Temas de FC

C. Rodrigo Gonzalo de Liria

Director clínico y Profesor Titular de Pediatría. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Universidad Autónoma de Barcelona.

Palabras clave: Neumonía; Pediatría; Comunidad; Diagnóstico; Tratamiento..

Key words: Pneumonia; Pediatrics; Community; Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2021; XXV (1): 37.e1 – 37.e6

Neumonía y neumonía recurrente

Neumonía

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad se sospecha clínicamente, se confirma mediante prueba de imagen y, en nuestro medio, la evolución suele ser satisfactoria.

En este capítulo, nos vamos a referir a la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que se define como: una infección aguda del parénquima pulmonar, caracterizada por algún síntoma de infección aguda y la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax o anomalías en la auscultación respiratoria (alteración de los sonidos normales, presencia de crepitantes), y que ocurre en un paciente que no ha estado hospitalizado en los últimos 7 días.

Su incidencia en la infancia es muy elevada, con variaciones según la edad, entre 10 y 40 casos/1.000 niños/año; la mayor frecuencia se da en niños de 1 a 5 años⁽¹⁾.

Clásicamente, el diagnóstico se sospecha ante un niño con fiebre, tos y taquipnea. La auscultación pulmonar suele corroborar el diagnóstico –si el niño colabora–, pero lo que confirma una neumonía es la radiografía de tórax.

La evolución es buena en la mayoría de los casos, ya sea autolimitada o por efecto del tratamiento antibiótico. En nuestro medio, no suelen ocasionar mortalidad, excepto en el período neonatal y en enfermos con deficiencias inmunitarias congénitas o adquiridas.

Etiología

La etiología predominante es vírica en los menores de 3 años, micoplásmica por encima de esa edad y neumocócica a cualquier edad, pasado el periodo neonatal.

Los agentes causantes de NAC varían con la edad. Durante los primeros dos o tres años de vida, la mayoría de las neumonías están causadas por virus. De estos, destacan: virus respiratorio sincitial (sobre todo de noviembre a marzo) y virus de la gripe (entre octubre y febrero); metaneumovirus, virus parainfluenza, adenovirus, coronavirus y rinovirus son agentes ocasionales⁽²⁾.

Entre los 2 y 6 meses de vida se producen, en ocasiones, neumonías, generalmente leves, debidas a Chlamydia trachomatis, pero apenas se han descrito casos en España durante los últimos años.

Aunque se desconoce con precisión su incidencia, Streptococcus pneumoniae es la principal bacteria responsable de NAC grave en niños pequeños. Desde la implantación sistemática de la vacuna frente a Haemophilus influenza tipo b (Hib) en nuestro medio, este microorganismo ha quedado relegado a niños pequeños no vacunados.

A partir de los 3 años, la implicación de los virus decae progresivamente, mientras aumenta la de Mycoplasma pneumoniae; esta bacteria “atípica” es inusual como causa de NAC por debajo de los 3 años, pero se hace cada vez más prevalente a medida que aumenta la edad del niño⁽³⁾. Y surgen nuevos agentes, incluidos habitualmente bajo la denominación genérica de “atípicos”, como son: Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetti (fiebre Q) y Legionella pneumophila. La más frecuente de las cuatro es C. pneumoniae, pero no están bien definidos ni su incidencia ni su significado clínico; de hecho, hay datos que sugieren que prácticamente solo da manifestaciones clínicas importantes cuando se asocia a infección por neumococo. Los otros tres microorganismos, en general, guardan relación con situaciones epidemiológicas concretas: relación con ganado lanar, la Coxiella; asociada a contaminación de depósitos o sistemas de conducción de agua posteriormente aerosolizada, la Legionella; y contacto con aves infectadas, la C. psittaci.

La participación etiológica de los neumococos se mantiene a lo largo de todas las edades. Staphilococcus aureus, estreptococo del grupo A y meningococo son causa muy infrecuente de NAC, los dos primeros generalmente como complicación de infecciones víricas por gripe o virus respiratorio sincitial (VRS).

Patogenia y fisiopatología

Los microorganismos responsables de NAC en niños se adquieren, en la inmensa mayoría de los casos, por vía respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas. Al llegar al alvéolo y multiplicarse, originan una respuesta inflamatoria.

Clínica

Las manifestaciones clínicas son suma de la respuesta inflamatoria sistémica a la infección (fiebre, afectación del estado general, etc.) y la respuesta local (tos, dificultad respiratoria).

Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la respuesta inflamatoria sistémica y local a la infección. Por consiguiente, son de dos tipos: generales (como: fiebre, malestar, escalofríos y cefalea) y respiratorios (como: tos, disnea, taquipnea y anomalías en la auscultación torácica). La semiología varía según el agente etiológico, ya que mientras unos dan lugar a una consolidación pulmonar localizada, otros provocan una inflamación más difusa. La gravedad del cuadro también depende del microorganismo causal.

Las neumonías bacterianas “típicas” producidas por neumococo se caracterizan por: fiebre alta de presentación aguda y afectación del estado general; en ocasiones, estas son las únicas manifestaciones clínicas aparentes al comienzo del cuadro. A menudo, hay escalofríos y dolor en un costado (o, como equivalentes, dolor abdominal o meningismo), así como letargo o irritabilidad, y vómitos; habitualmente, hay tos, pero, a veces, es mínima, y en niños pequeños puede ser quejumbrosa. La frecuencia respiratoria está aumentada y puede llegar a haber signos francos de dificultad respiratoria; en lactantes, puede haber: retracciones torácicas, quejido espiratorio o aleteo nasal. La auscultación respiratoria, aunque aparentemente normal al inicio en niños pequeños que no cooperan durante la exploración, antes o después, pondrá de manifiesto la desaparición de los sonidos broncopulmonares normales, presencia de crepitantes y, frecuentemente, también de soplo tubárico en una localización bien definida. A veces, sobre todo, en niños mayores, aparece un herpes labial y puede haber expectoración purulenta.

Las neumonías causadas por Legionella, C. pneumoniae y C. psittaci pueden presentar este mismo cuadro clínico.

Las denominadas “neumonías atípicas”, cuyo paradigma es la micoplásmica, dan lugar a un cuadro de comienzo subagudo, sin demasiada afectación del estado general. Los síntomas más importantes son la tos y la fiebre, que prácticamente no faltan nunca. Aunque, generalmente, la fiebre se acompaña de malestar general y mialgias, no suele ir precedida de escalofríos. Con frecuencia, hay la cefalea y presencia concomitante de síntomas correspondientes a: rinitis, faringitis, miringitis (inflamación del tímpano) o traqueobronquitis. En cualquier caso, la tos es el síntoma predominante y, en su ausencia, hay que poner en duda el diagnóstico. A diferencia de la neumonía neumocócica, no suele haber dolor en punta de costado, aunque puede existir dolorimiento torácico, motivado por los golpes de tos seca. En un reducido número de casos, existe un discreto exantema maculopapular. La semiología torácica es variable, pero suele ser más llamativa de lo que cabría esperar, por la escasa afectación del estado general. Por lo general, se auscultan solo subcrepitantes, aunque pueden existir roncus, sibilantes (que, en ocasiones, son predominantes en el cuadro, sugiriendo una bronconeumonitis) e, incluso, francos crepitantes; no obstante, los signos de consolidación lobar son raros.

