冠状动脉局部解剖
1. 冠状动脉开口与主动脉
冠状动脉开口于主动脉根部的冠状动脉窦，分为左冠窦、右冠窦和无冠窦。造影时，导管想要到达冠状动脉窦均需经过升主动脉，而想要到达升主动脉，无论从桡动脉还是股动脉途径入路，则需经过主动脉弓。主动脉弓分支有三——头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。如为桡动脉入路，通过头臂干或左锁骨下动脉进入；股动脉入路，则于降主动脉逆行到达主动脉弓。
故病人升主动脉或主动脉弓异常则影响导管到达。
2. 冠状动脉切口
3. 冠状动脉正面观
前降支及回旋支从左主干发出后很快分支，前降支走行于室间沟，回旋支走行于左房室沟，右冠仅有一个主分支，从右冠开口后走行于右房室沟。
4.冠状动脉后面观（膈面）
膈面观主要有两个血管分布，一为回旋支分支，从左房室沟过来发出钝缘支支配左室侧壁；右冠从右房室沟过来发出后降支及左室后支到达左室侧壁。
所以左室侧壁有两个血管供血，如果病人发生下壁心肌梗死，则有两种可能——回旋支闭塞或右冠闭塞。
5. 冠状动脉及主要分支
6. 冠状动脉
7. 冠状动脉开口
冠脉造影流程
1. 血管造影机的组成
2. 造影剂
造影剂是一种诊断用药，最主要的成分是碘，碘的特点是不透X线。
造影剂被注射到动脉或静脉中，会很快分布于血管系统，但不会在体内代谢，必须通过泌尿系统排出体外。
① 离子型：如泛影葡胺、碘他拉葡胺、碘克沙酸等。离子型造影剂的副反应发生率高，耐受性差。现已很少应用。
② 非离子型：如威视派克、欧乃派克，优维显，碘必乐等。水溶性好，弥散力强，具有低渗透压、低化学毒性、低粘度和吸收快等优点。从而增强了组织对造影剂的耐受性，很少发生严重副反应。
对高危患者应使用低量、非离子型造影剂。
3. 冠状动脉造影导管
根据患者血管情况选择不同造影导管。
4. 操作流程
（1）准备
右臂外展45°，放于支撑板上，充分暴露穿刺点。
自指尖到肘关节消毒，铺盖洞巾。
整理手术台：桡动脉穿刺包、弯盘、造影导丝、造影导管、三联三通，输液器（2个）、测压导管、注射器、肝素盐水盘、硝酸甘油杯、冲洗盆、两袋普通生理盐水、纱布两包。
针管抽取利多卡因、硝酸甘油和肝素，心电监护的连接，配置肝素盐水预冲造影导管。导丝穿入造影导管备用，然后连接三联三通。
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Terumo桡动脉穿刺套装
（2）穿刺
穿刺点选择第二腕横纹处，三指定位法，表皮浸润麻醉。
动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹的中点，即穿刺点，与皮肤呈30°~45°进针
进针后，穿刺套管针将会有回血。
拔出针芯。
保留套管。
右手持导丝，左手缓慢退针。
见回血（喷血）后迅速送入导丝。
体外剩余5~10cm左右，刀片破皮，以便鞘管送入。
送入鞘管，导丝尾端必须露出鞘管尾端，以免导丝脱落入体内 。
送入后连同导丝一起拔出针芯，注射硝酸甘油+肝素或“鸡尾酒”，穿刺成功。
（3）造影
原则：导丝永远在导管的前方。导丝不在前方时，导管会失去方向而在血管内乱撞，从而引起各种并发症。
造影导管头端塞入鞘管头，送入导丝，外露导丝10~15cm，踩线透视，小步快走送入造影导管，进入锁骨下动脉时，嘱病人深吸气并憋住（吸气可使纵膈拉直），导丝进入升主动脉。
下降至窦底，使导丝盘成U型时，导管跟进，固定导丝，导管进入窦底。
