伤，容易造成感染。

• 器质性心脏病的心脏瓣膜（如二尖瓣和主动脉瓣的关闭不全）；

• 先心病：如动脉导管未闭，室间隔缺损。

2. 非细菌血栓性心内膜炎：由心内膜受损所致，血小板，纤维蛋白覆盖在大量微生物表面，形成无菌性结节赘生物。

3. 短暂性菌血症：由感染灶，皮肤创伤处的细菌可进入血循环中引起短暂的菌血症。这些细菌通过血循环在无菌性赘生物处定居，从而引发感染性心内膜炎。

4. 无菌性赘生物：主要取决于菌血症的频率，细菌数量及致病菌的粘附能力。如草绿色链球菌的粘附能力强．容易定居在心内膜上，形成无菌性赘生物。

临床上主要应用Duke诊断标准。

• 确诊标准：符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准；

• 疑诊标准：符合1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。

主要标准：

1. 血培养阳性（至少符合1项）

（1）两次不同时间血培养出同一典型致病微生物

（2）多次血培养检出同一致病微生物

（3）Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1：800

2.心内膜受累证据（至少符合1项）

（1）超声心动图示赘生物、脓肿或瓣膜裂开等异常

（2）新出现的瓣膜返流

次要标准：

1. 心脏本身存在易感因素或经脉药物成瘾者

2. 发热：体温≥38℃ 

3. 血管征象：主要动脉栓塞，颅内出血，感染性梗死，细菌性动脉瘤，感染性肥梗死及Janeway损害

4. 免疫性征象：肾小球肾炎，Olser结节，Roth 斑以及类风湿因子等阳性 

5. 微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准，或与感染性心内膜炎一致的活动性致病微生物血清学证据

6. 超声心动图表现：有感染性心内膜炎的表现,但未达到主要标准 

1. 血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎最重要的方法，近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95％以上。

• 未用抗生素治疗的亚急性患者：第一日间隔1小时采血标本，共3次；若次日未见，重复3次后开始应用抗生素。

• 使用抗生素的患者停药2-7天后采血。

• 急性患者：入院后3小时内，每隔1小时采血一次，3次采血后立即抗生素治疗。

注：每次采血10-20ml。

2. 超声心动图：瓣膜上的赘生物可由超声心动图测得，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。（经胸超声检出率达50％-75％；经食管超声敏感性高达95％以上）。

3. 一般化验：红细胞和血红蛋白降低，偶有溶血现象；白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高；血沉大多数增快；常伴有镜下血尿和轻度蛋白尿；肉眼血尿提示并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或肾梗死。

4. 免疫学检查：25％的患者有高丙种球蛋白血症；80％的患者出现循环免疫复合物；病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性。

5.X线检查：一般仅对并发心力衰竭、肺梗死的诊断有帮助。   

1. 心力衰竭：是最常见的并发症，主要是瓣膜关闭不全所致

2. 心肌脓肿：可发生于心肌任何部位，以主动脉瓣环处多见

3. 急性心肌梗死：多为冠脉栓塞所致，主动脉瓣感染时多见

4. 化脓性心包炎：少见

5. 细菌性动脉瘤：常见于亚急性心内膜炎

6. 迁移性脓肿：多发于肝、脾、骨髓、神经系统

7. 神经系统：脑栓塞最多见

8. 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死

1. 抗生素治疗

抗生素治疗仍旧是最主要的治疗措施。资料表明抗生素治疗4-6周可以使IE的死亡率极大的降低。即便最终选用外科手术，在术前采用最有效的抗生素，也可以最大限度地减少感染的播散，因此正确选取最有效的抗生素非常重要。

• 早期用药：连续送3-5次血培养后即可开始治疗；

• 足量用药：大剂量和长疗程（一般为4-6周），包括抗生素的联合应用，都旨在最终的目的--杀菌，完全消灭藏于赘生物内的致病菌；

• 静脉用药为主：可以保持高而稳定的血药浓度；

• 经验性用药：当病原微生物不明确时，急性可选取针对金黄色葡萄球菌，链球菌和G-杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选取针对大多数链球菌的抗生素；

• 精准用药：病原微生物明确时，根据药敏程度选择合适的抗生素。
  

2. 手术治疗

虽然抗生素是治疗IE的主要方法，但感染性心内膜炎的内科治疗并不能达到理想的治疗效果，而且在停用抗生素6周后患者又会出现感染症状，不能遏制赘生物继续生长。

治疗IE的关键在于消除病原菌。

手术治疗IE主要通过切除赘生物、控制感染并消除感染病灶、改善心脏功能、防止栓塞等严重并发症的发生IE患者者通过手术治疗预后效果良好，一定程度上提高了IE的治愈率。治疗IE的手术方式包括瓣膜修补、瓣膜置换以及同种移植物置换。

手术治疗IE时机的选择非常重要。手术的三个主要指征：

• 心力衰竭

• 不受控制的感染

• 预防全身性栓塞

但其最佳手术治疗时机必须结合检查及患者的病情具体情况而定，IE患者一旦有手术指征且无明显手术禁忌证应积极考虑行手术治疗，以免延误病情，错过最佳的手术时机。早期手术干预对提高IE治疗效果显得越来越重要。