Las neumonías víricas se suelen acompañar de un cortejo sintomático más amplio, al menos, al inicio, con frecuente participación de otros tramos de las vías respiratorias (rinofaringitis, laringotraqueitis, bronquitis o bronquiolitis); a menudo, la semiología respiratoria es propia de una brocoalveolitis, con mayor o menor grado de dificultad respiratoria y auscultación, tanto de crepitantes como de sibilantes, de forma difusa por ambos campos pulmonares. La fiebre, la tos y la afectación del estado general son variables; por lo general, son poco importantes, pero, en ocasiones, hay fiebre alta o tos intensa, o afectación significativa del estado general.

Diagnóstico

Las pruebas de imagen confirman el diagnóstico de neumonía; mediante estudios microbiológicos se puede intentar establecer la etiología.

El diagnóstico de la NAC se establece por los datos clínicos y exploratorios, y se confirma con el examen radiológico. Ante toda sospecha clínica, es imprescindible practicar una radiografía de tórax o una ecografía torácica, tanto para confirmar el diagnóstico como para descartar la existencia de complicaciones⁽²⁾.

Pruebas de imagen

Las imágenes radiológicas por sí solas no son sensibles ni específicas para establecer cuál es el microorganismo responsable de la infección, pero valoradas en un contexto clínico, ayudan a orientar el diagnóstico etiológico.

Las neumonías bacterianas típicas por neumococo dan lugar a una condensación lobar, homogénea o mal delimitada, de localización preferentemente periférica; la imagen de “neumonía redonda” es característica del neumococo. En aproximadamente el 20% de los casos hay derrame pleural que, en una minoría de niños, evolucionará a empiema.

Las neumonías atípicas por micoplasma suelen ocasionar un infiltrado heterogéneo y poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que tiende a estar situado cerca del hilio, sobre todo, en los lóbulos inferiores; y, a menudo, los infiltrados afectan a varios lóbulos, generalmente de ambos pulmones; así, el patrón radiológico más frecuente es el de un infiltrado parahiliar peribronquial uni o bilateral. Pero, también, es posible un aumento de densidad por ocupación del espacio aéreo limitado a un segmento o a un lóbulo. Aunque se ve pocas veces, es muy característico de infección por M. pneumoniae, la presencia de un infiltrado retículonodulillar localizado en un solo lóbulo inferior. En el 20-25% de los casos, pueden observarse pequeños derrames pleurales que acostumbran a tener poca expresión clínica. De forma excepcional, aparece un importante derrame pleural que domina el cuadro.

Las neumonías víricas también tienden a presentar un patrón de infiltrado parahiliar peribronquial, más o menos difuso, a veces, acompañado de atelectasias. Sin embargo, también son posibles otras imágenes, como: aumento de densidad localizado, segmentario o lobar, y aumentos de densidad dispersos, con varios focos en uno o los dos pulmones.

La presencia de una condensación homogénea asociada a un infiltrado difuso, debe hacer sospechar una coinfección de bacteria y virus, o de bacterias “típicas” y “atípicas”.

Pruebas de laboratorio

La mayor dificultad diagnóstica reside en identificar el agente etiológico, pues hay problemas para obtener muestras adecuadas para cultivo. El esputo es difícil de conseguir en los niños (y, en cualquier caso, su valor es discutible) y los hemocultivos tienen escaso rendimiento en las neumonías (su positividad no suele sobrepasar el 10% en las neumonías comunitarias). El aislamiento de bacterias potencialmente patógenas, como S. pneumoniae y de H. influenzae en los cultivos nasofaríngeos, no tiene ningún valor; y la detección de antígeno capsular de neumococo en orina mediante inmunocromatografía presenta una buena sensibilidad, pero no es útil en menores de 5 años por su escasa especificidad⁽³⁾.

El aislamiento e identificación de virus, micoplasma y clamidia a partir de muestras clínicas, resulta muy laborioso y tiene un alto coste. Los estudios serológicos, útiles en epidemiología, tienen escasa utilidad clínica para el diagnóstico y tratamiento inicial de la neumonía, con la única excepción de la determinación de IgM específica frente a M. pneumoniae mediante una técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA), que tiene una excelente sensibilidad y especificidad en la fase aguda de la enfermedad. Las pruebas rápidas de detección de antígenos en muestras nasofaríngeas, mediante inmunofluorescencia automatizada o ELISA, resultan muy útiles para la identificación de virus respiratorios (VRS, virus de la gripe, adenovirus) con resultados en pocos minutos.

Las técnicas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos, fundamentalmente mediante reacción de la cadena de la polimerasa (PCR), se han popularizado y empleado de forma masiva en el último año, para el diagnóstico de la infección por coronavirus SARS-CoV-2. Ya se empleaban de manera ocasional, en algunos hospitales, desde hace unos años, para el diagnóstico aislado de gripe, VRS o M. pneumoniae, o combinada (“multiplex”) de múltiples virus e incluso bacterias respiratorias, y probablemente su uso se extenderá a partir de ahora⁽³⁾.

Los análisis inespecíficos, como el hemograma (recuento y fórmula leucocitaria) y los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR], velocidad de sedimentación globular [VSG]) y procalcitonina [PCT]), aportan poca información complementaria, excepto cuando son normales o están muy alterados. Un recuento de leucocitos normal y una PCR –hecha después de 12-24 horas de iniciada la clínica– inferior a 20 mg/L, prácticamente descartan una infección bacteriana típica; mientras que una marcada leucocitosis con neutrofilia o desviación a la izquierda y una PCR superior a 60 mg/L van a favor de esa etiología. No obstante, estas pruebas pueden dar resultados normales en neumonías neumocócicas de pocas horas de evolución y, a veces, están muy alteradas en algunas infecciones víricas (sobre todo, por adenovirus y SARS-CoV-2) y en ciertas neumonías “atípicas” (en especial, por L. pneumophila y por C. pneumoniae). La determinación de la concentración sérica de PCT, aunque se eleva antes que la PCR y es algo más específica de infección bacteriana que esta, no aporta ventajas significativas en estas situaciones.

Tratamiento

Las neumonías neumocócicas se tratan con amoxicilina oral o con penicilina o ampicilina endovenosas; las micoplásmicas se pueden tratar con azitromicina, aunque no está bien establecido si mejora significativamente la evolución natural hacia la resolución espontánea.

