C’est l’histoire d’une petite fille saoudienne de 11 ans amenée aux urgences par son père. Le médecin traitant vient de découvrir fortuitement ce qui ressemble fort à un corps étranger dans la partie haute de l’œsophage en examinant une radiographie du thorax prise trois semaines avant, lors d’un contrôle de routine. La fillette souffre en effet d’une maladie héréditaire sanguine, précisent les médecins saoudiens qui ont rapporté ce cas clinique le 7 juin 2022 dans le Ear, Nose & Throat Journal, une revue d’oto-rhino-laryngologie.
L’enfant va révéler qu’elle a ingéré une pièce de monnaie il y a plusieurs années alors qu’elle jouait avec un camarade. Elle avait vomi. La petite fille n’en avait rien dit à ses parents, d’autant plus qu’elle n’a présenté strictement aucun symptôme par la suite. Son père indique que sa fille s’est rendue à plusieurs reprises à l’hôpital ces deux dernières années pour des complications liées à sa maladie sanguine (drépanocytose). Elle a alors passé plusieurs radiographies thoraciques qui avaient montré la présence d’un objet rond radio-opaque. Pour les médecins, il ne pouvait s’agir que d’un artefact. Autrement dit, cette image anormale n’avait pas de signification diagnostique. Il ne pouvait s’agir que d’une pièce d’un collier ou d’un bouton de vêtement. C’est alors que le père de la fillette retrouve une radiographie pulmonaire réalisée plus de quatre ans auparavant et sur laquelle on peut observer la même image.
La petite fille, qui ne pèse que 21 kg, ne présente pas de signe de détresse respiratoire. Elle présente néanmoins un retard de croissance dû à la drépanocytose. L’examen clinique montre une déviation de la trachée vers la droite.
La radiographie thoracique montre la présence d’un corps étranger radio-opaque dans la région située au-dessus de la clavicule et confirme que la trachée est déviée vers la droite. Un scanner thoracique, réalisé sans puis avec produit de contraste, révèle que le corps étranger a sans doute migré à travers la paroi œsophagienne dans la mesure où l’on observe une légère fuite du produit de contraste.
L’enfant est transférée au bloc opératoire. L’examen endoscopique de l’œsophage à l’aide d’un instrument flexible révèle que le corps étranger a effectivement traversé la paroi œsophagienne. Il n’est cependant pas possible de le retirer. Les chirurgiens décident alors de pratiquer une incision sur le cou de la fillette. Une pièce de monnaie est alors extraite lors d’une intervention particulièrement délicate du fait de la fibrose des tissus. La fillette a pu quitter l’hôpital quatre jours plus tard.
Dix jours après l’intervention, la jeune patiente doit retourner à l’hôpital du fait d’un écoulement à travers la plaie opératoire. Celui-ci augmente quand elle ingère des aliments. Un scanner montre une fistule entre l’œsophage et la peau. La petite fille est réhospitalisée, traitée par antibiotiques et exclusivement nourrie par voie naso-gastrique. Elle reçoit ensuite une alimentation parentérale, technique consistant à injecter les nutriments nécessaires à l’organisme par l’intermédiaire d’un cathéter veineux.
Tout revient dans l’ordre après deux semaines, un scanner montrant la disparition totale du trajet anormal à hauteur de la partie haute de l’œsophage. La petite fille peut de nouveau s’alimenter par voie orale. Examinée trois mois plus tard, elle se portait bien et avait repris du poids.
Mauvaise interprétation d’une image ronde radio-opaque
Ce n’est pas la première fois que des médecins interprètent de façon erronée une image sans supposer qu’il puisse s’agir d’un corps étranger radio-opaque. En 1987, des médecins écossais ont rapporté le cas d’une petite fille de trois ans qui a dû subir une trachéotomie pour une détresse respiratoire. Pendant l’opération, l’examen de la paroi trachéale postérieure révèle la présence d’un corps étranger. Deux jours après la trachéotomie, les chirurgiens ORL incisent le cou de la fillette. Un disque circulaire en métal, de 1,7 cm de diamètre aux bords acérés, est alors découvert enchâssé dans la paroi postérieure trachéale. Ce corps étranger était, semble-t-il, le rouage d’un jouet.
Il s’avère donc que la petite fille, alors âgée de 12 mois, avait ingéré ou inhalé un corps étranger qui est resté coincé entre l’œsophage et la trachée pendant près de deux ans (23 mois).
