Objetivos de aprendizaje
- Patogenia de la insuficiencia cardiaca derecha (ICD)
- Tratamiento de la ICD
- Manejo anestésico de la ICD
Definición y mecanismos
- La insuficiencia cardíaca derecha (ICD) se define como la disfunción de las estructuras cardíacas derechas, predominantemente el ventrículo derecho (VD), pero también la válvula tricúspide y la aurícula derecha.
- La alteración del flujo de la vena cava, que da lugar a una alteración de la capacidad del corazón derecho para perfundir los pulmones a presiones venosas centrales normales, también puede causar RHF.
- La interdependencia ventricular, el fenómeno por el cual la función, el volumen o la presión en un ventrículo pueden influir directamente en el otro, contribuye a la insuficiencia cardíaca derecha en caso de disfunción ventricular izquierda.
- Viceversa, cuando ocurre una sobrecarga de presión o volumen del VD, el VD puede afectar el rendimiento del VI y provocar una disminución de la precarga y la contractilidad del VI.
- Las presiones de llenado elevadas en el lado derecho del corazón conducen a insuficiencia retrógrada y congestión venosa sistémica.
- Fallo hacia atrás:
- Afecta negativamente la función hepática.
- Causas Lesión renal aguda y agrava aún más retención de líquidos y empeoramiento de la ICD
- Los principios fundamentales de manejo implican optimizar la frecuencia, el ritmo, la perfusión y la precarga, manteniendo la contractilidad y minimizando la poscarga.
Signos y síntomas
- Falta de aliento
- Molestias en el pecho
- Palpitaciones
- Hinchazón
- Presión venosa yugular elevada/distensión venosa yugular
- reflujo hepatoyugular
- El edema periférico
- Distensión/saciedad temprana/malestar abdominal
- Hepatoesplenomegalia/pulsación hepática
- La ascitis
- Derrame pleural
- Prominente S2 (P2) (PH)
- Galope S3 del lado derecho
- soplo TR
- RV tirón
- Pulso paradójico
Causas
| Disminución de la contractilidad del VD | Sobrecarga de volumen VD | Sobrecarga de presión VD | |
|---|---|---|---|
| Agudo | Sepsis | Acidosis | |
| Soporte DAVI | Hipoxia | ||
| Miocarditis | El síndrome de dificultad respiratoria aguda | ||
| Lesión perioperatoria/isquemia (poscardiotomía) | Ventilación con presión positiva | ||
| Neumonía | |||
| Ventilacion mecanica | |||
| Crónico | Ventricular derecho cardiomiopatía | Enfermedad del corazón izquierdo | |
| Ventricular derecho arritmogénico cardiomiopatía | Ventrículo único | ||
| Anomalía de Ebstein | Enfermedad pericárdica | ||
| Regurgitación pulmonar | Hipertensión pulmonar (HP) | ||
| Transposición de las grandes arterias | Tromboembólico crónico Hipertensión pulmonar (HP) | ||
| Regurgitación tricuspídea (TR) | Estenosis pulmonar | ||
| Cardiopatía congénita con derivación (CIA o retorno venoso pulmonar anómalo) | Enfermedad cardíaca valvular del lado izquierdo | ||
| Miocardiopatía restrictiva. | |||
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | |||
| Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho | |||
Otro mecanismo importante que conduce a la ICD es la enfermedad miocárdica intrínseca del VD:
- Isquemia o infarto del VD
- Enfermedades infiltrativas como amilosis or sarcoidosis
- Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD)
- Miocardiopatía
- enfermedad microvascular
La RHF puede ser causada por un llenado deficiente que se observa en las siguientes condiciones:
- Pericarditis constrictiva
- Estenosis tricuspídea
- Choque vasodilatador sistémico
- Taponamiento cardíaco
- Síndrome de la vena cava superior
- Hipovolemia
Diagnóstico
- Radiografía del pecho.