回撤导丝，导管进入冠脉前缓慢后撤，进入后可快速后撤，直至撤出体外，连接三联三通，回抽见血，正式开始造影。
左冠：进入，测压！踩线---出图像，缓慢注入---迅速注入---停止---排空—停止踩线。六个标准体位。
观察压力：压力是否下降，当有左主干病变时会有压力嵌顿，此时不能贸贸然注入造影剂，会出现风险。
右冠：导管L型头面向屏幕(使L成I)送入导管至窦底，一般在窦底后会自动回呈L型，此时顺时针旋转导管，使之旋转为I状时，轻微旋转即外提进入右冠；
右冠：左前斜45°及正头位造影。造影完成，透视下轻提导管，使之脱离右冠口，轻柔抽出导管至体外。结束。
（4）穿刺点处置
冠脉造影的常用投照体位
以增强器的位置来定义位置。
正位 (AP)：增强器直接对着胸骨；
左、右侧位 (Lateral)：增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；
左、右前斜位 (LAO、RAO)：增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；
头、足位 (Cranial、Caudal)：增强器分别位于受检者的头部或足部；
左前斜+足位（脾位、蜘蛛位，LAO+CAU）：从受检者脾区观测心脏；
右前斜+足位（肝位，RAO+CAU）：从受检者肝区观测心脏；
左前斜+头位（左肩位，LAO+CRA）：从受检者左肩观测心脏；
右前斜+头位（右肩位，RAO+CRA）：从受检者右肩观测心脏；
常用投照角度（左）
常用投照角度（右）
左冠造影体位
右冠造影体位
常用投照角度分析
后前位：可以显示左冠大致轮廓；
缺点：左主干、前降支、回旋支分叉处显示不清。
左侧位：可以显示全程前降支和对角支。
此体位可以明确前降支及对角支。
左肩位：非常清楚的显示前降支中远段和对角支中远段，及前降支和对角支分叉处。
蜘蛛位：可以将上述位置不能看清的分叉看清楚。
肝位：可以清楚看到回旋支全程、前降支近中段以及左主干分叉。
右肩位：清楚显示前降支中远段、回旋支远段，方便观察中远段病变。
左前斜位：观察右冠全长，但难以看到远段分叉。
此时可以加足位可以观察。
△左前斜位下的右冠
右前斜位：观察右冠近中段的体位。
辨认造影投照角度
讲了这么多，尤其是对于新手拿到片子还是不知道如何辨别投照角度，该怎么办呢？我们有以下五个实用方法来辨别——
肋骨的走行角度如何?
脊柱在哪边?
指引导管指向何方?
血管是否具有 “卷须”?
右冠是 C 型还是 L型?
1. 肋骨的走行角度如何?
通过肋骨的走行角度进行判断：右手拇指收拢，掌心面对自己 ，拿到自己面前，再去看片子
LAO位↑
如果肋骨类似右手的角度——RAO 位
如果肋骨类似左手的角度——LAO位
2. 脊柱在哪里？
通过脊柱与血管的位置进行判断：
LAO位↑
脊柱在左侧——RAO
脊柱在右侧——LAO
3. 指引导管指向何方？
通过指引导管的指向进行判断:
左冠↑
指引导管指向患者的右侧，一般就是右冠
指引导管指向患者的左侧，一般就是左冠
4. 血管是否有“卷须”?
前降支与对角支难以分别时，从解剖图可以看出，前降支会发出很多间隔支支配室间隔，而对角支是没有的。
左冠的右前斜位↑
左前降支水平走行于心脏上方，而左回旋支走行方向与左前降支垂直。在此位左前降支和对角支可能重叠。为确定是否为左前降支可以寻找间隔支（类似“卷须”或“梳齿”，或者找出指向心尖的血管。
左冠的左前斜位↑
左前降支向左侧走行, 对角支位于中下方, 而左回旋支位于右上方，然后向下走行。
5. 右冠是 “C” 或 “L”型?
