慢性盆腔痛 (CPP) 被定义为至少持续 6 个月的非周期性疼痛，严重到足以导致残疾或寻求医疗救助，并且发生在骨盆、脐部或脐部以下的前腹壁、下背部、或臀部 [1]。 CPP 的病理生理学是复杂的。 疼痛的来源可能包括内脏（泌尿科、妇科和肛门直肠）和神经肌肉系统（例如阴部神经痛、梨状肌综合征）。 此外，临床表现通常受心理因素的影响[2]。 因此，建议采用多学科管理方法 [2]。 作为该管理计划的一部分，骨盆内的神经阻滞和肌肉注射具有诊断和治疗作用 [2]。 过去神经阻滞的方法是基于界标（盲）或设备引导技术。 后者是间接方法，提供替代标记（如透视中神经的骨性标志）或电生理变化（如神经刺激或肌电图）。 这两者在精确定位软组织结构方面都有内在的局限性。 在任何一种方法中，感兴趣的神经或肌肉都不能可靠地可视化。 超声引导辅助针头放置和注射的出现为疼痛临床医生提供了比以前的方式更多的好处。 超声的优势包括改善神经和周围血管、骨骼、肌肉和内脏结构的可视化，在感兴趣的神经附近更精确地放置药物，以及针前进的实时指导，从而提高靶向和减少对周围神经血管结构的无意损伤，并使更好地识别血管内和神经元内注射成为可能 [3]。 此外，相对容易获得超声检查及其便携性和无辐射暴露使其成为一种对介入疼痛医师有吸引力的成像方式 [4-8] 本章集中讨论三个方面的针放置的解剖学、声解剖学和超声辅助技术与 CPP 相关的程序：(1) 髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经阻滞，(2) 梨状肌注射，以及 (3) 阴部神经阻滞。
1. 髂腹股沟神经痛、髂腹下神经痛和生殖股神经痛
髂腹股沟 (II)、髂腹下 (IH) 和生殖股 (GF) 神经被称为“边界神经”，为位于大腿和腹部之间的皮肤提供感觉神经支配 [9]。 由于它们的位置和走行变化，这些神经在涉及下腹部的外科手术中很容易受伤。 II 和 IH 神经损伤是开放式阑尾切除术切口、腹股沟疝修补术、低横向切口（例如 Pfannenstiel 切口）以及腹部和盆腔腹腔镜手术的套管针插入过程中的已知风险 [10-14]。 这些神经可能因多种机制而受伤，包括伴有或不伴有神经瘤形成的直接神经损伤、伴有瘢痕组织或血肿的神经受压，以及将神经缝合到筋膜闭合或网状结构中 [15, 16]。
继发于这些神经刺激而出现疼痛的患者通常主诉腹股沟痛，男性可放射至阴囊或睾丸，女性可放射至大阴唇，以及大腿内侧 [5]。 一项综述发现腹股沟修复术后慢性疼痛高达 54%，其中三分之一的患者报告疼痛为中度至难以忍受 [17]。 通常执行 II 和 IH 神经阻滞，为疝修补术提供术中和术后镇痛 [18]。 此外，这些神经的阻滞对于抱怨该神经分布区域慢性疼痛的患者具有诊断和治疗目的 [5, 6, 8, 19, 20]。
2。 解剖学
II 和 IH 神经起源于 L1 的腹侧支，有来自 T12 的贡献细丝 [9, 21]。 IH 神经出现在腰大肌的上外侧缘（图。1). 然后神经从下外侧穿过腰方肌，到达髂嵴 [9]。 在髂嵴和第十二肋骨之间的中点，神经穿过髂前上棘 (ASIS) 上方的腹横肌 (TA) [21]。 然后，IH 神经在内侧下行，穿过髂前上棘上方的内斜肌 (IO) [21]。 从这一点开始，神经在内外斜肌 (EO) 肌肉之间穿行，在浅表腹股沟环上方约 1 英寸处刺穿外斜肌腱膜 [9]。 