高嗜酸性粒细胞综合征是一种罕见的疾病,表现为高嗜酸性粒细胞增多,继发于这些细胞的组织浸润和炎症的末端器官损伤;高嗜酸性粒细胞综合征的心脏受累被称为嗜酸性粒细胞心肌炎。
嗜酸性心肌炎的病理生理分为3个阶段:急性坏死(无症状)、血栓形成(伴继发栓塞现象)和纤维化(最常见的表现;表现为心肌病)。
嗜酸性粒细胞性心肌炎的治疗依赖于阐明嗜酸性粒细胞性心肌炎的根本原因,它可以广泛地分为特发性、超敏性、风湿性、肿瘤性和感染性原因。
嗜酸性粒细胞性心肌炎治疗的基础包括糖皮质激素加或不加抗凝,尽管证据仍然很少。
一位64岁女性,基线功能正常,因意识水平改变而入院。既往有高血压(培哚普利8 mg/d)、痛风(别嘌呤醇200 mg/d)和焦虑(舍曲林100 mg/d)病史。她的丈夫带她去医院,因为3天以来,她一直处于低活动状态,并大小便失禁。其丈夫报告既往无感染、过敏或体质症状。家族史和风湿系统复查均无影响,患者近期无皮疹史。在过去两年没有出国旅行。
入院时,患者体温36.3°C,正常心率103次/分钟,血压128/78 mm Hg,室内空气氧饱和度95%。血糖5.7 mmol/L(正常3.3 ~ 11.0)。患者在格拉斯哥昏迷量表上的得分为15/15,但她注意力不集中,只专注于自己的名字。由于缺乏合作,神经系统检查受到限制。病人的脖子很柔软。瞳孔大小相等,反应性强,无凝视偏好或眼震。她不能挤压她的左手,左下肢高张力症和单侧上升的Babinski征。在右侧,她有反重力的力量。她一直处于过度反射状态(3/4)。没有心脏衰竭的特征。 The examination was otherwise unremarkable.
初步实验室检查显示,全血计数正常,白细胞计数升高15.7 × 109由于嗜酸性粒细胞计数为6.3(正常< 0.7)× 109/ L。4个月前患者全血计数正常。电解质,肌酐,脂肪酶,肝酶和维生素B12促甲状腺激素水平最低,为4.07 mIU/L(正常为0.20-4.00)。重要的是,她的c反应蛋白(CRP)水平显著升高至110.3(正常< 8)mg/L,连续肌钙蛋白水平在1620 - 1780(正常< 14)ng/L之间,无明显趋势。心电图显示窦性心动过速,下外侧导联ST波和T波改变。胸部x线及头颈部ct血管造影均正常。然而,磁共振成像(MRI)显示在大脑半球、基底节区和后窝内有多个扩散受限的病灶,提示有心栓现象(图1).
患者最初给予肝素治疗可能的心栓塞性中风,给予头孢曲松、万古霉素和阿昔洛韦治疗潜在的感染性心内膜炎或脑膜脑炎。进行了广泛的感染性检查。尿检结果清楚。血、粪便(包括卵和寄生虫)和尿培养均为阴性。脑脊液(CSF)分析显示白细胞计数为1 × 106脑脊液蛋白水平为0.47(正常为0.15-0.45)g/L,但培养和病毒检测均为阴性。由于缺乏危险因素和征得同意的能力,没有进行艾滋病毒检测。经胸超声心动图未见左室血栓、积液、瓣膜异常或收缩功能异常。遥测超过96小时没有心律失常的迹象。脑电图仅显示全身性减慢。
尽管停止了所有的家庭药物治疗,患者的嗜酸性粒细胞增多症仍持续了7天。免疫检查包括抗核抗体、可提取核抗原、类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。血清免疫球蛋白E水平为19.9(正常< 160.0)kIU/L,外周血流式细胞术未见b细胞肿瘤。胸部、腹部及骨盆电脑断层扫描未发现任何淋巴结病变或隐匿性恶性肿瘤。血小板源性生长因子受体α和Janus激酶2突变的细胞遗传学研究也为阴性。
尽管进行了详尽的检查,但没有明确的诊断,患者最终接受了心肌内膜活检。心脏核磁共振成像无法进行,因为患者无法遵循有效研究的命令。活检显示心肌内膜嗜酸性浸润,伴有相关的心肌细胞损伤和壁血栓形成,符合嗜酸性心肌炎的诊断(图2).随后,患者开始静脉注射甲基强的松1 g,持续3天,然后逐渐服用强的松1 mg/kg。第二天,她的嗜酸性粒细胞计数完全恢复到0.1 × 109/ L。一个月后,患者CRP水平恢复正常,肌钙蛋白水平下降至50 ng/L。经临床治疗,她的意识水平逐渐改善,最终能够参与简单的对话。不幸的是,由于她的多灶性中风的程度,患者仍然很虚弱,由此产生的持续认知功能障碍严重限制了她的康复。出于这个原因,骨髓活检从未进行过,因为人们认为管理不太可能改变。该患者已出院至长期护理机构。