La actuación terapéutica, si se conoce la etiología, es relativamente fácil de establecer, con solo algunas consideraciones nuevas referentes a la sensibilidad de los neumococos a la penicilina. A la hora de elegir un determinado tratamiento antibiótico en la NAC, debemos conocer los patrones de sensibilidad a los antibióticos de los distintos microorganismos potencialmente implicados.

S. pneumoniae

La resistencia del neumococo no guarda relación con la síntesis de betalactamasas, sino que está originada por la mutación de las proteínas fijadoras de penicilina, encargadas de la construcción de la pared celular. Según la concentración inhibitoria mínima (CMI) observada “in vitro” para la penicilina, las cepas de neumococos pueden ser sensibles (CMI ≤ 0,06 mg/L), resistentes (CMI >2 mg/L) o, según la terminología recientemente instaurada por EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), con CMI >0,06, pero ≤2 mg/L “sensibles cuando se incrementa la exposición”. En nuestro medio, actualmente, prácticamente no existen las cepas de neumococo catalogadas de resistentes a penicilina, por lo que para tratar las neumonías, se utiliza la amoxicilina por vía oral, y la penicilina o la ampicilina por vía endovenosa, en la mayoría de los casos.

Las dosis frente a neumococos sensibles son: amoxicilina 40-50 mg/kg/d repartida cada 8 h, penicilina 200.000 U/kg/d, cada 4-6 h, ampicilina 150 mg/kg/d cada 6 h. Las dosis frente a neumococos sensibles “con incremento de dosis” (antes denominados con sensibilidad intermedia) son: amoxicilina 80 mg/kg/d cada 8 h, penicilina 300.000-400.000 U/kg/d cada 4 h, ampicilina 200-300 mg/kg/d cada 6 h. Y, aunque son excepcionales actualmente, ante cepas de neumococo con concentración mínima inhibitoria (CMI) elevadas para penicilina o ampicilina por encima de 2 mg/L, el tratamiento de elección es cefotaxima a 150-200 mg/kg/d cada 6-8 h o ceftriaxona a 50-75 mg/kg/d cada 12-24 h.

Dado que, por lo general, no se dispone de la sensibilidad antibiótica del probable agente etiológico y que la tendencia actual es a tratar las neumonías durante solo 5-7 días, parece recomendable utilizar de forma empírica, en todos los casos, las dosis más altas^(3,4).

En los pacientes considerados alérgicos a la penicilina, es muy importante intentar dilucidar mediante la anamnesis y los informes previos, si realmente se trató de una reacción de tipo anafiláctico. Si la probabilidad de antecedente de anafilaxia a la penicilina es pequeña, se puede tratar con una cefalosporina con baja tasa de reacciones cruzadas, como es la cefuroxima, manteniendo una estrecha vigilancia en las dosis iniciales.

Si el antecedente de reacción anafiláctica es claro o no se puede descartar razonablemente, el tratamiento se complica, ya que el 25-30% de los neumococos de nuestro medio son resistentes a macrólidos y a clindamicina (sin apenas diferencias). Por tanto, hay que acudir a levofloxacino por vía oral y a esa misma fluorquinolona o a vancomicina para el tratamiento endovenoso.

Staphylococcus aureus

Las neumonías causadas por S. aureus sensible a la meticilina se tratan con cloxacilina a 150-200 mg/kg/d cada 4-6 h, o cefazolina a 100-150 mg/kg/d cada 6-8 h⁽⁵⁾.

La cloxacilina es especialmente eficaz frente a S. aureus, pero es el betalactámico menos activo frente a S. pneumoniae y S. pyogenes. Por eso, en las situaciones en que se sospeche un S. aureus, pero no se pueda descartar una etiología estreptocócica, es preferible emplear cefazolina, que tiene una eficacia similar a cloxacilina frente a S. aureus y a penicilina o ampicilina frente a S. pneumoniae y S. pyogenes.

Cuando haya sospecha o posibilidad razonable de S. aureus resistente a meticilina de la comunidad (SARM-C, o con las siglas anglosajonas CA-MARSA), se debe añadir clindamicina a 40 mg/kg/d cada 6-8 h. En nuestro medio, los SARM-C son, por ahora, habitualmente sensibles a la clindamicina, pero si existiese alguna duda sobre el origen del S. aureus o de la situación de resistencias antimicrobianas, sería preferible asociar al betalactámico vancomicina a 60 mg/kg/d cada 6 h, en vez de clindamicina. La razón de la biterapia en el tratamiento empírico de S. aureus, es que los betalactámicos son claramente preferibles cuando la bacteria es sensible.

Streptococcus pyogenes

Las neumonías debidas a S. pyogenes se tratan con amoxicilina si es por vía oral y con penicilina si es por vía endovenosa, ya que el 100% son sensibles a todos los betalactámicos.

Bacterias “atípicas”

Las infecciones causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae o Chlamydophila psittaci, en la edad pediátrica, se tratan con macrólidos, pero existen dudas sobre la eficacia real de los antimicrobianos en la práctica. Cuando la clínica lo justifica, el fármaco preferible es la azitromicina a dosis de 10 mg/kg/24 h, 3 días. La dosis total estándar es de 30 mg/kg y la farmacopea europea lo reparte en 3 dosis iguales, lo que resulta más cómodo e igual de efectivo que la posología norteamericana, que distribuye la dosis total en 5 días sin ningún beneficio adicional.

En la neumonía que no puede catalogarse como típica o atípica, actuaremos igual que en la neumonía típica, pues puede tratarse de una coinfección y el microorganismo más importante a cubrir es el neumococo. En algunos niños, sobre todo de más de 3 años, que precisan ingreso hospitalario, excepcionalmente puede estar indicado un tratamiento combinado de betalactámico y macrólido, con objeto de actuar, tanto sobre el neumococo como sobre bacterias responsables de neumonía atípica.

Tratamiento de la neumonía con derrame pleural

La complicación más importante y frecuente de la neumonía es el derrame pleural. El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma mediante pruebas de imagen; hoy en día, la ecografía torácica aporta una información superior a la radiografía simple. Puede ser: exudado simple (derrame metaneumónico), derrame complicado o francamente purulento (empiema). Para distinguirlos, aunque la ecografía puede orientar, es necesario un estudio microbiológico (tinción de Gram y cultivo) y un análisis citoquímico (pH, celularidad, proteínas, glucosa y LDH); los datos más importantes para la catalogación como derrame complicado o empiema son: aspecto (presencia de pus), estudio microbiológico (identificación de bacterias) y pH (pH < 7,0-7,2)^(2,6).

El derrame pleural se suele deber a infección por neumococo, pero también por M. pneumoniae, C. pneumoniae o virus. La causa más frecuente de empiema, hoy en día, es el neumococo, aunque puede ser producido por otras bacterias piógenas en casos excepcionales.

