大脑半球病变的临床表现及定位诊断系列【枕叶】

大脑半球损害时的临床表现可以分为一般症状和各病损部位独有的(定位)症状。大脑半球损害时的一般表现主要为意识与精神活动障碍、失语症、失用症、失认症、偏瘫、癫痫发作、偏身感觉障碍、偏盲等症状。大脑半球各部损害的临床表现，是因为大脑半球各部位有不同的功能，因此各部位损害即发生不同的临床表现，临床上根据不同的症状表现特点，以推断病变的部位(定位诊断)，这是神经病学临床诊断的首要步骤。

枕叶主要与视觉功能有关，枕叶病变时可以发生中枢性视野缺损、皮质盲、视幻觉及视觉认识不能症。

(一)视野缺损

枕叶病变时可以发生各种各样的视野缺损。

1.同向性偏侧性中心暗点  当一侧枕叶有局限性小病灶损害时，引起病灶对侧同侧性偏侧中心暗点，最常见的是动脉硬化性腔隙性脑梗死，也可见于脑囊虫症及同向性偏盲的恢复期。

2.同向性偏盲  当一侧枕叶视中枢病变时产生两眼对侧同向偏盲，多数病例出现黄斑回避现象。见于一侧枕叶的脑血管病，如脑出血、脑血栓形成、脑动脉供血不全、脑栓塞、脑血管痉挛及肿瘤、脓肿、外伤等。脑血管痉挛及短暂性脑缺血发作所致者多持续数分钟或数小时即可恢复。而其他原因所致者则可引起较持久性的同向性偏盲。

3.同向性象限性偏盲  当一侧枕叶皮质的距状裂上唇(楔叶)或下唇(舌回)有病变时，可以引起两眼同向性象限性偏盲。一侧枕叶距状裂上唇(楔叶)病变引起两眼对侧同向性下象限性偏盲；一侧枕叶距状裂下唇(舌回)病变引起两眼对侧同侧性上象限性偏盲。此类病变以脑血管病为多见。

4.两眼同向水平性偏盲  视野上半部或下半部缺损叫水平性偏盲。水平性偏盲在临床上少见，其水平境界也常不规则。水平性偏盲可分为两眼上半水平偏盲和两眼下半水平偏盲。当双侧距状裂上唇(楔叶)同时损害时引起两眼下半部水平性偏盲，两侧距状裂下唇(舌回)同时损害时引起两眼上半部水平性偏盲。

5.皮质盲(皮质性失明)  皮质盲从字面上看是枕叶视觉中枢的破坏性病变所致。但实际上皮质盲是指自外侧膝状体至枕叶的视觉中枢的损害。在临床上，外侧膝状体单独发生病变是不可能的，必然会合并有邻近结构的损害。外侧膝状体内侧损害，引起下象限盲，外侧部病变引起上象限盲。由于瞳孔对光反应径路不进入外侧膝状体，故外侧膝状体(包括视放射及视皮质)病变，无瞳孔对光反应障碍。外侧膝状体病变多合并有丘脑及锥体束征。视放射是指外侧膝状体与枕叶之间的视觉径路，即自外侧膝状体内更换神经元之后的视觉纤维。视放射分为背侧束和腹侧束。视放射背侧束为来自视网膜上象限的纤维，由外侧膝状体内侧部发出，经过内囊向后上行，在顶、颞叶内绕侧脑室下角的上壁，至距状裂上方(楔叶)的皮质视觉中枢。因而距状裂上方的皮质为视网膜上象限纤维的投射区。视放射腹侧束为来自视网膜下象限的纤维，由外侧膝状体的外侧部发出，先向前外进入颞叶，绕侧脑室下角的前端和下壁，经下纵束内侧部至距状裂下方(舌回)的皮质视中枢。所以此处的皮质为视网膜下象限纤维的投射区(图5-59)。黄斑部纤维组成视放射的中间部，将周边纤维分开，经腹、背侧束投射到视觉中枢的后(1/3)部。周边纤维投射到视觉中枢的前(2/3)部(图5-60)。在视放射中，来自黄斑部的纤维有一部分在胼胝体压部交叉，因此每侧黄斑纤维终止于两侧半球的视觉中枢。

在视放射内，两眼视网膜对应点的纤维精确地汇合在一起，所以视放射有病变时，两眼视野的缺损常是完全对称的。由于视网膜上、下象限的纤维在背、腹侧束内是严格分开的，所以视放射部分损伤时，可出现象限性视野偏盲。如顶叶病变，破坏视放射背侧束，即产生病灶对侧同向性下1/4象限盲(见图5-59-2、图5-61-F);颞叶病变时，损伤视放射腹侧束，即可产生病灶对侧同向性上1/4象限盲(见图5-59-1、图5-61-G)。若整个视放射或视觉中枢受损，则发生病灶对侧同向性偏盲(见图5-59-3、图5-61-H)。当病变尚未波及胼胝体压部时，中央(黄斑)视觉往往保留，这叫黄斑回避现象。这可能是由于：①黄斑纤维投射到两侧视觉中枢；②在视觉中枢内黄斑纤维有广泛的定位；③黄斑纤维的皮质投射区受双重血管分布，具有侧支循环。故有人认为，黄斑纤维并不经胼胝体压部至两侧视觉中枢，黄斑回避主要是因为中枢部的双重血管供应。皮质盲的临床特点有：①视觉完全丧失；②强光照射及瞬目反射动作均不能引起反射性眨眼运动；③瞳孔对光反应存在；④视神经乳头正常；⑤可伴有大脑损害的其他症状及体征，如偏瘫、偏身感觉障碍及失语等。

(二)视幻觉(幻视)

当视觉中枢发生刺激性病变时则产生视幻觉。视幻觉多在病灶对侧视野中出现。这种幻觉都是比较简单的，如闪光、火星、火光、暗影等。

1.视觉发作的特征表现

(1)幻视出现的部位比较恒定，一般多在病灶对侧视野范围内出现。

(2)发作频度逐渐增加，尤其见于占位性病变，随着发作的增多其他定位症状如偏盲、失认、失语等也相继出现。

(3)发作与环境无关。

(4)可伴头眼向病灶对侧偏斜。

2.幻视对定位诊断具有意义

(1)不成形性幻视：如闪光、亮点、颜色等幻觉表明枕叶或顶枕叶有刺激性病变。

(2)成形性幻视：即患者在幻视发作时，视野内出现具体景象，例如人物、图案等，见于颞叶或颞顶部的刺激性病变。如果出现视物变大或变小或伴有自动症多见于一侧颞叶病变。

(3)视觉滞留：即物体形象仍残留于视野内，见于顶枕叶病变。

(三)视觉认识不能症(视觉失认)

当优势半球的顶枕区发生病变时，可以引起视觉认识不能症。患者对日常所见的物体失去认识能力，例如给他看钥匙时他不认识，但若将钥匙放在他手中让他触摸，他却能认识。对图形、面容、颜色都可以失去辨认能力，还可有对侧视野中物体的视觉忽略。