讨论
嗜酸性粒细胞是骨髓细胞的一种亚型,参与对寄生虫和超敏反应的免疫反应。1嗜酸性粒细胞增多,定义为嗜酸性粒细胞的绝对计数为1.5 × 109/L或更大,具有广泛的鉴别诊断(箱1).2重要的是,这些细胞可以浸润组织并引起终端器官损伤,导致一种罕见的疾病,即高嗜酸性粒细胞综合征,据估计每年的发病率为0.035 / 10万。1,3.,6尽管这种多系统疾病最常累及皮肤、胃肠道和肺部,但约20%-50%的高嗜酸性粒细胞综合征可导致心脏表现。1,6嗜酸性粒细胞性心脏病,也称为吕弗勒心内膜炎、嗜酸性粒细胞性心肌炎或纤维性心内膜炎,是高嗜酸性粒细胞综合征发病和死亡的主要原因。4,6
嗜酸性粒细胞增多的原因 | %在嗜酸性心肌炎 |
---|---|
特发性 | 36 |
超敏反应 | 34 |
药物 | |
抗生素(如青霉素和头孢菌素) | |
抗癫痫药(如苯妥英,拉莫三嗪和丙戊酸) | |
抗炎药(如非甾体抗炎药) | |
抗高血压药物(如氢氯噻嗪、氯噻酮和螺内酯) | |
•磺胺类药 | |
过敏 | |
•慢性鼻窦炎(如息肉样) | |
•特异反应性(如哮喘和过敏性鼻炎) | |
•嗜酸性肺疾病(如嗜酸性肺炎) | |
嗜酸性胃肠疾病(如嗜酸性食管炎) | |
风湿病和自身免疫 | 13 |
•抗中性粒细胞细胞质自身抗体相关血管炎(例如,嗜酸性肉芽肿合并多血管炎和肉芽肿合并多血管炎) | |
•系统性红斑狼疮 | |
严重的类风湿性关节炎 | |
•皮肌炎 | |
•系统性硬化症 | |
•igg4相关疾病 | |
•炎症性肠病 | |
•结节病 | |
原发性和肿瘤性 | 9.5 |
•原发性高嗜酸性粒细胞综合征伴分子异常(例如,突变Pdgfra, pdgfrb, fgfr1, pcm1和JAK2基因) | |
•嗜酸性粒细胞白血病 | |
•淋巴瘤(如B-和t细胞淋巴瘤,Sézary综合征) | |
•实体肿瘤(如胃肠癌、肺癌和鳞状上皮癌) | |
传染性 | 5.0 |
•寄生虫(例如,类圆线虫属,裂体吸虫属和弓蛔虫) | |
•原生动物(例如,双核内变形虫属) | |
真菌(如球孢子菌病和曲霉菌病) | |
•病毒(如HIV) | |
其他人 | - - - - - - |
•肾上腺功能不全 | |
•免疫缺陷(例如,常染色体显性高ige综合征) | |
•移植排斥反应或移植物抗宿主病 | |
•胆固醇栓塞 | |
•辐射 |
注:IgG4 =免疫球蛋白G4, IgE =免疫球蛋白E, NSAID =非甾体抗炎药。
文献中描述的大多数嗜酸性心肌炎病例都表现为心力衰竭的症状。6我们的病例显示了另一种表现,这是由潜在的病理生理学所支持的。历史上,嗜酸性心肌炎分为三个阶段(框2).7急性坏死的第一阶段通常是无症状的,是由心肌中嗜酸性粒细胞的浸润和随后的脱颗粒引起的。随之而来的心室壁损伤导致嗜酸性心肌炎的第二阶段,称为血栓形成期,其特征是沿心内膜形成血栓(图1).先前的研究表明,缺血性并发症,如本病例中遇到的多灶性中风,在这一阶段仅发生4%-12%的病例。4,7血栓被纤维化取代标志着嗜酸性心肌炎的第三阶段和最后阶段。大多数报道的嗜酸性心肌炎病例在这一阶段表现为继发于限制性心肌病的心力衰竭症状:呼吸困难、胸痛和咳嗽。4,6,7有趣的是,我们的患者在就诊时没有心脏衰竭的迹象,她最初的超声心动图基本正常。这强调了临床医生需要意识到这种情况的异质性。当患者表现为高嗜酸性粒细胞增多症和末端器官功能障碍或缺血性并发症时,应保持对心脏受累的高度怀疑指数。
阶段 | 分期的病理和临床表现 |
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急性坏死 |
|