作为腹斜肌之间的神经走行，它分为外侧皮支和前皮支 [12]。 外侧皮支为臀部区域的皮肤提供感觉神经支配 [21]。 前皮支供应腹下区域的皮肤，包括腹直肌下部区域的皮肤 [21]。 II 神经沿腰大肌外侧缘出现，低于 IH 神经（图。1) [21]。 II 与 IH 神经平行并在 IH 神经下方。 与 IH 神经相反，II 神经在其下缘穿过腹内斜肌，然后在精索前方的腹股沟浅环脚之间穿过 [9, 21]。 神经为阴茎根部和阴囊（或阴阜和大阴唇）和大腿内侧上部区域的皮肤提供感觉纤维 [21]。
图 1 髂腹股沟 (II) 神经、髂腹下 (IH) 神经和生殖股神经 (GFN) 的通路。 （彭鹏教育系列授权转载）
在影像学和尸体研究中对神经走行的观察表明，发现 II 和 IH 神经的区域最一致 (90%) 位于髂嵴和第十二肋骨之间的中点，神经所在的位置在 TA 和 IO 肌肉之间 [21, 22]。
GF 神经起源于 L1 和 L2 神经根 [9]。 神经向前行进，穿过第三和第四腰椎水平的腰大肌 [9]。 然后它在肌肉的腹侧表面、腹膜下和输尿管后方运行 [23]。 神经在腹股沟韧带水平以上分为生殖支和股支（图。 1) [23]。 这个划分点是可变的。 生殖器分支穿过深腹股沟环，为提睾肌提供运动神经支配，为阴囊提供感觉纤维 [9, 23]。 该神经与腹股沟管中精索的走行是多种多样的，位于腹侧、背侧或下方 [9, 24]，或者它可能位于提睾肌的一部分 [23]。 在女性中，生殖器分支与供应阴阜和大阴唇的圆韧带一起运行 [9]。 股支沿着髂外动脉，穿过阔筋膜并为股三角皮肤提供感觉神经支配 [9]。
用盲法技术阻滞边界神经的成功率、一致性和可靠性一直很差 [25, 26]。 这些结果可能是由于高度的解剖变异性，不仅在神经走行中，而且在它们的分支模式、筋膜层的穿透区域和支配模式中 [8]。 II 和 IH 神经解剖的上述描述可能仅在 41.8% 的患者中是一致的 [27]。 此外，II 和 IH 神经刺穿腹壁肌肉层的部位差异很大 [14]。 到目前为止，II 和 IH 神经最一致的位置位于 ASIS 的外侧和上方，神经位于 TA 和 IO 肌层之间 [5, 6, 8, 21]。
3. 髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经阻滞注射技术的文献综述
已经描述了许多用于 II 和 IH 神经的注射技术，几乎所有这些技术都是基于界标的 [28–30]。 不幸的是，所有这些技术都表明在 ASIS 之前进针（图。2), 这些神经的解剖结构变化很大。 因此，这些技术的失败率在 10% 到 45% 之间 [18、25、26、31]。 此外，被误导的针头可能导致股神经阻滞 [32]、肠穿孔 [33、34] 和盆腔血肿 [35]。
图 2 描述了髂腹股沟和髂腹下神经注射的三种方法（四个标志）[28-30]。 ASIS 髂前上棘，PS 耻骨联合。 （彭鹏教育系列授权转载）
两个关键因素有助于提高成功率。 一种是在 ASIS 的头侧和后侧进行注射，在 TA 和 IO 肌肉之间可以发现 II 和 IH 神经一致 (>90%) [21]。 另一种是利用超声引导注射。 利用超声波注射 II 和 IH 神经的技术已经发表 [5, 8, 36, 37]。 超声引导的准确性已在注射部位优于 ASIS 的尸体研究中得到验证，阻滞成功率为 95% [36]。 使用超声引导 II 和 IH 神经阻滞的成功已在临床环境中得到复制。 基于腹肌、筋膜平面和旋髂深动脉的可视化，作者能够根据注射后对应于 II 和 IH 神经的感觉丧失，在所有病例中证明临床成功阻滞 [37， 38]。 一项评估麻醉师培训的研究支持了在尝试使神经可视化之前识别腹部肌肉平面的简便性和重要性，这些麻醉师在使用超声辅助进针时经验很少 [39]。