Por lo tanto, el tratamiento antibiótico empírico inicial debe ser el mismo que el de una neumonía no complicada. Los antibióticos betalactámicos difunden muy bien al espacio pleural, donde alcanzan concentraciones equivalentes a las del parénquima pulmonar, por lo que en sentido estricto, no es necesario incrementar las dosis, aunque habitualmente se recomienda. Además, hay que considerar la conveniencia de realizar una punción torácica para diagnóstico etiológico y catalogación del derrame, que permite adecuar el tratamiento y valorar la necesidad de drenaje torácico.

Tratamiento de la neumonía necrotizante y del absceso pulmonar

La neumonía necrotizante tiene la misma etiología que la neumonía bacteriana y el empiema. Es frecuente que el curso sea más grave y la sintomatología (fiebre, dificultad respiratoria) tarde más en responder a la antibioticoterapia, pero ello no debe llevar a aumentar el espectro antimicrobiano. Sí conviene utilizar dosis altas de antibióticos, debido a la isquemia y presencia de tejido necrótico que dificulta la llegada de los fármacos al foco. Si el agente causal es S. pyogenes, resulta razonable añadir clindamicina al betalactámico por su mecanismo de acción sobre el ribosoma; la clindamicina también se debe de utilizar ante la evidencia o la sospecha de SARM-C^(2,6).

Los abscesos pulmonares suelen estar causados por microorganismos de la cavidad bucal, a menudo, flora mixta aerobia y anaerobia. La amoxicilina-ácido clavulánico es un tratamiento inicial razonable, pero siempre hay que intentar obtener esputo previamente para dirigir el tratamiento antibiótico.

Neumonía recurrente

Introducción

Las neumonías recurrentes pueden deberse a problemas locales del árbol respiratorio o a enfermedades sistémicas con repercusión broncopulmonar.

Se define como neumonía recurrente (NR) a dos o más episodios de neumonía en un mismo año, o 3 o más episodios durante toda la vida, con evidencia de resolución radiológica entre los mismos. Se considera que el 6-9% de las neumonías son recurrentes⁽¹⁾.

Aunque, a menudo, se considera el asma como una causa frecuente de neumonías de repetición; en realidad, el asma lo que suele ocasionar son atelectasias que, en el contexto de un proceso febril vírico desencadenante del episodio, se confunde con una condensación neumónica. Por tanto, el asma se debe considerar responsable de falsas neumonías recurrentes y se debe descartar.

Etiología

Ante un caso de NR, el principal factor a tener en cuenta es la localización de los diferentes episodios. Una neumonía recurrente en la misma localización, orienta hacia una obstrucción de la vía aérea o una malformación, mientras que condensaciones en diferentes localizaciones, hacen pensar en una alteración de los mecanismos de defensa brocopulmonares (p. ej.: trastorno del aclaramiento mucociliar o inmunodeficiencia) (Tabla I).

Diagnóstico etiológico

La anamnesis y la exploración física permiten muchas veces orientar las posibles causas y, en consecuencia, elegir las exploraciones complementarias más adecuadas en cada caso.

Si hay expectoración, un cultivo de esputo puede orientar a la existencia de bronquiectasias: después de un tratamiento antibiótico apropiado para el microorgasnismo aislado, se deberá hacer una tomografía computarizada de tórax.

De hecho, siempre que se sospeche que el origen es un proceso localizado, convendrá valorar la conveniencia de solicitar una tomografía computarizada o una broncoscopia, como exploraciones iniciales.

Si se sospecha una enfermedad broncopulmonar diseminada o sistémica, se actuará según la orientación diagnóstica concreta: determinación de inmunoglobulinas, test del sudor, etc.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio del autor.

1. Sanz Borrell L, Chiné Segura M. Neumonía y neumonía recurrente. Pediatr Integral. 2016; 20: 38-50.

2.** Crame E, Shields MD, McCrossan P. Paediatric pneumonia: a guide to diagnosis, investigation and treatment. Pediatr Child Health. 2021. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.paed.2021.03.005.

3.** Andrés-Martín A, Escribano A, Figuerola J, García-García ML, Korta J, Moreno-Pérez, et al. Documento de consenso sobre la neumonía adquirida en la comunidad en los niños. SENP-SEPAR-SEIP. Arch Bronconeumol. 2020; 56: 725-41.

4.** Pernica JM, Harman S, Kam AJ, Carciumaru R, Vanniyasingam T, Crawford T, et al. Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Community-Acquired Pneumonia: The SAFER Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. Consultado online el 8 de marzo de 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.6735.

5. Matera MG, Rogliani P, Ora J, Cazzola M. Current pharmacotherapeutic options for pediatric lower respiratory tract infections with a focus on antimicrobial agents. Expert Op Pharmacother; 2018. p. 1-11.

6.* Moreno-Pérez D, Andrés A, Tagarro A, Escribano A, Figuerola J, García JJ, et al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la SEIP y SENP. An Pediatr (Barc). 2015; 83: 217.e1-11.

Temas de FC

A. Gimeno Díaz de Atauri*, R. Morante Valverde**

*Sección de Neumología y Alergia Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. **Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Palabras clave: Pleura; Derrame; Neumotórax.

Key words: Pleura; Effusion; Pneumothorax.

Pediatr Integral 2021; XXV (1): 29 – 36

Patología pleural: derrame, neumotórax y neumomediastino

Derrame pleural

Introducción

El derrame pleural es el acúmulo de un exceso de líquido en el espacio pleural. La causa más frecuente en Pediatría es la neumonía (derrame paraneumónico).

Los pulmones están recubiertos por dos capas de membranas semipermeables (pleura): una queda en contacto con el pulmón (capa visceral) y la otra con la caja torácica (capa parietal). Entre ambas queda el espacio pleural donde, en condiciones normales, hay unos 0,3 ml de ultrafiltrado del plasma, procedente de los capilares de la pleura parietal y que es drenado por el sistema linfático⁽¹⁾. El derrame pleural (DP) consiste en el acúmulo de un exceso de líquido, como consecuencia de un desequilibrio entre la producción y el drenaje del mismo. Puede ser de dos tipos, dependiendo de las características del fluido: trasudados o exudados. Los trasudados son transparentes, de color ambarino y se deben fundamentalmente a alteraciones en la presión oncótica o hidrostática en la red capilar pulmonar. En los exudados, el líquido es más turbio y espeso, y la causa suele estar relacionada con procesos inflamatorios o con problemas del drenaje linfático. El DP más frecuente en los niños previamente sanos, es el secundario a un proceso neumónico agudo (derrame paraneumónico [DPN]), por lo que la mayor parte de este artículo se centrará en esta patología. Existen otros dos tipos de derrame con nombre propio: hemotórax, que es el acúmulo de sangre en el espacio pleural y que generalmente está relacionado con traumatismos; y quilotórax, en el que el espacio pleural se llena de líquido linfático. La causa más frecuente de quilotórax es la secundaria a traumatismo del conducto torácico, principalmente en relación con procesos quirúrgicos cervicales o cardiotorácicos. Otras posibles causas incluyen: trombosis de la vena cava superior, tumores sólidos o enfermedades granulomatosas. El quilotórax congénito es una causa poco frecuente de DP en niños, aunque es la causa más frecuente de DP en el periodo neonatal. Se asocia a: malformaciones congénitas linfáticas, hydrops fetalis y a algunos síndromes concretos, como: síndrome de Down, síndrome de Noonan o síndrome de Turner^(2,3).

