右肩痛易忽视的病因：肝胆疾病

一位四十多岁的中年女性，到医院就诊，主诉右肩上方疼痛。

但令人惊讶的是，它的肩关节活动度，完全正常，而且在完成肩关节活动时没有引起疼痛等任何不适症状。

那么真正的原因可能是什么呢？

肝胆疾病。

胆囊疾病如何引起右肩疼痛？

内脏-躯体反射

如果患者患有胆囊炎，由于胆囊靠近膈肌和膈神经，因此，当刺激神经系统的信号出现时，信号随后被传递回脊神经C3～C5 区域的神经起点。

胆囊与膈神经的关系

而C3～C5 区域覆盖了上肢的区域，尤其是肩部区域（可看膈神经的神经支配和皮节分布图）。

肩部上方的疼痛是由锁骨上神经（C3、C4）引起的，受刺激的是由膈神经支配的腹膜。锁骨上神经不是引起疼痛的结构，而是激惹了由躯体神经支配的上腹膜。

膈神经

• 由第3、4、5对颈神经的前支组成；

• 起初从前斜角肌上端的外侧浅出下行，继而沿着该肌前面下降至肌的内侧；

• 运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下面的部分腹膜。一般认为，右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。

膈肌引起的疼痛通常在肩胛骨上角附近、肩胛上窝，甚至斜方肌上部处出现，当患者咳嗽、打喷嚏或深呼吸时可能会加重症状。

注意：如果胆囊出现病理性问题，右肩疼痛的概率就会増加，因为疼痛信号会传回至颈椎，然后感觉输入接着会传递到周围神经，然后传递至皮节。这可以看作是一种牵涉痛模式。

举例：患有心脏病发作的患者，他会觉得胸部中央剧烈疼痛，但一般来说，患者会描述其他部位也有感觉到疼痛，如中胸段、左臂和手，甚至在左侧面部和下颌。

简而言之，如果胆囊发炎，疼痛会通过膈神经传递到右肩，以及胸椎中下段区域。这是由于交感神经腹腔部分支配胆囊。此外，由于胆囊靠近腹部，患者可能会感觉到腹部右上象限的肋下缘疼痛。

右侧肋下缘（肋骨）下有一小块区域，触诊时（特别是患者吸气时）可引起压痛、反跳痛，这被称为墨菲（ Murphy ）征，是胆囊发炎的阳性表现。如果在左侧做相同的操作，患者没有疼痛感。

开篇病例中的患者最终被确诊为胆囊疾病，并在适当的时候切除了胆囊。随后其肩部疼痛消失。

这种情况称为内脏-躯体功能障碍，因为内脏（器官）是引起躯体（身体）疼痛的潜在病因，在该病例中受影响的是右肩。

症状

因为胆囊可以分解脂肪类食物，所以如果胆囊的功能出现异常，会出现大便浮在水面上，而不是沉到马桶底的现象。

另外，对于胆囊疾病患者，在吃了油腻的食物后还会容易出现右上腹部疼痛及恶心、呕吐。此外，还可能会出现黄疸、低热和体重减轻，特别是在患有某种癌症的情况下。

肝脏疾病如何引起右肩痛？

肝脏可出现肝硬化、肿瘤、肝炎等疾病，并且肝脏与胆囊和胆总管相连。

这些器官的疾病通常会在右肩和斜方肌上束区域引起肌肉骨骼症状，因为肝脏疾病会影响膈肌的中央部分、胸椎和肩胛骨上部区域及腹部右上象限区域。

肝脏是某些原发癌（如胃、肺、胰腺和女性乳房）的最常见继发转移部位（尤其是50岁以上的男性）。

来自肝胆系统的交感神经纤维通过内脏和腹腔丛相连，起源于胸椎，因此，肝胆疾病可引起肩胛骨区域疼痛及肋间疼痛。内脏神经突触与膈神经相连。因此在右肩区域产生疼痛。

当右肩出现疼痛时，容易被误认为是非常检查单的右肩肌肉骨骼问题。因此，对于因为右肩痛前来就诊的患者，医生应该做到以下几点：

• 记录详细的病史；

• 密切观察患者的外观和健康状况，并寻找任何可能出现的明显皮肤变化；

• 问诊需要多样化，并提出一些与泌尿和胃肠道系统相关的非肌肉骨骼问题。

例如，肝胆系统的功能之一是将血红素代谢产生胆红素并以胆汁的形式排入消化道，从而使粪便呈现天然的褐色。

如果由于某种病理原因，这些系统失去了生成和排出胆红素的能力，那么血液中的血红素会经肾脏排出，尿液的颜色也会改变，变深，就像可乐或茶的颜色，而粪便会从正常的褐色变浅，甚至变成陶土色。