GF 神经的神经阻滞不常进行。 文献回顾表明，过去描述的技术是盲目的，并且依赖于耻骨结节、腹股沟韧带、腹股沟皱襞和股动脉作为标志 [40, 41]。 一种盲法是在耻骨结节外侧、腹股沟韧带尾部立即浸润 10 mL 局部麻醉剂 [42]。 在另一种方法中，将针插入腹股沟管以阻断生殖分支，这种方法只能在手术期间可靠地执行 [41]。 所描述的盲法技术本质上是浸润技术，需要大量局部麻醉剂才能获得一致的结果 [42]。
多篇综述文章描述了超声引导下 GF 神经生殖支的阻滞 [5、6、8]。 生殖神经难以可视化，通过识别腹股沟管实现阻滞 [5, 6, 8]。 在男性中，GF 神经可能在精索内或精索外移动。 因此，局部麻醉剂和类固醇沉积在精索内外 [5, 6, 8]。 除了使用镇痛药物进行简单的神经阻滞外，超声还被用于成功冷冻消融生殖股神经以治疗慢性腹股沟疼痛，但这些作者仅针对 GF 神经的股支进行治疗 [43]。
4. 髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经阻滞的超声引导技术
髂腹股沟神经和髂腹下神经
执行 II 和 IH 时 神经阻滞 在超声引导下，清晰识别腹壁肌肉层很重要：EO、IO 和 TA （图 1). 患者被置于仰卧位。 两条神经都相对较浅，因此高频 (6-13 MHz) 线性探头将提供最佳的可视化效果。 推荐的初始扫描区域是 ASIS 的后上方。 探头应垂直于 II 和 IH 神经的方向（通常平行于腹股沟韧带）放置，外侧边缘位于髂嵴顶部（图。3). 在这个位置，髂嵴将表现为高回声结构，腹壁的三个肌肉层与其相邻（图。4). 在 TA 以下，可以检测到肠道的蠕动运动。 探头可能需要向尾侧或头侧倾斜以优化图像。 一旦确定了肌肉层，就会在 IO 和 TA 肌肉层之间的分裂筋膜平面中找到 II 和 IH 神经。 两条神经应在该部位距髂嵴 1.5 厘米以内，II 神经更靠近髂嵴 [36]。 这些神经通常彼此靠近 [27]，并且位于靠近髂嵴的“向上倾斜”的分裂筋膜上。 在某些情况下，神经可能相距约 1 厘米 [8]。 旋髂深动脉靠近同一筋膜层的两条神经，可以使用彩色多普勒显示（图。4). 筋膜分裂内的神经结构也可以在 IO 和 TA 肌肉连接处的内侧和平坦部分看到。 这是肋下神经； 如果误认为是II或IH神经，神经阻滞会导致麻醉分布异常。
图 1 髂腹股沟 (II) 神经、髂腹下 (IH) 神经和生殖股神经 (GFN) 的通路。 （彭鹏教育系列授权转载）
图 3 II 和 IH 神经阻滞的超声引导。 显示了超声探头的位置。 探头 A 位于 ASIS 的上方和后方，位于 II 神经走行的短轴上。 探头 B 置于股动脉和髂外动脉长轴的腹股沟线上。 （彭鹏教育系列授权转载）