Epidemiología

Actualmente, la incidencia anual en nuestro medio del derrame paraneumónico es de unos 2 por cada 100.000 niños. La epidemiología del derrame no paraneumónico está poco estudiada.

Existen pocos datos fiables sobre la epidemiología del DP en niños. En cuanto al DPN, los datos varían según los países y han sido muy variables a lo largo del tiempo en función del estado vacunal de la población para H. influenzae y, sobre todo, para neumococo, con un descenso importante de los ingresos por este motivo tras la introducción de la vacuna antineumocócica 13 valente. Se estima que, actualmente, la incidencia anual de empiema en nuestro entorno es de, aproximadamente, 2 por cada 100.000 niños^(4,5).

Fisiopatología

El derrame pleural está causado por un desequilibrio entre la producción y la evacuación del líquido pleural. Los procesos inflamatorios son la principal causa en Pediatría.

El DP está causado por un desequilibrio entre la evacuación y la producción del líquido pleural, aunque el exceso de producción es más frecuente. El mecanismo de aparición del DP pasa por el aumento de la permeabilidad de la membrana pleural (procesos infecciosos, inflamatorios o tumorales) o la aparición de cambios en la red capilar, como aumento de la presión hidrostática (insuficiencia cardiaca congestiva, sobrecarga de volumen) o descenso de la presión oncótica (hipoproteinemia). También puede ocurrir, si hay paso de líquido desde el peritoneo o por una presión negativa intratorácica importante como, por ejemplo, en las atelectasias masivas⁽⁶⁾. Las causas más frecuentes de DP quedan resumidas en la tabla I.

En el caso concreto de los DPN, la infección produce una inflamación pleural (pleuritis seca) que desencadena un aumento de la permeabilidad (fase exudativa) y, posteriormente, una fase fibropurulenta que pude dar lugar a una fase organizativa con formación de tractos fibrosos en el espacio pleural⁽⁷⁾.

Clínica

Los síntomas dependen de la cantidad y rapidez de instauración del derrame. Los más frecuentes son: dificultad respiratoria, tos y dolor torácico.

Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar: disnea, empleo de la musculatura respiratoria accesoria, taquipnea, tos o/y dolor torácico en función de las características, la velocidad de instauración y la cantidad del DP. En el caso del DPN, suele haber fiebre asociada y más afectación del estado general que en los niños con neumonía sin derrame. También debe sospecharse, cuando una neumonía no mejora clínicamente tras 48 horas de tratamiento antibiótico apropiado. En la exploración física, destaca la disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión. En los derrames unilaterales grandes, puede haber disminución de la expansión torácica en el lado afecto^(6-8).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Para el diagnóstico, son fundamentales la radiografía y la ecografía torácicas. En algunos casos, es necesario realizar toracocentesis para estudiar el líquido pleural.

Ante la sospecha clínica de DP, la prueba inicial más accesible es la radiografía simple de tórax que, en la proyección anteroposterior, típicamente muestra la ocupación del seno costo-frénico afectado y, cuando el derrame va aumentando, una imagen homogénea de condensación con borde superior cóncavo y con mayor elevación en contacto con la pared torácica (curva de Damoisseau) (Fig. 1).

Si el paciente está en decúbito supino, como suele ocurrir en los lactantes, este signo puede pasar desapercibido y el DP se manifiesta como un aumento homogéneo de la densidad del hemitórax afecto, engrosamiento de las cisuras y aparición de una línea pleural en la zona más externa, en paralelo a la línea de inflexión de los arcos costales. También puede aparecer escoliosis con concavidad hacia el lado afecto. El derrame masivo puede provocar la opacificación completa del hemitórax y desplazamiento mediastínico hacia el lado contrario. La radiografía en decúbito lateral sobre el lado patológico, puede ayudar a identificar pequeñas cantidades de derrame libre. Generalmente, se considera que si la altura del derrame en esta proyección es menor de 1 cm, las probabilidades de obtener líquido con una toracocentesis son mínimas. La ecografía de tórax (Fig. 2) en manos expertas, puede llegar a sustituir la radiografía simple y cada vez existen más publicaciones sobre su uso a pie de cama por el clínico que atiende al paciente en el diagnóstico de neumonía y DPN asociado.

Permite: confirmar el diagnóstico de DP, definir su tamaño y características, realizar un seguimiento evolutivo y ayudar a establecer el mejor punto para realizar una toracocentesis, en caso de que esté indicada. La tomografía axial computarizada (TAC) supone mucha radiación y no está indicada inicialmente en el proceso diagnóstico del DP; aunque, en casos concretos, puede servir para filiar adecuadamente la causa subyacente o planificar una intervención quirúrgica⁽⁹⁾.

La toracocentesis diagnóstica debe realizarse en todos los casos de etiología no aclarada, siempre que la cuantía del derrame sea suficiente. La extracción debe hacerse con jeringa heparinizada y realizar el análisis bioquímico y de pH lo más rápido posible, para que los resultados sean fiables. Las características del líquido permiten diferenciar exudados de trasudados; los criterios más empleados son los descritos por Light en 1972, que tienen alta sensibilidad en adultos para reconocer un exudado cuando se cumple, al menos, uno de los tres criterios. Estos criterios y algunos descritos posteriormente, quedan reflejados en la tabla II y pueden ayudar a la toma de decisiones terapéuticas, aunque hay controversia al respecto, porque la evidencia en niños es muy escasa⁽¹⁰⁾.

El análisis de otros datos bioquímicos puede aportar información importante, como la presencia de triglicéridos por encima de 110 mg/dl para el diagnóstico de quilotórax. La citología puede orientar el diagnóstico etiológico de enfermedades infecciosas e inflamatorias, y facilitar el diagnóstico de enfermedades neoplásicas. Se debe enviar muestra también, para estudio microbiológico.

Además, dentro de la batería inicial de pruebas diagnósticas, es necesario solicitar analítica de sangre que incluya, al menos: hemograma, proteína C reactiva, perfil hepatorrenal, proteínas totales y lactatodeshidrogenasa (LDH), así como hemocultivo, en los casos en los que se sospeche etiología infecciosa. Se valorará añadir otros estudios como: prueba de tuberculina, ecocardiografía, etc., en función de la sospecha diagnóstica.

Tratamiento

Las indicaciones de drenaje del derrame son fundamentalmente: la ausencia de respuesta al tratamiento de la enfermedad de base y el compromiso cardiorrespiratorio por un derrame muy cuantioso.