L’enquête a permis de comprendre ce qui s’est passé. Lorsqu’elle avait environ un an, la petite fille a fait des infections pulmonaires à répétition. À l’âge de 15 mois, elle est adressée par son généraliste à l’hôpital. Elle passe alors une radiographie pulmonaire. Un corps étranger opaque est bien visible sur les clichés mais est interprété comme le bouton du vêtement que porte le bébé.
L’enfant est dorénavant considérée comme asthmatique. Avant d’être hospitalisée et de subir une trachéotomie, la petite fille avait été examinée à trois reprises en ambulatoire en pédiatrie et examinée huit fois par le médecin traitant. À chaque fois, aucune radiographie pulmonaire n’avait été demandée, au seul motif que l’enfant souffrait d’un asthme banal et d’une bronchite et devait être traitée par antibiotiques et antiasthmatiques.
Asthme trompeur
En 2001, des médecins londoniens ont rapporté le cas d’un enfant de 15 ans qui avait avalé une pièce d’un penny. Celle-ci avait traversé la paroi œsophagienne et provoqué la formation d’un abcès entre la trachée et l’œsophage. Le diagnostic d’asthme avait été posé chez cet enfant qui avait une respiration sifflante. Cette erreur de diagnostic avait entraîné un retard de trois mois dans la prise en charge chirurgicale du petit garçon. Les chirurgiens avaient dû ouvrir la cavité thoracique pour extraire la pièce. Après l’intervention, le jeune patient n’avait pas pu être alimenté par voie orale pendant deux semaines, le temps que le scanner avec produit de contraste atteste de la disparition complète de la perforation œsophagienne.
L’asthme n’est pas la seule pathologie pouvant conduire à un diagnostic erroné. En témoigne un cas clinique rapporté en juin 2022 par des ORL américains dans la revue Otolaryngology Case Reports.
Un petit garçon de trois ans avait avalé une pièce d’un penny. Pendant deux jours, il avait présenté une fièvre à 39,5 °C, une toux, une voix rauque, un mal de gorge, une sensation d’étouffement passager lorsqu’il était couché. Autant de symptômes initialement mis sur le compte d’une infection respiratoire, avant que la radiographie pulmonaire, prescrite par le pédiatre, permette de poser le bon diagnostic.
L’enfant peut rester asymptomatique
L’ingestion d’un corps étranger est chose fréquente chez un enfant âgé de 5 mois à 8 ans, surtout au cours de la deuxième et troisième année de vie. On peut observer un retard de diagnostic du fait que ces jeunes patients ne présentent pas ou peu de symptômes dans environ la moitié des cas. La plupart des corps étrangers ingérés sont évacués par les voies naturelles, mais il peut arriver qu’ils soient bloqués dans la partie haute de l’œsophage.
Dans un petit nombre de cas, le corps étranger perfore la paroi œsophagienne et migre hors de l’œsophage. Il arrive que des complications surviennent telles qu’une perforation de l’œsophage, un abcès péri-œsophagien, voire exceptionnellement la lésion d’un vaisseau sanguin ou sa rupture.
Le plus souvent, les symptômes associés à la présence d’un corps étranger œsophagien depuis moins de 24 heures sont des douleurs spontanées ou lors de la déglutition, des difficultés à avaler sa salive, des vomissements, une sensation d’étouffement, une perte d’appétit.
Dans les cas rapportés entre 1972 et 2020, on a retrouvé des corps étrangers intra-œsophagiens aussi variés qu’une cuillère métallique, une pièce de monnaie, une pièce en plastique, un anneau circulaire métallique, le diaphragme du bouchon de la bouteille de soda, un crochet pour ornement en métal.
Sept ans : record mondial
Les cas cliniques relatant la présence d’un corps étranger intra-œsophagien sont rares dans la littérature médicale internationale. En 1992, le diagnostic avait été posé cinq ans après qu’un enfant de 9 ans avait avalé une pièce de monnaie. Il ne s’agit pas d’un record.
En effet, la plus longue présence d’un corps étranger dans la partie supérieure de l’œsophage est de plus de sept ans. Ce cas clinique a été rapporté en 1982 par un ORL nigérian dans les Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. Il concerne un enfant nigérian de neuf ans et demi, transféré dans un hôpital pour un corps étranger intra-œsophagien compliqué d’une fistule entre la trachée et l’œsophage. Le garçonnet est l’un des neuf enfants d’une famille très pauvre.