图 4 II 和 IH 神经阻滞的超声引导。 (a) 三层肌肉和筋膜分裂，内部有 II 和 IH 神经。 实心三角形勾勒出髂嵴。 (b) 在与 A 类似的视图中，实线箭头显示 II 神经（外侧）和 IH 神经（内侧）。 实心三角形显示旋髂深动脉。 虚线箭头指向与肋下神经 (T12) 分开的筋膜。 通常，II 和 IH 神经的筋膜分裂出现在髂嵴附近。 当它远离髂嵴时（如图所示），应怀疑肋下神经。 实心箭头勾勒出髂嵴。 (c) 与 B 相似的视图，彩色多普勒显示旋髂深动脉（红色）。 线箭头勾勒出髂嵴。 (d) 针（由实心三角形勾勒出的轮廓）采用平面内技术插入； 线箭头勾勒出局部麻醉剂和类固醇溶液的扩散。 EO 腹外斜肌、IL 髂肌、IO 内斜肌、LAT 外侧、PE 腹膜、TA 腹横肌。 （彭鹏教育系列授权转载）
图 4a 的反向超声解剖图。 EO，腹外斜肌； IO，腹内斜肌； TA，腹横肌； IL，髂骨； 纬度，横向。
一旦对神经的可视化感到满意，就会在实时引导下将 22 号脊柱针推进到神经。 我们赞成平面外技术。 进针使尖端位于 IO 和 TA 肌肉之间的分裂筋膜平面，并与 II 和 IH 神经相邻（Fig.4). 此时，用生理盐水进行水分离术可以确认针尖的适当位置并在筋膜平面内扩散。 在某些情况下，神经可能难以可视化。 在这种情况下，注射液可能会沉积在 TA 和 IO 肌肉之间的筋膜平面，确保令人满意的内侧和外侧扩散 [38]。 注射剂通常由 6-8 mL 局部麻醉剂（布比卡因 0.5%）和类固醇（Depo-Medrol 40 mg）组成。 期望的结果是观察溶液在分裂筋膜平面中的扩散以包围两条神经。
5. 生殖股神经的生殖支
无法直接看到 GF 神经的生殖分支。 扫描的主要结构是腹股沟管及其内容物（男性的精索或女性的圆韧带）。
患者仰卧，使用高频（6-13 MHz）线性超声探头。 最初，探头放置在腹股沟韧带下方的横向平面中。 在这个平面上，股动脉被识别并定位在屏幕的中间。 然后旋转探头，使动脉位于长轴（图。3). 然后将超声探头向头移动以追踪股动脉，直到它深入腹部成为髂外动脉（图。5). 此时，可以在股动脉表面看到椭圆形或圆形结构。 这个结构就是腹股沟管，它包含男性的精索和女性的圆韧带。 探头可以稍微向内侧移动以追踪精索或圆韧带。 在男性中，精索内可能可见动脉搏动。 这些搏动代表睾丸动脉和输精管动脉，可以通过使用彩色多普勒来确认。 通过要求患者进行 Valsalva 动作可以使血管更加突出，这会增加通过 pampiniform 神经丛的血流量。 除了动脉，精索内的细管状结构也可能可见； 这是输精管。 在女性中，圆韧带可能难以可视化，目标是腹股沟管。
图 3 II 和 IH 神经阻滞的超声引导。 显示了超声探头的位置。 探头 A 位于 ASIS 的上方和后方，位于 II 神经走行的短轴上。 探头 B 置于股动脉和髂外动脉长轴的腹股沟线上。 （彭鹏教育系列授权转载）
图 5 超声引导 GFN 阻滞。 (a) 股动脉 (FA) 和髂外动脉 (EIA) 的长轴视图显示男性患者的精索横截面（实线箭头）。 勾勒出深腹筋膜（红色虚线）。 (b) 与 A 类似的视图，彩色多普勒显示精索内的血管。 (c) 与 A 类似的观点，但在一名女性患者身上。 腹股沟管的轮廓（粗箭头）。 PR，耻骨支。 （彭鹏教育系列授权转载）
平面外技术用于引导针放置。 针头插入探头的侧面，直接刺穿腹部深筋膜并进入腹股沟管（图。5). 一旦针头刺穿筋膜，用生理盐水进行水解剖确认在腹股沟管内扩散。 将 4 mL 的麻醉溶液沉积在腹股沟管内但在精索外，另外 4 mL 沉积在精索内。 由于生殖分支的解剖变异性，注射被分开。 局部麻醉溶液不应含有肾上腺素，因为存在睾丸动脉血管收缩的风险。 除了局部麻醉外，对于慢性疼痛的病例还可以添加类固醇。 在女性中，8 mL 的溶液将沉积到腹股沟管中。