- ECG
- ecocardiograma
- Análisis de sangre (péptidos natriuréticos)
- RM/TC
- Cateterización cardiaca
Tratamiento
ICD aguda
- Gestión de volumen
- Los diuréticos
- Diuréticos de asa + diurético tiazídico
- Antagonistas de la aldosterona
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica
- Terapias de reemplazo renal
- Hemofiltración veno-venosa
- La ultrafiltración
- Los diuréticos
- Terapias vasoactivas
- Reducción de poscarga
- Vasodilatadores no selectivos que incluyen nitroglicerina intravenosa y nitroprusiato de sodio
- Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
- fAumentar la contractilidad
- Milrinona
- Dobutamina
- Mantener la perfusión
- La dopamina
- Norepinefrina
- La epinefrina
- arginina vasopresina
- Fenilefrina
- Reducción de poscarga
ICD crónica
- Diuréticos y restricción de sodio
- Terapia combinada: diuréticos de asa con tiazidas
- Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, bloqueadores beta e hidralazina
- La digoxina
- Vasodilatadores pulmonares
- Análogos de prostaciclina
- Epoprostenol
- treprostinil
- Iloprost
- Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
- Antagonistas de los receptores de endotelina
- Análogos de prostaciclina
- Soporte circulatorio mecánico
- ECMO
- RVAD
- DAVI
- Trasplante
| Clasificación | Dosis (iv a menos que se indique) | Efectos | Ventajas | Desventajas | |
|---|---|---|---|---|---|
| Noradrenalina | vasopresor | 0.02-0.2 µg/kg/min | Vasoconstricción, ↑SVR, ↑entrega de O2 al miocardio, ↑PVR | Barato, fácil de valorar, familiaridad | Arritmias, ↑PVR en dosis más altas |
| vasopresina | vasopresor | 1-4 unidades/min | Vasoconstricción, ↑SVR, vasodilatación pulmonar a dosis bajas a través de la vía del óxido nítrico endotelial, ↑suministro de O2 al miocardio | Ahorro de catecolaminas, menos ↑PVR que la noradrenalina, fácil de titular | Caro, bradicardia, isquemia esplácnica |
| Dobutamina | inodilatador | 2.5-10 µg/kg/min | Inotropía, ↑contractilidad, ↓SVR, PVR | Fácil de valorar, barato | ↑Demanda de O2, taquiarritmias, hipotensión sistémica |
| Milrinona | inodilatador | 0.75-0.75 µg/kg/min | Inotropía, ↑contractilidad, ↓SVR, PVR | Vasodilatación pulmonar | Sistémico hipotensión |
| Levosimendan | inodilatador | Dosis de carga: 6-12 µg/kg/min durante 10 min seguida de infusión de 0.1 µg/kg/min | ↑Contractilidad | Sin efecto sobre la demanda miocárdica de oxígeno | Caro, taquicardia, hipotensión, dolor de cabeza |
| Sildenafil | vasodilatador pulmonar | 10 mg tres veces al día Oral: 20-100 mg tds | ↓RVP, ↑Contractilidad | Administración oral para pacientes con enfermedades crónicas | Larga vida media terminal (4e18 h), ↓SVR |
| Epoprostenol | vasodilatador pulmonar | 1-2 ng/kg/min Nebulizado: 0.2-0.3 ml/min de una solución de 10-20 µg/mil | ↓PVR, ↑V/Qdiscordancia | Tan eficiente como el óxido nítrico | Sistémico hipotensión con administración iv, sofocos, dolores de cabeza |
Manejo anestésico
Lectura sugerida
- Houston BA, Bretaña EL, Tedford RJ. Derecha, Insuficiencia Ventricular. N Engl J Med. 2023;388(12):1111-1125.
- Price LC, Martínez G, Brame A, et al. Manejo perioperatorio de pacientes con hipertensión pulmonar sometidos a cirugía no obstétrica y no cardiotorácica: una revisión sistemática y una declaración de consenso de expertos. Hermano J Anaesth. 2021;126(4):774-790.
- Murphy, E., Shelley, B., 2019. Presentación clínica y manejo de la disfunción ventricular derecha. Educación BJA 19, 183–190.
- Cops J, Mullens W, Verbrugge FH, et al. La congestión venosa abdominal selectiva induce alteraciones morfológicas y funcionales renales y hepáticas adversas a pesar de una función cardíaca preservada. Sci Rep. 2018;8(1):17757.
- Cops J, Mullens W, Verbrugge FH, et al. Congestión venosa abdominal selectiva para investigar las interacciones cardiorrenales en un modelo de rata. Más uno. 2018;13(5):e0197687. Publicado el 2018 de mayo de 29.
- Konstam MA, Kiernan MS, Bernstein D, et al. Evaluación y manejo de la insuficiencia cardíaca del lado derecho: una declaración científica de la American Heart Association. Circulación. 2018;137(20):e578-e622.
- Murphy, E., Shelley, B., 2018. El ventrículo derecho: importancia estructural y funcional para la anestesia y los cuidados intensivos. Educación BJA 18, 239–245.
- Gorter TM, van Veldhuisen DJ, Bauersachs J, et al. Disfunción e insuficiencia del corazón derecho en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: mecanismos y manejo. Declaración de posición en nombre de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología. Eur J Heart Fail. 2018;20(1):16-37.
- Kevin LG. 2007. Insuficiencia ventricular derecha. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 7;3:89-94.
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