差点漏诊的骨髓转移癌

前 言

骨髓转移癌是骨髓外的组织或者器官中的恶性肿瘤向骨髓内转移。骨髓涂片检查发现转移癌细胞是诊断骨髓转移癌简单而有效的方法。但是部分病例会出现骨髓“干抽”而造成极少或者没有癌细胞而导致漏诊。因此，掌握骨髓转移癌的实验室特点，及时提示临床医生，必要时多部位多次骨穿或联合骨髓活检来提高检出率。接下来和大家分享的就是一例由于骨髓“干抽”而差点漏诊的骨髓转移瘤病例。

案例经过

那天上班，有一份患者的骨髓标本，从外观看无骨髓小粒、油滴也不明显。感觉取材不好。我就找了两张推片较好的染色。染好后，在镜下观察的时候，确实如外观一样，未见骨髓小粒和油滴。而且增生低下，有核细胞也很少，基本都是成熟的粒细胞、淋巴细胞和少量有核红细胞。一时间难以诊断。我就询问临床医生，看能不能重新取材。

临床医生说其骨髓非常难抽，送检的已经是抽了髂后和胸骨两个部位的，让先看看。说同时也送检了流式和骨髓活检。到时候可以结合一下。由于送检的片子上没有标明哪些是髂骨的，哪些是胸骨的，我只好随机又挑了两张片子染色。

而且这个患者我也有印象，他刚入院时血常规有问题，我当时也为他进行了外周血涂片分类。只是看到有幼稚粒细胞和有核红细胞。因为其他结果不完善，也不好判断是不是血液病。所以我又重新看了患者的病史和其他相关检查，看有没有新的线索。

患者，男性，42岁。主诉：乏力、活动后心慌3天

现病史：3天前患者无明显诱因出现乏力，活动后心慌。无发热、骨痛、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、便血、头晕、头痛。来我院门诊就诊，检查提示贫血、血小板减少。门诊以“贫血、血小板减少查因”收入血液科。发病以来，精神差，食欲、睡眠差，大小便正常，体重无减轻。

既往史、个人史、家族史均无异常。查体除睑结膜苍白外无其他明显异常。

入院后完善实验室检查

血常规

凝血功能检查

常规生化检查

血沉检查

尿常规检查

甲状腺功能检查

贫血三项检查

癌胚抗原检查

自身抗体筛查

血清蛋白电泳检查

免疫固定电泳检查

Β2微球蛋白检查

案例分析

从以上实验室检查结果来看：患者主要还是表现为血常规的异常。呈正细胞正色素性贫血、网织红细胞偏高，血小板明显减少，分类可见幼稚粒、有核红。而其他相关实验室检查中除了铁蛋白明显增高外，其余基本正常。

该怎么分析呢？中年男性，乏力、心慌入院。外周血两系减少、且可见幼稚粒、有核红。这种血常规一般考虑血液系统疾病和非血液系统疾病两个方面原因引起。血液系统疾病常见的包括急慢性白血病、MDS、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、巨幼贫、再障、PNH等。

非血液系统疾病常见的包括感染性疾病、急慢性肝病、肾病、自身免疫病、恶性肿瘤、内分泌疾病等。首先我们来分析看可能是哪些血液系统疾病，一般来说急性白血病外周血往往会有不同数量的原始细胞，而患者外周血、骨髓均未发现原始细胞，所以急性白血病可能性不大。

慢性白血病常见有骨髓增殖性肿瘤，比如慢粒、真红、原发性血小板增多等。但患者血象和病史进程也不符合。虽然多发性骨髓瘤常有骨髓干抽，血沉明显增快，但患者总蛋白、球蛋白、白蛋白、电泳均正常，临床表现也无骨髓瘤典型的骨痛、肾功能损伤、高钙血症等，可能性也不大。

叶酸、VB12正常，红细胞体积也不大，巨幼贫也不考虑。再障由于是骨髓衰竭性疾病，外周血往往也不会出现这么多有核红和幼稚粒。PNH常常有溶血性贫血的表现，而患者网织红细胞稍微偏高。也不太符合，不过也不能完全排除，可以加做锚蛋白检测或者结合流式来鉴别。

而MDS、骨髓纤维化、淋巴瘤这三种疾病外周血均可能会出现有核红、幼稚粒、且骨髓取材也有干抽的可能性，所以不排除这三种血液病的可能性。特别是骨髓纤维化，骨髓往往干抽，且由于有髓外造血，外周血特点就是出现有核红、幼稚粒以及泪滴样红细胞，临床体征往往有脾大。