6. 梨状肌综合症
梨状肌综合征是背部、臀部或臀部疼痛的潜在原因 [44–47]。 一项临床研究报告称，在主诉腰痛的患者中，梨状肌综合征的患病率为 17.2% [48]。 梨状肌综合征的特征性症状是臀部疼痛并放射到同侧大腿和小腿，这可能类似于坐骨神经痛 [45, 49]。 行走、弯腰或举重物会加剧疼痛 [50]。 体格检查时，可能会出现臀肌萎缩和触痛、梨状肌牵拉时疼痛以及拉塞格征阳性 [48, 50, 51]。 通常，这是一种排除性诊断，需要进行临床评估和调查以排除腰椎、臀部和骶髂关节的病变 [50-52]。
通常，梨状肌综合征会通过保守的物理疗法和简单的镇痛药物疗法得到改善。 对于那些没有反应的患者，可能需要以肌肉注射或手术的形式进行更多的介入治疗 [53]。 梨状肌可以注射局部麻醉剂和类固醇 [54]，如果治疗成功，这也将有助于诊断。 此外，肉毒杆菌毒素已被注射到梨状肌中，有证据表明镇痛时间更长 [55, 56]。 如果三次注射后仍无改善，可考虑手术松解梨状肌 [44]。
7。 解剖学
梨状肌的起源是通过 S2 至 S4 椎骨腹侧表面的肉质指状突起（图。 6) [47]。 梨状肌在骶髂关节的外侧前方，通过坐骨大孔离开骨盆 [51]。 此时，肌肉变成肌腱，作为圆形肌腱插入大转子的上缘 [52]。 梨状肌在直立位时充当下肢的外旋肌，在仰卧位时充当外展肌，在行走时充当弱髋屈肌 [52]。
图 6 显示阴部神经血管束和梨状肌的骨盆后视图。 臀大肌被切开以显示更深的结构。 请注意，阴部神经和动脉在骶棘韧带和骶结节韧带之间的韧带间平面中走行，随后进入 Alcock 管。 （彭鹏教育系列授权转载）
从骨盆到臀部的所有神经血管结构都穿过坐骨大孔 [52]。 臀上神经和动脉从梨状肌上方通过 [52]。 梨状肌下方是臀下动脉和神经、阴部内动脉、阴部神经、闭孔内肌神经、股后皮神经、腰方肌神经和坐骨神经 [52]。 梨状肌和坐骨神经之间的解剖学关系是可变的。 最常见的是 (78–84%)，坐骨神经穿过梨状肌下方 [57、58]。 较少见 (12–21%)，神经被分开，穿过肌肉并在肌肉下方 [58]。 偶尔，分开的神经可能穿过梨状肌上方或上方和下方，或者未分开的神经可能穿过梨状肌上方或穿过肌肉 [57, 58]。 梨状肌与坐骨神经的密切关系解释了为什么患有梨状肌综合征的患者也可能出现坐骨神经刺激症状 [46]。
8. 梨状肌注射的文献综述
已报道的用于注射梨状肌的技术包括荧光检查 [54]、CT [59] 和 MRI [60]，以协助在肌肉内准确放置针头。 电生理引导也已单独使用或与上述方式结合使用 [56, 61, 62]。 无论是否使用 EMG 引导，荧光镜引导的梨状肌注射取决于是否存在特征性的梨状肌对比图案，以确认针头在梨状肌内的位置 （图 7) [54]，这已被证明是不可靠的 [63]。 一项对尸体的验证研究表明，荧光镜引导的造影剂控制注射仅在 30% 的注射中准确引导梨状肌内注射 [63]。 当针头位置不正确时，针头通常的最终位置是在覆盖梨状肌的臀大肌内。
图 7 勾勒出梨状肌轮廓的射线照相对比（线箭头）。 （彭鹏教育系列授权转载）