El manejo del DP en niños debe hacerse siempre con el paciente ingresado en el hospital y con el tratamiento de soporte necesario según la situación clínica. Por lo demás, en muchos casos, basta con el tratamiento adecuado de la causa subyacente. En DP muy cuantiosos, puede ser necesario realizar una toracocentesis terapéutica para facilitar la expansión pulmonar y disminuir la sintomatología cardiorrespiratoria. Hay que tener precaución en los casos con acúmulo muy importante de líquido pleural, especialmente los de larga evolución, ya que la expansión rápida del parénquima pulmonar y el relleno brusco del lecho vascular pulmonar, puede dar lugar a un cuadro de edema agudo de pulmón o/y de hipotensión arterial. El control del dolor debe ser una prioridad mientras se mantenga el drenaje, que debe ser hasta que el débito de líquido sea mínimo (<40-60 ml/día o menor de 1 ml/kg/día, según otros autores).

En el caso del DPN, cuando es pequeño y no complicado, puede tratarse exclusivamente con antibioterapia intravenosa. Empíricamente, se emplean los mismos fármacos que en la neumonía adquirida en la comunidad, aunque a dosis más elevadas, para alcanzar adecuadamente el espacio pleural⁽¹¹⁾. No hay consenso en las distintas guías, sobre las indicaciones de la inserción de un tubo de drenaje (toracostomía) en el DPN. Hay que planteárselo, cuando hay: afectación clínica importante, tabiques u otros datos ecográficos de derrame complicado, ausencia de respuesta a antibioterapia intravenosa o tamaño importante del derrame (los puntos de corte a este respecto son arbitrarios y varían en las distintas publicaciones, desde 1 cm de espesor en algunas de ellas, a otras que sugieren que la mayor parte de los derrames que ocupen menos de la mitad del hemitórax, pueden resolverse con tratamiento conservador sin aumentar las complicaciones ni el tiempo de hospitalización). También se han propuesto criterios en función de las características del líquido pleural (pus franco, PH<7,2, glucosa <50 mg/dl, LDH >1.000 UI), aunque hay mucha controversia al respecto, por la falta de evidencia (a favor o en contra) en pacientes pediátricos^(8,10-13).

La instilación de fibrinolíticos (urokinasa o estreptoquinasa) mejora el pronóstico frente al drenaje simple. Se administran cada 12 h durante 3 días, a través del tubo de drenaje, con cambios posturales y el tubo pinzado durante las 4 horas siguientes a la administración. Su uso está contraindicado en caso de alteraciones de la coagulación y cuando existen fístulas broncopleurales. Una alternativa a este procedimiento, es la videotorascocopia o cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS, por sus siglas en inglés), que permite desbridar los tractos fibrosos y acceder a las loculaciones mediante visión directa. En los ensayos clínicos disponibles hasta el momento, sus resultados clínicos han sido similares a los obtenidos con un tubo de drenaje y fibrinolíticos, aunque puede conllevar un aumento de los costes. La experiencia del equipo quirúrgico de cada centro, es una variable fundamental a la hora de elegir entre ambas intervenciones. En todo caso, la ausencia de mejoría tras 48-72 horas de empleo de fibrinolíticos o la presencia de fístula broncopleural, son indicaciones de VATS^(14,15). La decorticación mediante toracotomía posterolateral, permite eliminar el tejido fibroso y extraer todo el pus del espacio pleural, pero es una técnica más invasiva y está indicada solo en caso de fracaso de las demás opciones terapéuticas. En ocasiones, en caso de derrame recurrente, es necesario valorar una pleurodesis, que consiste en la fusión de ambas capas pleurales mediante la administración de sustancias esclerosantes a través de un tubo de tórax, o la abrasión pleural mecánica por toracoscopia o toracotomía.

Neumotórax

Introducción

El neumotórax consiste en un acúmulo de aire entre la pleura parietal y la visceral, y puede ser espontáneo o traumático.

El neumotórax traumático puede producirse por: explosión, quemadura, traumatismo torácico penetrante o por lesión iatrogénica (durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico o secundario al barotrauma, asociado a ventilación mecánica). Este artículo se centra más en el neumotórax espontáneo (NE), que es aquel que se produce sin evidencia de traumatismo previo. Puede ser de dos tipos:

• Primario: es el más frecuente en niños y ocurre en pacientes sin patología pulmonar subyacente que predisponga a la fuga de aire.

• Secundario: aparece en pacientes con alguna patología pulmonar como: asma, fibrosis quística, neumonía necrotizante, bullas pulmonares o neumopatías intersticiales.

Epidemiología

La incidencia de neumotórax espontáneo varía según las series, siendo de 7,4 a 18 casos / 100.000 en varones y de 1,2 a 6 casos / 100.000 en mujeres, con un pico de incidencia en la adolescencia⁽¹⁶⁾.

Fuera de esta edad, es frecuente encontrar neumotórax pequeños y asintomáticos en el periodo neonatal, apareciendo hasta en un 1-2% de los recién nacidos vivos. Por otro lado, los neumotórax sintomáticos ocurren únicamente en aproximadamente 2 de cada 10.000 recién nacidos vivos. Esta cifra es mayor en pacientes con factores de riesgo, como prematuridad o patología pulmonar; fundamentalmente, enfermedad de membrana hialina y aspiración meconial^(17,18).

El NE es de 3 a 6 veces más frecuente en varones que en mujeres. En niñas adolescentes, existe un tipo de neumotórax asociado a la menstruación llamado neumotórax catamenial. Habitualmente, se produce en reposo; aunque, en algunas ocasiones, existe historia de actividad física o traumatismo torácico asociado, que produce aumento de las presiones pulmonares y actúa como factor precipitante.

Fisiopatología

Aunque cualquier fuga de aire entre la pleura parietal y visceral puede causar neumotórax, el neumotórax espontáneo ocurre exclusivamente por rotura de la pleura visceral.

Existen varios mecanismos que pueden dar lugar a rotura de pleura visceral y, por tanto, a neumotórax.

• Aumento de la presión transpulmonar, que causa distensión alveolar y puede llegar a producir rotura de los mismos. En ocasiones, en la superficie alveolar aparecen bullas, cuya rotura se abre directamente al espacio pleural, produciendo neumotórax. En otras ocasiones, el aire se confina en el espacio intersticial produciendo enfisema en esta localización y que también puede romperse al espacio pleural, si la presión es lo suficientemente alta. Si la rotura es del intersticio de la zona hiliar, el aire puede discurrir por el espacio perivascular y dar lugar a neumomediastino.

• Defectos en la pleura visceral, debido a alguna patología pulmonar. Esto ocurre en los neumotórax secundarios, como en los asociados a: procesos infecciosos, conectivopatías, tumores, malformaciones quísticas o en el neumotórax catamenial.

La presencia de aire en el espacio pleural, hace que la presión intrapleural se iguale a la atmosférica, y esto predispone a un colapso pulmonar parcial o completo.