不过我之前为患者进行外周血涂片时也注意到成熟红细胞形态，并未发现有明显的泪滴样红细胞，并且患者脾脏也不大。这两点并不太符合，还需要结合骨髓活检来鉴别。而MDS、淋巴瘤，由于骨髓干抽，并不能提示，但也不能排除。所以综合分析来看，受限于骨髓取材的问题，还需要结合后续血液病相关检查才能知道是不是这几种血液病。

外周血10*100倍 瑞吉氏染色

而结合患者的病史以及生化、尿常规、甲功、自免筛查等检查也无明显异常，似乎也不是常见的非血液系统疾病引起的血象异常。这时，重新染色的另两张片子也好了。我就先在低倍镜下浏览全片。一小堆聚集的细胞引起了我的注意，赶快转油镜，发现是一堆破坏的细胞团，并无形态完整的细胞。

不过这个发现让我提高了警惕。心里打了个问号，会不会是转移癌？再找找，同时我把患者剩余的骨髓片全都染色。看能不能找到典型的形态完整的癌细胞团。等所有片子都看完，我只找到了4堆，而且都是破坏的细胞团。

骨髓10*100倍 瑞吉氏染色

看到这几堆不完整的细胞。当时的考虑有几点：其一，患者外周血象出现有核红、幼稚粒，这是转移癌血象的一个重要特点。查文献得知其可能的机制[1]是：1.肿瘤细胞破坏正常造血组织控制未成熟细胞释放的屏障；2.骨髓转移癌细胞团周围有异常新生造血灶，这些造血灶不能像正常骨髓那样控制未成熟细胞入血；3.存在髓外造血。

其二，骨髓干抽，也是转移癌的一个特点。其可能原因[1]：1.正常骨髓造血组织受肿瘤细胞挤压导致大量崩解破坏；2.肿瘤细胞粘连聚集引起堵塞；3.反应性的结缔组织增生导致骨髓纤维化。

其三，铁蛋白明显增高，也提示有恶性疾病的可能。

其四，患者碱性磷酸酶（ALP）正常，这点不太符合。我们知道ALP的升高临床上常见于肝胆疾病、骨骼疾病、甲旁亢等。如果是转移癌，一般来说会有ALP的升高。另外患者临床表现也没有骨痛等异常。所以当时也不能太确定这些细胞是否是转移癌细胞。

不过，既然在骨髓中发现了可疑的成团细胞，且有几点也符合转移癌的特点。就和临床医生沟通提示有可能是转移癌，但是也不排除MDS、骨纤、淋巴瘤这些血液病可能。需结合流式和骨髓活检的结果。几天后流式和活检结果反馈如下

流式结果：

骨髓活检结果

结合骨髓活检结果，可以明确患者是腺癌骨髓转移，且MF为3级，也提示存在骨髓纤维化。而流式结果提示有0.86%异常表型的髓系原始细胞，但患者由于骨髓干抽以及未查染色体和基因，所以无法确定患者是否同时存在MDS。

目前重要的是要找到患者实体肿瘤的原发灶。而骨髓转移癌的原发癌症常以肺癌、前列腺癌、乳腺癌、胃肠道癌、肝癌等多见[2]。因此临床为患者完善了胸腹部增强CT、胃镜、肠镜检查。最后在胃体发现了病变组织，经病理诊断为低分化腺癌。

胸腹部增强CT

胃体组织病理

在患者确诊以后，我又重新复片了患者所有骨髓片。终于让我找到了一团有完整形态的癌细胞。哎！看来还需要在太上老君八卦炉中炼炼。

骨髓10*100倍 瑞吉氏染色

总 结

实验室检查如果有贫血、血小板减少、外周血出现幼稚粒、有核红、血沉加快、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、铁蛋白、肿瘤标志物升高。临床有或无实体瘤病史、不明原因发热、骨痛等表现。要考虑到骨髓转移癌的可能。在骨髓涂片时要仔细浏览全片，特别是在涂片尾部及两侧查找可疑成团的细胞。如果碰到骨髓干抽，应尽可能重新取材或者把送检的骨髓片均染色低倍镜浏览，再联合骨髓活检，以提高检出率，避免漏诊。

参考文献

[1]陈朴，王蓓丽，郭玮，潘柏申.106例骨髓转移癌临床及细胞形态学特点分析[J].检验医学，2013，28(07)：595-598.

[2]栗瑞敏，张小芳，刘春海，李雪政.骨髓转移癌的实验室诊断及临床分析[J].中国实验诊断学，2017，21(02)：276-278.