超声被视为一种有吸引力的成像技术，因为它提供了软组织和神经血管结构的可视化，并允许实时成像针插入目标 [64]。 2004 年首次报道了使用超声进行梨状肌注射 [65]。 从那时起，已经发表了多份关于超声引导下梨状肌注射的报告，其中描述了类似的技术 [4, 5, 63, 66]。 最近在一项尸体研究中验证了超声针放置的准确性，该研究表明准确性为 95% [63]。 在临床实践中，超声引导针在梨状肌内的放置准确性已通过肌电图得到证实 [67]。
9. 梨状肌注射的超声引导技术
患者被置于俯卧位。 低频 (2–5 Hz) 曲线探头保持在横向平面中，最初位于髂后上棘 (PSIS) 上方。 然后横向移动换能器以显示髂骨，这将被识别为从上内侧角到下外侧角沿屏幕对角线下降的高回声线（图8a). 一旦可以看到髂骨，就将探头指向梨状肌的方向并朝尾部方向移动，直到找到坐骨切迹（图 8b). 在坐骨切迹水平，骨骼的高回声阴影将从内侧消失，可见两个肌肉层：臀大肌和梨状肌（图 8c). 可以通过让助手在膝盖弯曲的情况下向外和向内旋转臀部来确认梨状肌。 这种运动将在超声波上展示梨状肌的左右滑动。 识别坐骨切迹很重要，因为不这样做可能会导致从业者错误地将其他髋关节外旋肌（例如双膝肌）之一识别为梨状肌。
图 8 梨状肌和阴部神经的超声扫描。 (a) 超声探头的三个不同位置。 (b) 探头位置 A 的超声图像。(c) 探头位置 B 的超声图像。(d) 探头位置 C 的超声图像。(e) 彩色多普勒显示阴部动脉。 GM 臀大肌、Pu A 阴部动脉、Pu N 阴部神经、Sc N 坐骨神经、SSL 骶棘韧带。 （彭鹏教育系列授权转载）
图 8b 的反向超声解剖图。 PSIS，髂后上棘。
由于肌肉的深度，使用了 22 号、120 毫米的神经刺激针。 对于经验不足的从业者，我们建议同时使用神经刺激器以避免无意中注射坐骨神经，因为如上所述，坐骨神经在该区域内的通道各不相同。 此外，使用神经刺激器还可以通过显示器上梨状肌抽搐的可视化来识别梨状肌内的针尖。
使用平面内技术，将针插入探头的内侧，并横向进入坐骨切迹中梨状肌的肌腹。 如果肌肉注射是目标，针头应进一步缓慢推进，直到显示器上明显出现梨状肌的强烈收缩。 可以注射少量生理盐水 (0.5 mL) 以确认肌肉内的位置。 一旦对针头位置感到满意，可以使用少量 (1–2 mL) 药物（1 mL 0.5% 布比卡因和 40 mg Depo-Medrol 的混合物或 50 单位肉毒杆菌毒素 A 稀释在 1 mL 生理盐水中）被注射到肌肉中。
10.阴部神经痛
阴部神经支配前、后泌尿生殖区（阴蒂、阴茎、外阴和肛周区）[68–70]。 阴部神经痛是指在阴部神经支配的区域出现疼痛的 CPP [68]。 通常，坐着会加剧疼痛，而躺在不痛的一侧、站立或坐在马桶座上可能会减轻疼痛 [71]。 体格检查时，会阴区域可能有感觉减退、痛觉过敏或异常性疼痛的证据 [71]。 当在阴道或直肠检查期间对坐骨棘施加压力时，疼痛可能会重现或加剧。 阴部神经阻滞是诊断该病症的重要工具 [72]。
阴部神经痛患者症状的原因通常不容易确定，但公认的阴部神经痛发展的危险因素包括骑自行车 [73]、阴道分娩 [74、75]、骨科手术中的反牵引装置 [76 , 77]、骨盆创伤 [76] 和高强度体育活动 [78]。
阴部神经沿其路径易受困于两个解剖区域：位于坐骨棘水平的骶结节韧带和骶棘韧带之间的韧带间平面 [79]，以及 Alcock 管 [80]（图。9).