Clínica

La mayoría ocurren en reposo, aunque pueden precipitarse por cualquier maniobra que aumente la presión intratorácica como un Valsalva, y los síntomas principales son: dolor pleurítico, disnea y taquipnea.

La clínica va a depender de: grado de presión intrapleural, extensión del colapso pulmonar, velocidad de instauración y reserva respiratoria del paciente.

En la exploración física, podemos encontrar: menor expansión torácica en el hemitórax afecto, timpanismo, disminución del murmullo vesicular y menor transmisión de las vibraciones vocales. Desde el punto de vista clínico, es importante distinguir entre neumotórax simple y neumotórax a tensión, que es aquel que se produce por un mecanismo valvular que permite la entrada de aire, pero no su salida, y que constituye una urgencia vital, dado que va a producir un compromiso ventilatorio y circulatorio, por disminución del retorno venoso y en consecuencia, del gasto cardiaco.

Diagnóstico

La historia clínica y exploración física nos van a dar un diagnóstico de sospecha, que debe confirmarse con una radiografía de tórax.

En la proyección póstero-anterior convencional, se identifican la mayoría de los neumotórax; pero para los de pequeño tamaño, es necesaria una radiografía en espiración. En neonatos o pacientes en los que la radiografía se realice en decúbito, puede ser necesaria una proyección lateral. Los hallazgos radiológicos son: hiperclaridad y aumento de volumen en el hemitórax afecto, colapso pulmonar y desplazamiento mediastínico al lado contralateral. Se puede ver también la línea de la pleura visceral (Fig. 3).

No existe una forma exacta de determinar el tamaño del neumotórax. Habitualmente, se usan los criterios empleados en adultos para los pacientes adolescentes (neumotórax grande: aquel en el que la línea de la pleura en la Rx se separa >3 cm en el borde apical o >2 cm en el lateral); mientras que para pacientes de menor edad, se define como: aquel que ocupa más de un 30% del tamaño del hemitórax afecto.

Otras pruebas de imagen como la TAC torácica, no se realizan de rutina y se reservan para pacientes en los que se sospecha alguna lesión subyacente en la radiografía o aquellos casos que precisan tratamiento quirúrgico. Está, por tanto, orientada a identificar lesiones susceptibles de tratamiento, fundamentalmente bullas subpleurales, que es la patología más frecuentemente encontrada en estos pacientes (Fig. 4).

Tratamiento

Dependiendo de la situación clínica del paciente y el tipo de neumotórax, se optará por un tratamiento conservador o intervencionista (toracocentesis y aspiración, colocación de drenaje torácico o cirugía).

No existen guías clínicas específicas del manejo del neumotórax en la población pediátrica, por lo que el tratamiento se hace adaptando las recomendaciones de las guías existentes en adultos.

Tratamiento conservador

En el caso de neumotórax pequeños y en pacientes estables, se puede llevar a cabo una actitud expectante, con observación clínica y repetición de la radiografía en 6-12 horas. Aunque en adultos, se puede realizar tratamiento ambulatorio, en pacientes pediátricos lo habitual es que se lleve a cabo hospitalizados, al menos, durante las primeras 24 horas⁽¹⁹⁾. Aunque en niños no existen estudios concluyentes sobre el papel de la oxigenoterapia suplementaria, dado que en adultos se ha visto que puede favorecer la reabsorción del neumotórax, se suele emplear durante el período de observación clínica, exceptuando los neonatos, en los que únicamente se emplea si tiene requerimientos de oxígeno suplementario y no por un tiempo superior a 72 horas.

Toracocentesis y colocación de drenaje torácico

Está indicado en el caso de pacientes con neumotórax grandes, en aquellos que tienen repercusión clínica, aunque sean de pequeño tamaño y en los que han aumentado durante el período de observación clínica. En el neumotórax espontáneo primario con paciente estable se puede realizar, de inicio, una toracocentesis y aspiración manual, que puede ser tan eficaz como la colocación de un tubo de drenaje, pero dado que en niños el procedimiento habitualmente requiere sedación, siempre que en la misma haya salida de gran cantidad de aire, es preferible dejar colocado un tubo de drenaje⁽¹⁹⁾. La inserción del tubo se realiza en el 5º espacio intercostal línea medio axilar y la tendencia es a colocar catéteres finos, dado que se ha visto que son igual de eficaces que los de mayor diámetro y son mejor tolerados. El drenaje debe conectarse a un sistema de recolección con sello de agua y posibilidad de aspiración manual o digital, que permiten ajustar la presión de aspiración. Inicialmente, no se debe instaurar aspiración para evitar que se produzca edema pulmonar por una reexpansión brusca. Se iniciará aspiración activa en los casos en los que no se consiga reexpandir el pulmón por completo. El drenaje debe mantenerse hasta que hayan pasado 24 horas sin fuga aérea. Antes de retirarlo es recomendable mantenerlo pinzado 6-12 horas y realizar una radiografía de control para comprobar que no hay cámara de aire.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en el neumotórax son:

• Fuga aérea persistente, tras 5-7 días de drenaje torácico.

• Recidiva de neumotórax espontáneo primario, ipsilateral o contralateral.

• Hemoneumotórax.

En pacientes con neumotórax espontáneo secundario, es necesario valorar el tipo de patología de base y el número y extensión de las recurrencias, así como la posibilidad de que el tratamiento quirúrgico pueda interferir en un procedimiento futuro (p. ej., trasplante pulmonar en pacientes con fibrosis quística).

En cuanto a las opciones de tratamiento, actualmente la más empleada es la videotoracoscopia, que permite identificar y tratar lesiones pulmonares causantes (fundamentalmente, bullas subpleurales que se resecan en la propia intervención), habitualmente asociada a pleurodesis mecánica mediante abrasión de la pleura parietal. Otra opción de pleurodesis es la química, en la que se emplean sustancias que irritan la pleura (talco, sangre autóloga), pero tienen más complicaciones como la infección, y se reservan para casos en los que fracasa el tratamiento anterior o en pacientes con alto riesgo quirúrgico. La cirugía abierta mediante toracotomía y pleurectomía, en la actualidad, es muy poco usada en pacientes pediátricos.

Función del pediatra de Atención Primaria

Tanto el derrame pleural como el neumotórax son patologías potencialmente graves en la infancia, por lo que se recomienda su valoración hospitalaria. La labor del pediatra de Atención Primaria pasa por tener un alto índice de sospecha en los niños con la sintomatología descrita en el texto de este artículo. Ante cuadros leves sin compromiso clínico, puede solicitarse una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico antes de la derivación al centro hospitalario de referencia. En el resto de casos, se recomienda la derivación urgente para valoración y tratamiento.

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Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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Revisión narrativa sobre el papel de las distintas pruebas de imagen en el derrame paraneumónico.

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Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con neumotórax. Aunque se describe para pacientes adultos, su lectura resulta de utilidad dada la escasez de guías específicas para pacientes pediátricos.

