Bloqueo simpático cervical guiado por ecografía

El bloqueo del ganglio estrellado (SGB) se realiza para el tratamiento de pacientes con una variedad de condiciones de dolor, incluido el síndrome de dolor regional complejo y la enfermedad vascular periférica [1, 2]. El abordaje más ampliamente practicado para SGB es el abordaje paratraqueal, en el que la aguja se inserta hacia el tubérculo anterior de la sexta vértebra cervical (tubérculo de Chassaignac) [3]. Este abordaje es esencialmente un bloqueo de la cadena simpática cervical en la proximidad del ganglio cervical medio en lugar del ganglio estrellado, que se encuentra frente al cuello de la primera costilla [4]. Por lo tanto, el abordaje clásico se denomina mejor bloqueo simpático cervical.

1. ANATOMÍA

El flujo de salida simpático surge de las neuronas preganglionares ubicadas en el asta gris lateral de la médula espinal en los dos segmentos espinales torácicos y lumbares superiores. Las fibras simpáticas para la cabeza, el cuello, las extremidades superiores y el corazón surgen de los primeros segmentos torácicos, ascienden a través de las cadenas simpáticas y hacen sinapsis en el ganglio cervical superior, medio e inferior [4, 5]. El ganglio estrellado, formado por la fusión del ganglio cervical inferior y el primero torácico, se extiende desde el nivel de la cabeza de la primera costilla hasta el borde inferior del proceso transverso de C7 y se encuentra medial o, a veces, posterior a la arteria vertebral inmediatamente adyacente a la cúpula de la pleura ( ).

Fig. 1 Región prevertebral del cuello. El sitio de destino para la inserción de la aguja en el enfoque clásico está marcado con un asterisco. El ancho del proceso transversal está marcado como A. (Reproducido con permiso de USRA (www.usra.ca))

Las fibras posganglionares desde el ganglio estrellado hasta los nervios cervicales (séptimo y octavo) y el primer nervio torácico proporcionan inervación simpática a las extremidades superiores [4–7]. Las fibras preganglionares de la región de la cabeza y el cuello continúan viajando cefálicamente al ganglio cervical superior y medio a través del tronco simpático cervical (CST). La inyección de anestésico local alrededor del ganglio estrellado interrumpe el flujo de salida simpático hacia la cabeza, el cuello y las extremidades superiores a través de la inactivación de las fibras preganglionares y posganglionares, mientras que la inyección de anestésico local alrededor del CST solo produce un bloqueo simpático de las regiones de la cabeza y el cuello. 5, 6]. El CST está ubicado dorsalmente a la fascia posterior de la vaina carotídea anteriormente y está incrustado en la fascia prevertebral (comunicación personal con el Dr. E Civelek) [8–10].

2. TÉCNICAS EXISTENTES

Como se mencionó anteriormente, el abordaje popular es el abordaje paratraqueal anterior al nivel de la sexta vértebra cervical con o sin guía fluoroscópica debido a la estrecha relación del ganglio estrellado con la pleura y la arteria vertebral. Estos enfoques indirectos de CST suponen que el medicamento se extenderá caudalmente al ganglio estrellado. Algunas preocupaciones sobre estos enfoques se examinan a continuación.

El ancho (distancia cefalocaudal) del tubérculo de Chassaignac puede ser tan estrecho como 6 mm [3]. Por lo tanto, puede pasarse por alto fácilmente con el avance de la aguja con la técnica convencional. Una consecuencia de esto es la posible punción de la arteria vertebral o raíz nerviosa, que suele estar protegida por el tubérculo anterior de la C6. Sin embargo, una vez que la aguja está en contacto con el hueso, la arteria vertebral aún puede estar en riesgo. La arteria vertebral suele ascender y entrar en el agujero en la apófisis transversa de la vértebra C6. Desafortunadamente, un estudio de cadáveres demostró que esta disposición se aplica en el 90-93% de los cadáveres examinados y que la arteria vertebral puede entrar en el proceso transverso de C4 o C5 [11, 12]. Aunque la inyección de contraste en la técnica guiada por fluoroscopia ayuda a evitar la inyección involuntaria de anestésico local en esta arteria, la inyección intravascular solo puede reconocerse después de que se ha punzado la arteria. Un abordaje oblicuo guiado por fluoroscopia modificado puede minimizar el riesgo de punción de la arteria vertebral ya que la aguja se dirige a la unión del proceso uncinado y el cuerpo de la vértebra [13]. Sin embargo, esta técnica dirige la aguja mucho más cerca del esófago (ver más abajo).

Tanto la técnica basada en puntos de referencia como la técnica guiada por fluoroscopia no revelan los tejidos blandos transversales a la trayectoria de la aguja [14]. En la mayor parte de los atlas de anatomía, el esófago suele verse como una estructura situada detrás del cricoides y la tráquea. Sin embargo, la literatura contradice esas suposiciones. El esófago se encuentra desviado de la línea media en el 53% de los sujetos [15]. En el 5% de los sujetos, aproximadamente el 40-60% del esófago no tiene oposición del cricoides y se encuentra ventral a la parte medial del proceso transverso, que forma parte del trayecto de la aguja. ) [15]. La mediastinitis puede resultar especialmente si el paciente tiene un divertículo no reconocido [16]. Además, esta probablemente sea la causa de la sensación de “cuerpo extraño” que a menudo se atribuía en el pasado al bloqueo de la rama laríngea externa del nervio laríngeo superior o del nervio laríngeo recurrente [17].