图 9 可见阴部神经起自 S2 至 S4，从骨盆出来，通过坐骨大孔进入臀部区域。 该神经发出直肠下神经、会阴神经和阴茎或阴蒂的背神经。 直肠下神经在 Alcock 管之前从阴部神经发出分支。 N，神经。 （彭鹏教育系列授权转载）
11。 解剖学
阴部神经包含运动和感觉纤维 [81]。 相对于四肢的主要神经，阴部神经较细 (0.6-6.8 mm)，位于身体深处，被脂肪组织包围 [82]。 它起源于第二、第三和第四骶神经（S2、S3 和 S4）的前支 [81]，并穿过坐骨大切迹 [82]。 一旦离开骨盆，阴部神经在坐骨棘水平的骶棘韧带和骶结节韧带之间的韧带间平面内向腹侧行进（图。6) [68, 83]。 在这个水平上，30-40% 的阴部神经将有两个或三个主干 [68, 84, 85]。 在韧带间平面内，阴部动脉在绝大多数情况下 (90%) 位于阴部神经的外侧 [82]。 该区域具有临床重要性，因为神经可能在骶棘韧带和骶结节韧带之间受压 [79]。 此外，由于重复性肌肉力量导致的坐骨棘伸长是影响阴部神经的微创伤的潜在来源 [78]。
图 6 显示阴部神经血管束和梨状肌的骨盆后视图。 臀大肌被切开以显示更深的结构。 请注意，阴部神经和动脉在骶棘韧带和骶结节韧带之间的韧带间平面中走行，随后进入 Alcock 管。 （彭鹏教育系列授权转载）
在两条韧带之间通过后，阴部神经向前摆动，通过外侧坐骨直肠窝的 Alcock 管进入骨盆 [84-86]。 Alcock 管是由闭孔内肌重复形成的筋膜鞘，位于肛提肌平面下方 [84]。 在这个部位，阴部神经也容易被闭孔内侧筋膜或骶结节韧带的镰状突卡住 [80]。
当阴部神经穿过坐骨直肠窝时，它发出三个末端分支：阴茎背神经、直肠下神经和会阴神经。 阴茎背神经在阴茎背动脉和深背静脉的外侧延伸，终止于龟头 [83, 87, 88]。 耻骨下弓下的神经走行使其容易受到自行车鞍鼻的压迫 [89]。 直肠下神经支配肛门外括约肌 [83, 87, 88]。 阴部神经干的剩余部分成为会阴神经，继续提供阴茎或阴蒂皮肤、肛周区域以及阴囊或大阴唇后表面的感觉 [88]。 会阴神经还为泌尿生殖三角的深层肌肉提供运动供应 [87, 88]。
12. 阴部神经注射的文献综述
阴部神经阻滞可在两个解剖区域进行：韧带间平面 [79] 和 Alcock 管 [80]。 文献中已通过多种途径阻断阴部神经。 这些方法包括经阴道 [90]、经会阴 [91、92] 和经臀部方法 [93]。 经臀方法很受欢迎，允许在坐骨棘和 Alcock 管处进行阻滞。 传统上，使用坐骨棘作为替代标志 [68]，使用透视来指导穿刺针的放置。 针位于坐骨棘内侧，对应于该水平的阴部神经走行 [93, 94]。 透视的主要局限性在于它无法准确显示韧带间平面 [5, 8]。 在坐骨棘水平，阴部神经在大多数情况下 (76–100%) 位于阴部动脉内侧 [7, 82]。 因此，使用这个地标，注射液可能不会扩散到阴部神经。 此外，如果不能实时观察到注射物的扩散，那么在这个水平上坐骨神经可能很接近，这使得它容易受到麻醉剂的影响。 此外，无法通过透视法评估针插入的深度。
超声和 CT 扫描都是可视化韧带间平面的理想选择，因为它们可以识别所有重要的标志：坐骨棘、骶结节韧带、骶棘韧带、阴部动脉和阴部神经 (8)。 它们还可以看到坐骨神经和其他血管结构，因此可以进行更有选择性的针头放置和阻滞。 超声的优点是不会使患者暴露于辐射，而且临床医生更容易获得。 早期报告仅描述了阴部神经的超声可视化 [82、95]，但后来更详细地报道了实际的阻滞技术 [5、7、8]。 已发表的超声引导阴部神经阻滞技术的一个一致特征是识别坐骨棘及其内侧，其中包括骶结节和骶棘韧带、阴部内动脉和阴部神经 [5–8]。 在最近的一项研究中，阴部神经本身只能在 57% 的病例中准确识别，但坐骨棘 (96%)、骶结节韧带 (100%)、骶棘韧带 (96%) 和阴部动脉的超声识别(100%) 是高度准确的 [96]。
该研究还比较了在超声引导下与荧光镜引导下进行的阴部神经阻滞 [96]。 研究人员发现，在超声引导和透视引导技术之间，阴部神经阻滞（根据针刺和冷感评估）的疗效没有差异 [96]。 此外，两种神经阻滞模式之间的不良反应发生率没有差异 [96]。
在 Alcock 管水平，超声波无法准确识别或引导针头放置。 CT 是唯一可以准确引导穿刺针进入根管的成像方式 [97]。
13. 阴部神经注射的超声引导技术
坐骨棘水平的阴部神经阻滞通过经臀入路在超声引导下进行，患者处于俯卧位。 扫描的目的是识别坐骨棘，从而可靠地识别将出现在其内侧的韧带间平面。 由于神经的深度，建议使用曲线探头 (2–5 Hz) 进行扫描。 扫描开始时探头保持在 PSIS 的横向平面上，这种技术类似于扫描梨状肌的技术（图8c). 然后将探头向尾部移动，直到识别出梨状肌，如上文针对梨状肌注射所述。 在这个水平，坐骨可以被识别为弯曲的高回声线。 然后将探头进一步向尾部移动以识别坐骨棘。 四个特征将有助于识别坐骨棘的水平（图 8d):
1. 坐骨棘将显示为一条直的高回声线，与坐骨相反，坐骨是一条弯曲的高回声线。
2. 骶棘韧带将显示为位于坐骨棘内侧并与之接触的高回声线。 然而，与骨结构不同，骶棘韧带不会在其图像深处投射消声阴影。
3、梨状肌会消失。 臀大肌深处是骶结节韧带。 虽然很难区分这条韧带和臀大肌的筋膜平面，但是当针穿过这条厚韧带时，可以很容易地感觉到骶结节韧带。
4.可见阴部内动脉，通常位于坐骨棘的内侧。 这条动脉可以用彩色多普勒 (图 8e).
