尿液中草酸钙结晶管型与食源性草酸盐肾病

作者：张时民北京协和医院检验科 2022-08-26

一般来说尿中草酸盐增多，特别是草酸钙结晶增多，往往认为是一种生理性结晶，无诊断价值。其实不然，特别是肾脏病专科医师应该对其进行综合评估，或许是有价值的发现。下面看看这篇发表在英国医学杂志( BMJ)杂志上的这篇病历报道，或许我们会对尿中结晶的出现有新的认识。

病例

草酸盐肾病（oxalate nephropathy）是一种罕见疾病，由于缺乏对其诱因的认识和理解而被忽视。病例介绍了一位81岁的男性患者，在3个月来血肌酐显著增加(1.5-1.9 mg/dL)，因此去看肾病专科医生。他有糖尿病史，但控制得很好，否认有任何泌尿系统症状、血尿、腹痛或肾结石病，没有出现体重减轻、不适、发烧或其他体质症状，没有肾脏病史。

检查

患者初次就诊时尿蛋白、红细胞、白细胞均为阴性，尿蛋白定量258 mg/24h，血清蛋白电泳正常，但有贫血及低水平尿轻链(IgM kappa)。首次就诊后的几周内，出现了症状加重的肾脏损伤表现，恶心、呕吐，肌酐高达6.8 mg/dL。进行尿沉渣时发现管型中含有草酸钙结晶（图1）。

图1：草酸钙结晶管型（×1000，译者供图）

图2：颗粒管型（×1000，译者供图）

肾脏超声波显示肾脏大小正常，无阻塞或结石，前列腺轻度增大，肾脏损伤原因仍不确定。住院之后的实验室检查显示肌酐升高为6.3 mg/dL，尿素氮(BUN)为120 mg/dL，血红蛋白73 g/L，血小板 83×10⁹/L。

尿沉渣复查发现粗颗粒管型（图2）与急性肾小管坏死(ATN)诊断符合，然而原因尚不清楚。重复检查尿沉渣，再次发现粗颗粒管型和典型的草酸钙结晶管型。同时还对他进行了肾脏活检。肾活检显示(图3和图4)：肾小管内草酸含量增多；急性肾小管损伤；轻度肾小球改变与糖尿病和高血压肾病一致；轻度间质纤维化和肾小管萎缩。

图3：肾组织切片光学显微镜下看草酸钙结晶(HE染色，×400，原文供图)。

图4：上图同一视野下草酸钙结晶在偏振模式下显示出的强反射特点(×400，原文供图)。

诊断与治疗

由于尿液检查反复发现草酸钙结晶管型，有必要对此进行深入研究。医师仔细询问了患者的饮食史。患者非常注重健康，广泛阅读有关饮食和营养的书籍。患者饮食习惯是，每天食用小麦胚芽和许多坚果，每天喝一升或更多的杏仁奶；后来他还增加了富含番茄红素和抗氧化剂食物的摄入量，包括每天2-3汤匙的番茄酱，过多食入巴西坚果，榛子，核桃，开心果，山核桃，杏仁、几茶匙的可可粉和小麦胚芽，此外每天还服用500毫克维生素C。他没有意识到这些食物中可能含有过量的草酸。

草酸盐肾病的临床表现有：①泌尿道结石及血尿：由于高草酸尿形式，草酸与尿中钙盐形成草酸钙结晶，小结晶形成可导致产生血尿，大的结晶形成则成为泌尿道结石。②肾脏钙化，由于肾脏皮质及髓质细胞对草酸盐的吸收明显改变，髓质细胞草酸盐蓄积随着时间延长而加重，肾髓质草酸盐蓄积可导致髓质草酸钙结晶形成，最终形成肾脏钙化。③慢性肾功能衰竭：肾髓质的钙化可导致髓质缺氧性损伤，由于髓质的主要部分为肾小管，肾小管缺氧直接影响小管的形态和功能，最后导致慢性肾功能衰竭。