血栓形成的 |
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纤维化的 |
|
由于心脏MRI在检测炎症、血栓和纤维化方面的优势,它已成为一种帮助诊断嗜酸性心肌炎的新方法。不幸的是,这些影像学改变在嗜酸性心肌炎的早期阶段仍然不一致。1,6更重要的是,出现认知功能障碍的患者可能无法遵循有效进行MRI检查所需的命令。因此,心肌内膜活检仍然是嗜酸性心肌炎的金标准诊断方式。7
嗜酸性粒细胞性心肌炎的诊断还应促使全面调查潜在的主要和次要病因(箱1,盒3).原发性高嗜酸性粒细胞综合征通常发生在潜在的血液系统恶性肿瘤的背景下,导致嗜酸性粒细胞的单克隆增殖。这些可以进一步细分(根据世界卫生组织)基于分子异常,如突变JAK2或PDGFRA基因。3.相反,次级病因(导致嗜酸性粒细胞多克隆扩增)包括自身免疫和风湿病,以及接触寄生虫、过敏原和药物。2许多药物可引起嗜酸性粒细胞增多,但主要包括抗生素、抗惊厥药、消炎药和降压药。6,8尽管后者包括我们患者正在服用的血管紧张素转换酶抑制剂(培哚普利),但大多数报道的病例与卡托普利和依那普利有关。8尽管进行了彻底的调查并删除了可能的有害药物,但大多数嗜酸性心肌炎病例都是特发性的(与我们的患者一样)。4,6
类别 | 高嗜酸性粒细胞综合征的调查 |
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一般生物化学 |
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成像和功能测试 |
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血液 |
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疾病 |
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传染性 |
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活组织检查 |
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*调查应以病史和体检为指导,检查病因和并发症,并全面回顾过敏、药物和感染病因。
嗜酸性心肌炎的治疗依赖于去除任何沉淀剂(如过敏性原因)和治疗潜在原因,如使用酪氨酸激酶抑制剂治疗克隆性疾病(如:PDGFRA积极的)。皮质类固醇,0.5-1.0 mg/kg,持续约2周,2 - 3个月逐渐减少到5-10 mg/d的维持剂量,是特发性病例治疗的基础,以减少高酸性粒细胞增多症和由此引起的终端器官损害,但证据仅限于小病例系列。1,2,6二线药物包括羟基脲和干扰素-α。1对于持续性高嗜酸粒细胞增多症患者,应每6个月进行超声心动图或心脏MRI监测,如果发现心脏病则应更频繁。7血栓性并发症应通过低分子肝素或华法林抗凝来控制,但在推荐的持续时间和预防性使用方面几乎没有指导。4,6,7直接口服抗凝剂还没有针对这一适应症进行研究。充血性心力衰竭(来自嗜酸性心肌炎的纤维化阶段)应根据目前的心力衰竭指南进行治疗。瓣膜受累可能需要手术治疗。4,7这些患者的长期结果尚不清楚。
案例部分提供了简要的案例报告,传达了清晰、实际的教训。优先考虑重要罕见条件的常见表现,以及常见问题的重要不寻常表现。文章以案例陈述开始(最多500字),然后是对基本情况的讨论(最多1000字)。鼓励使用可视化元素(如鉴别诊断、临床特征或诊断方法的表格)。必须得到患者的同意才能发表他们的故事。参见作者信息www.lasik4free.com.
确认
作者感谢yi - ong Wang医生对获得活检照片的支持。
脚注
利益冲突:没有宣布。
本文已经过同行评审。
作者已获得患者同意。
参与者:陈家宏起草了手稿,保罗·吉布森审阅了手稿。两位作者最终批准了即将出版的版本,并同意对工作的所有方面负责。