Chez cet enfant, le premier symptôme avait été une toux à l’âge de deux ans, pour laquelle il avait été traité. Deux ans plus tard, une pièce de monnaie avait été découverte à l’occasion d’une radiographie thoracique. Les médecins avaient demandé aux parents d’aller consulter un spécialiste mais ces derniers, sans doute en raison de difficultés financières, avaient estimé que la pièce finirait bien par être évacuée dans les selles.
Quatre ans plus tard, l’enfant tousse à nouveau. Mais rien ne se passe, jusqu’au moment où le petit garçon présente un rejet de sang par la bouche (hémoptysie) et un vomissement de sang (hématémèse). Les parents n’amènent pourtant pas leur enfant à l’hôpital. Un mois plus tard, l’enfant y est adressé avec une lettre du directeur de l’école qui refuse qu’il aille en classe car il redoute une tuberculose pulmonaire. C’est sans doute la menace d’un renvoi de l’école qui incite, enfin, les parents à amener leur enfant en consultation à l’hôpital.
L’enfant reçoit alors un traitement antibiotique et un produit actif contre les vers (médicament antihelminthique). Son état s’améliore, mais il continue de présenter une hémoptysie et une hématémèse. Il est alors décidé d’examiner son œsophage. Le passage de l’instrument aggrave le saignement et, malgré l’aspiration, le corps étranger ne peut être retiré.
Une radiographie réalisée lors de l’opération montre que la pièce de monnaie est coincée à la jonction entre l’œsophage et l’estomac. Elle finira par se déloger d’elle-même et être évacuée par les voies naturelles. L’enfant a perdu beaucoup de sang. Il ne reprend une alimentation semi-liquide par voie orale qu’une semaine plus tard, après avoir reçu un traitement antibiotique.
Ce petit garçon est donc resté pendant plus de sept ans avec une pièce de monnaie dans l’œsophage, le précédent record en la matière étant de cinq ans. Ce dernier cas concerne une petite fille de dix ans qui avait avalé par mégarde une cuillère à thé dont il manquait le manche. Cette enfant, également nigériane, avait caché l’accident à ses parents. Par la suite, elle avait présenté des douleurs thoraciques, une gêne respiratoire, de la fièvre, une toux et des difficultés à avaler une nourriture solide.
Cinq ans plus tard, la fillette a été hospitalisée pour une fièvre persistante, une respiration difficile et des crachats purulents. Elle a fini par développer un abcès du poumon, la cuillère à thé venant comprimer la grosse bronche du côté droit. Dans cette histoire, un autre facteur a participé au retard du diagnostic : la guerre civile, qui a empêché les parents de la petite patiente de chercher de l’aide. Il s’est malheureusement ensuite écoulé quatre ans depuis la fin de la guerre avant que la fillette ne soit finalement examinée par un médecin hospitalier.
Pour conclure, signalons qu’une étude turque, publiée en 2009, a cherché à déterminer quelle est la taille des pièces qui posent le plus problème en cas d’ingestion. Elle a analysé 62 cas cliniques rapportés entre 2002 et 2006. Les pièces ingérées étaient de douze tailles différentes. Les patients étaient âgés de 1 à 13 ans (âge médian : 4 ans). La moitié des enfants avait entre 2 et 5 ans. Dans 80 % des cas, la pièce était bloquée dans l’œsophage supérieur.
La très grande majorité des pièces (94 %) avaient un diamètre compris entre 17,7 et 27,7 mm. Environ 75 % des pièces avaient une taille comprise entre 23,45 et 26 mm. Aucune pièce de taille supérieure à 27 mm n’a été trouvée chez des enfants de moins de 5 ans.
Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon nouveau blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà dix-neuf billets.)
Pour en savoir plus :
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Wang S, Koshkareva Y, Moront M, Solomon D. Extraluminal esophageal coin erosion presenting as an upper respiratory infection. Otolaryngol. Case Rep. 2022 Jun;23:100433. doi: 10.1016/j.xocr.2022.100433
Persaud R, Sudhakaran N, Ong C, et al. Extraluminal migration of a coin in the oesophagus of a child misdiagnosed as asthma. Emerg Med J. 2001 Jul;18(4):312-3. doi: 10.1136/emj.18.4.312
Tander B, Yazici M, Rizalar R, et al. Coin ingestion in children: which size is more risky? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19(2):241-3. doi: 10.1089/lap.2008.0206
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