图 8 梨状肌和阴部神经的超声扫描。 (a) 超声探头的三个不同位置。 (b) 探头位置 A 的超声图像。(c) 探头位置 B 的超声图像。(d) 探头位置 C 的超声图像。(e) 彩色多普勒显示阴部动脉。 GM 臀大肌、Pu A 阴部动脉、Pu N 阴部神经、Sc N 坐骨神经、SSL 骶棘韧带。 （彭鹏教育系列授权转载）
图 8d 的反向超声解剖图。 PN，阴部神经； PA，阴部动脉； IS，坐骨棘； ScN，坐骨神经。
阴部神经在该水平位于阴部动脉的内侧，但由于其深度和直径小，可能难以观察。 在动态扫描中，坐骨神经和臀下动脉可以在坐骨棘尖端的外侧看到。 这些结构的可视化很重要，因为如果它们被误认为是阴部内动脉，就会导致坐骨神经阻滞。
一旦对坐骨棘、阴部动脉和韧带间平面的识别感到满意，从探头内侧插入一根 22 号、120 毫米绝缘周围神经刺激针。 针尖的目标是位于骶结节韧带和骶棘韧带之间。 由于阴部神经的深度，将针头插入探头内侧边缘内侧几厘米处有助于降低针路的陡度，因此有助于在针尖到达目标部位时观察针尖. 针前进，使其穿过阴部动脉内侧的骶结节韧带。 当针穿过骶结节韧带时，会感觉到阻力增加。 一旦针穿过，阻力就会减小。 注入少量生理盐水以确认在韧带间平面内的位置。 由于阴部神经的深度 [7, 82]、直径较小 [68, 82, 85] 以及可能在解剖学上分为两个或三个主干 [68, 84, 85]，因此很难看到阴部神经本身].
如果水分离确认在韧带间平面内充分扩散并且没有血管内扩散，则可以注射局部麻醉剂和类固醇的混合物。 根据我们的经验，通常会注射 4 mL 0.5% 布比卡因和 40 mg 类固醇 (Depo-Medrol) 的混合物，并且很快就会出现阴部神经阻滞的临床症状。 在注射过程中，临床医生应确保注射液向阴部动脉内侧扩散，并且注射液不会从外侧通过动脉太远。 过度的横向扩散可能会导致无意中的坐骨神经阻滞。 应在手术后评估患者是否有成功阻滞的迹象。 这可以简单地通过评估阻滞部位同侧会阴区的针刺和酒精拭子感觉来实现。 成功的阻断将导致该区域对两种刺激的感觉降低。
14。 结论
超声波是一种有价值的工具，可用于对周围结构进行成像、引导针头前进以及确认注射液在目标组织周围的扩散，所有这些都不会使医疗保健提供者和患者面临辐射风险。对于患有慢性盆腔疼痛的患者，使用超声波可以很好地显示介入手术的目标结构。大部分的 超声引导 慢性盆腔疼痛的介入手术已经过验证，因此可以准确地进行。
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