最终患者被诊断为急性肾损伤(AKI)和急性肾小管坏死（ATN），这是由于草酸肾病可继发于草酸丰富的饮食，特别是考虑到他的肌酐突然上升，并非是由其他疾病导致。医生建议他改用低草酸盐饮食，多喝流质，停止服用维生素C，并服用醋酸钙在肠道内与草酸盐结合，以减低体内草酸含量。

经过一段时间饮食调整后对患者进行了随访，肌酐水平缓慢下降，电解质正常，复查尿液检查无明显异常，无管型或草酸盐结晶。

结果和随访

虽然越来越多的人认识到草酸肾病是导致急性肾功能衰竭或急性肾小管坏死的原因之一，但由于缺少或相应的病史细节，诊断仍然难以确定。草酸肾病可以是原发性的，也可以是继发性的。主要形式包括常染色体隐性遗传酶缺陷，导致草酸尿排泄增加。这通常与脂肪吸收不良有关，从而导致结肠对草酸盐的吸收增加。通常情况下，钙会在肠道中与草酸结合，但更易与不能被吸收的游离脂肪酸结合，从而减少钙与粪便中的草酸结合，增加结肠中可吸收可溶性草酸的可用性。

文献中有案例报告，过度食用腰果、菠菜和花生、补充维生素C，都可导致草酸摄入量增加。在文章所描述的这个病例中，患者食用了许多不同的草酸盐含量高的食物，每天摄入近1500毫克草酸盐，比美国人的平均摄入量高出10倍。所有病例的诊断均通过肾活检显示肾小管内出现的草酸盐结晶沉淀物来确定。然而本病例强调了在进行尿液检查中，仔细重复检查尿沉渣的重要性，发现尿中的草酸钙结晶管型，可能是一个重要的病理性提示。

由于食引起的草酸肾病是罕见的，推荐的治疗方法是食用低草酸盐饮食、大量饮水、碳酸钙药物可结合草酸盐，柠檬酸钾可以纠正代谢性酸中毒。我们给本例患者人推荐了低草酸盐饮食，推荐每天饮水量2L和服用醋酸钙，以实现草酸盐结合和磷酸盐控制。

应该对所有不明原因的肾病患者进行详尽而广泛的病史调查，包括饮食史，因为患者可能在不知情的情况下，为了健康或者预防某些疾病，而导致疾病，尤其是高草酸盐食物，如坚果、菠菜和维生素C含量高的食物，这往往被认为是健康的食物和保健品。在当今注重健康生活文化和注重有机食品、天然食品和天然补品的文化中，必须注意到摄入极高水平的某些营养素，并应据此进行健康评估。草酸肾病可能是一种罕见的并发症，有许多诱发因素，但在没有发现其他更常见的肾脏疾病的情况下应该加以鉴别。

尿沉渣检查可为诊断提供重要的信息，这包括常见的草酸钙结晶，如果发现草酸钙结晶管型则更有价值，可能需要仔细认真查找，并重复检查。肾活检是诊断草酸肾病的确诊试验。

患者家属对这个诊断和治疗非常满意，写道：我们很高兴这个案例研究被记录下来和发布，因为它强调了许多重要的事情，甚至超越了纯粹的医学知识。它强调了一个人对整个自身机体没有完全了解的情况下，过量的补充营养物质的潜在危险和影响。并强调了日常饮食在评估一个人健康方面的重要性，包括食入高于排出量的一些食物(在这里指的是高草酸盐含量的食物)对人体是有害的。我与医生打交道的经验是，人们很少讨论饮食因素对机体的影响，也很少讨论到如此高的水平，如果有正确的认识和谨慎，患者的肾脏问题是完全可以预防的。我们很感激能有机会分享我父亲的故事和他的康复，我们希望这个案例能提供更多的信息和视角，在未来能帮助更多像他一样的人。

参考文献

Clark B, Baqdunes MW, Kunkel GM. Diet-induced oxalate nephropathy. BMJ Case Rep. 2019 Sep 16;12(9). pii: e231284. doi: 10.1136/bcr-2019-231284.

注：本文来源于《临床实验室》2020年第3期“新冠病毒实验室诊断”专刊

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