这是观察右冠的方法：
右冠的右前斜位——右冠似字母 “L”
冠的左前斜位——右冠似字母 “C”
分支辨别
进阶技巧
影像评估简述
1. 狭窄（stenosis）
（1）狭窄分类
向心性狭窄：
冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同。少见，70%造影提示向心性病变IVUS证明为偏心性狭窄
偏心性狭窄：
冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同，合理选择投照角度、以最重狭窄为准，已证明的偏心病变IVUS中仅63%显示为偏心性斑块，IVUS和造影评价病变偏心性的一致性仅为53%
局限性狭窄
定义：长度＜10毫米的狭窄
特点：最常见
管状狭窄
长度10—20毫米之间的狭窄，发生率仅次于局限性狭窄
弥漫性狭窄
长度＞ 20毫米的狭窄，多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显
管腔不规则
定义：狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑
特点：易痉挛、血栓、急性进展
管腔闭塞
定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈
特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处
（2）冠脉狭窄程度的测定
计算机辅助的定量分析法（QCA）：
以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33mm），通过密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。
目测法：
以造影导管为参考，估测参考血管直径，病变节段直径狭窄程度和病变长度。
2. 冠脉内血栓（Thrombus）
管腔内一个或数个造影剂包裹的椭圆形、条索状、不规则低密度影象或充盈缺损，交叉体位投照时均显示管腔模糊，有造影剂残留，急性心梗4小时87%、12-24小时57%存在。
3. 钙化（calcification)
钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象。病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示14-58%钙化影响介入结果。
4. 冠脉痉挛（Coronary Spasm）
通常由器械诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠脉节段无病变。
5. 心肌桥（Myocardial Bridging）
心肌覆盖冠脉所致，仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。
6. 冠状动脉瘤样扩张（Coronary Artery Ectasia）
指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化，冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张。
7. 夹层（ Dissection）
内膜或斑块自发或外力引起的动脉内膜损伤，造成冠状动脉内膜撕裂，并可伴有局部血栓形成。提示线形充盈缺损。介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗。
冠状动脉造影特点：
①冠脉腔内可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，该线状影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形。
②线状影两侧均有造影剂充盈，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂可排空延迟或滞留。
③冠脉管腔内可见随血流摆动的血管内膜撕裂片。
④冠脉管腔不规则伴节段性增宽。
8. 气栓（aeroembolism）
气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区。
大量气栓可引发室颤乃至死亡。
9. 侧支循环（Collateral Circulation）
当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧支循环形成，血管远端被侧支循环逆向供血而显影。
侧枝：右冠脉→左前降支
10. 冠脉血流TIMI分级（TIMI Flow Grade）
11. 冠状动脉病变分型
（ACC/AHA Classification of Coronary Lesions）
12. SYNTAX积分（SYNTAX Score）
SYNTAX研究是一项：针对左主干病变和/或三支血管病变的“全员纳入”研究。比较CABG和PCI的MACE发生率。在此项研究中，SYNTAX积分被用来描述冠脉病变的特点。
该积分综合考虑了冠脉病变的数目、功能影响、部位和复杂性。SYNTAX积分越高说明病变越复杂，治疗难度可能更大，预后可能也就更差。
SYNTAX积分计算法则（SYNTAX Score Algorithm）
SYNTAX评分需要综合考虑以下12个问题：
Q1: Dominance 左右优势
Q2: Number of lesions 病变数量
Q3: Segments involved per lesion 病变节段
Q4: Total occlusion 完全闭塞
Q5: Trifurcation 三分叉
Q6: Bifurcation 分叉
Q7: Aorta ostial 主动脉开口病变
Q8: Severe tortuosity 严重弯曲
Q9: Lesion length 长度
Q10: Heavy calcification 严重钙化
Q11: Thrombus 血栓
Q12: Diffusely diseased and small vessels
弥散病变和小血管
SYNTAX积分计算公式（SYNTAX Score Formula）
SYNTAX积分算分器（SYNTAX Score Calculator）
SYNTAX积分可由计算机程序根据公式对一系列问题进行计算而得到。
可以从 http://www.syntaxscore.com 下载最新版本算分器
13. 冠脉节段编号及权重（Coronary Artery Segments and Weight Factor）
本文根据黄东老师在【好医术】主讲《冠状动脉造影诊断》公开课部分内容整理而成，想了解更多详情，可以APP内搜索相关课程查看完整版