Fig. 2 Imagen ultrasonográfica del cuello en C6 que muestra la desviación del esófago (delineado por flechas de línea). Cr cricoides, LC músculo longus colli, E esófago, CA arteria carótida. (Reproducido con autorización de la USRA (www.usra.ca))

Cierta arteria, especialmente la arteria tiroidea inferior, puede verse pasando en el trayecto de la aguja ( ) [18]. Otra arteria que se puede encontrar anterior a la apófisis transversa de C6 o C7 es la arteria cervical ascendente, que se ha descrito que forma una anastomosis con la arteria vertebral o la arteria espinal anterior [19]. La principal consecuencia de no reconocer esta variación será la formación de hematoma [20, 21]. De hecho, el hematoma se encontró con bastante frecuencia (25%) en la primera serie de casos que comparó la técnica de inyección guiada por ultrasonido con la técnica de inyección “a ciegas” [22]. La consecuencia de un hematoma más grande puede ser potencialmente mortal, como lo demuestra una revisión de aquellos pacientes con hematoma retrofaríngeo después de SGB [23].

Fig. 3 Imagen ultrasonográfica con Doppler color. La arteria tiroidea inferior se indicó con asterisco; la fascia prevertebral está marcada por puntas de flecha sólidas. Apófisis transversa TP de C6, tiroides Th, músculo largo del cuello LC, vena yugular interna IJ. (Reproducido con autorización de la USRA (www.usra.ca))

La clave del éxito del bloqueo del CST es depositar el anestésico local alrededor del CST con una extensión caudal del anestésico local al ganglio estrellado. La ubicación de CST es en la fascia prevertebral, que es un tejido conectivo laxo. Sin referencia a este punto de referencia anatómico clave, tanto las técnicas basadas en puntos de referencia como las guiadas por fluoroscopia se basan en el punto de referencia sustituto, el proceso transversal C6 o C7, como objetivo. La técnica consiste en dirigir la aguja al hueso y retirar la aguja. Se ha estudiado la propagación de la solución después del "contacto con el hueso y la retirada de la aguja" y el inyectado se extendió por delante de la fascia prevertebral y en el espacio paratraqueal en la mayoría de los pacientes, sin mucha difusión caudal [24]. Se ha sugerido que la inyección subfascial da como resultado una mayor extensión caudal, una mayor tasa de bloqueo simpático de la extremidad superior y un menor riesgo de ronquera [25, 26]. Una inyección demasiado profunda en el músculo largo del cuello también hace que el bloqueo simpático sea ineficaz [27]. Dada la posición anatómica del CST, la ubicación ideal es en la fascia prevertebral.

3. TÉCNICA DE INYECCIÓN GUIADA POR ULTRASONIDO

El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello en ligera extensión. Se coloca un transductor lineal de alta frecuencia (6-13 MHz) al nivel de C6 para permitir la visualización transversal de las estructuras anatómicas, incluidos el proceso transverso y el tubérculo anterior de C6, el músculo largo del cuello y la fascia prevertebral, y la arteria carótida y glándula tiroides (Figs. 4 y 5) [14, 17]. Una exploración previa es importante para planificar la vía de inserción de la aguja, ya que la presencia del esófago y la arteria tiroidea inferior puede obviar la vía de inserción de la aguja entre la arteria carótida y la tráquea [28]. En esa situación, la aguja puede insertarse lateral a la arteria carótida, que es la ruta preferida por el autor.

Fig. 4 Sección transversal del cuello a nivel de la sexta vértebra cervical en correlación con la imagen ultrasonográfica. (Reproducido con autorización de la USRA (www.usra.ca))

Fig.5 Imagen ultrasonográfica del cuello en C6. Músculo esternocleidomastoideo SCM, arteria carótida CA, apófisis transversa TP de C6, tubérculo anterior AT, músculo largo del cuello LC, vena yugular interna IJ, cricoides Cr, medial medial. (Reproducido con autorización de la USRA (www.usra.ca))

Para el abordaje lateral, la punta de la aguja se dirige a la fascia prevertebral entre la arteria carótida y la punta del tubérculo anterior C6 (Fig. 1.6). Esta trayectoria de la aguja evitará golpear la raíz del nervio cervical. La vena yugular interna puede visualizarse disminuyendo la presión de la sonda y evitarse “empujando” con la aguja. Se inyecta un total de 5 ml de anestésico local. La visualización de la propagación del inyectado en tiempo real es importante, ya que la ausencia de esto puede sugerir una inyección intravascular no sospechada.

Fig. 6 Imagen ultrasonográfica del cuello en C6 como en la Fig. 5 después de la inyección de anestésico local. La aguja se indicó con flechas continuas y el anestésico local se delineó con flechas de línea. Arteria carótida Ca, vena yugular interna IJ, músculo largo del cuello LC, proceso transverso TP, tubérculo anterior AT. (Reproducido con autorización de la USRA (www.usra.ca))