Temas de FC

M. Ridao Redondo

Equipo de Atención Primaria (EAP). Torrellas de Llobregat. Barcelona

Palabras clave: Bronquiolitis; Bronquitis.

Key words: Bronchiolitis; Bronchitis.

Pediatr Integral 2021; XXV (1): 21 – 28

Bronquiolitis y bronquitis

Bronquiolitis

Definición

La bronquiolitis es un primer episodio de infección vírica aguda de las vías respiratorias inferiores que cursa como síndrome disneizante. Está causada por la inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los bronquios más pequeños, junto con hipersecreción de moco, en el contexto de un cuadro catarral en un lactante menor de 2 años⁽¹⁾. En 1983, McConnochie estableció unos criterios clínicos para definir la enfermedad que, aunque de forma heterogénea, son los más utilizados (Tabla I).

Epidemiología

Es un síndrome clínico muy frecuente que cursa en brotes epidémicos con una incidencia máxima entre los 2 y los 6 meses.

En el primer año de vida, alrededor de 1 de cada 3 lactantes, desarrollará bronquiolitis clínica. En el hemisferio norte (templado), la mayoría de los casos se producen entre noviembre y abril, con una incidencia máxima entre enero y febrero.

Se desconoce el impacto real en las consultas de Atención Primaria (AP). En la base de datos clínicos del Ministerio de Sanidad, en el grupo de 0 a 14 años de edad, la bronquiolitis aguda (BA) es el quinto motivo de consulta, pero no se recoge qué lugar ocupa en los menores de 2 años⁽²⁾. En Cataluña, en el año 2014, la tasa de nuevos diagnósticos de BA en Atención Primaria fue de 13,3 por cada 100 lactantes⁽³⁾. El estudio epidemiológico realizado en Valencia⁽⁴⁾, concluye que la mayoría de las BA se tratan en AP (87%); que afecta a 2 de cada 10 niños menores de 2 años y que, de ellos, el 3% requiere ingreso. Los lactantes entre 2 y 10 semanas son grupo de riesgo para bronquiolitis grave. Este mismo estudio estima que cada episodio genera 5 consultas en AP y, globalmente, unas 500.000 visitas y 1.000.000 de días de atención por parte de los padres o cuidadores.

En España, la tasa anual de hospitalización por BA es del 24/1.000 menores de 12 meses. Los ingresos suponen el 18% de todas las hospitalizaciones pediátricas⁽⁵⁾. Es la primera causa de hospitalización en menores de 2 años en todo el mundo. Se considera la segunda causa de muerte después de la malaria en niños menores de un año.

El análisis económico de las hospitalizaciones no es fácil, ya que existe una gran variabilidad en la manera de abordar la infección, utilizándose con frecuencia, tratamientos cuya eficacia no está demostrada. Los costes también varían dependiendo del sistema sanitario; así, mientras que en Holanda se estimó un coste medio de 2.200 dólares por caso hospitalizado, en EE.UU. se acerca a los 9.000 dólares. En España, concretamente en la Comunidad Valenciana, un estudio realizado durante los años 2001-2002, con una aproximación similar a la de los autores responsables de los estudios anteriores, pero de base poblacional, estimó que cada caso de bronquiolitis por VRS costaría 2.253 euros⁽⁶⁾. No hay que olvidar que el impacto no solo es sanitario y económico, también supone una importante carga para las familias, tanto económica como emocional: días de hospitalización, niños enfermos, pérdida de días de trabajo por cuidados, etc.

Etiología

La bronquiolitis aguda está causada por infecciones virales. Los distintos virus varían en función de la estación del año. El virus detectado con más frecuencia es el virus respiratorio sincitial (VRS), seguido por el rinovirus (RV). Otros menos frecuentes son: bocavirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza A y B, y parainfluenza. Se han descrito coinfecciones entre ellos hasta en un tercio de las BA⁽⁷⁾.

El VRS es el más frecuente, causa el 70-80% de las BA. Es estacional, de noviembre a febrero, con picos epidémicos (Fig. 1).

No produce inmunidad duradera y las reinfecciones son frecuentes. Cada año, el 75% de los menores de un año se infecta por VRS (pico entre 2 y 3 meses). El 2-3% de los menores de 12 meses con una primoinfección VRS necesita ingreso y, de ellos, el 2-6% en cuidados intensivos. La mortalidad, en niños sanos, en países industrializados (acceso a ventilación mecánica e ingreso en cuidados intensivos) es muy baja (0-1,5%). Pero cada año fallecen en el mundo, entre 66.000 y 199.000 niños por VRS. Los principales factores de riesgo de bronquiolitis por VRS se resumen en la tabla II.

El RV es el segundo virus más frecuente. Se clasifica en tres especies: A, B y C, con más de 100 serotipos. Esta diversidad antigénica representa un gran desafío a la hora de establecer una inmunidad protectora y desarrollar vacunas. El RV tipo A, con frecuencia, causa infección del tracto respiratorio inferior, y el RV tipo C, en particular, está relacionado con sibilancias graves en niños infectados.

Circula todo el año, con mayor incidencia en primavera y otoño, causa el 80% de las BA diagnosticadas entre septiembre y octubre. Son niños de más edad, que van a guardería y que tienen, con más frecuencia, dermatitis atópica y antecedentes maternos de asma o atopia, que los lactantes con BA por VRS (Fig. 2).

El tabaquismo en la familia se relaciona con mayor riesgo de BA por RV.

Fisiopatología

La clínica es consecuencia del efecto directo del virus sobre las células del epitelio respiratorio y de la respuesta inmunológica del huésped.

Los virus respiratorios, en general, se transmiten por contacto directo o partículas de aerosol y se replican en las células epiteliales de las vías respiratorias. Tanto las infecciones por VRS como por RV, muestran diversos mecanismos patogénicos, comunes unos y otros muy distintos. Normalmente, como resultado de la activación inmune innata, se produce rápidamente una explosión temprana de interferón (IFN) de tipo I/III después de la infección viral respiratoria. Esto será seguido por una inducción de citocinas, incluidas alarminas, quimiocinas y factores de crecimiento que activan y atraen: células linfoides innatas, granulocitos, células dendríticas y monocitos, al sitio de infección. El efecto combinado del virus y la respuesta inflamatoria conduce a: apoptosis de las células epiteliales, necrosis y desprendimiento epitelial, así como a la sobreproducción de moco. Se forman tapones y, como resultado, hay obstrucción, con zonas de atelectasia y zonas de hiperinsuflación. Esta fisiopatología explicaría la no respuesta a broncodilatadores en estos casos (Fig. 3).

Aunque, en general, las infecciones por RV están relacionadas con la inducción de una inflamación epitelial más leve que las infecciones por VRS, tienden a reducir la expresión de IFN tipo I, y a causar inflamación tipo Th2, y niveles altos de citosinas. Todo ello da lugar a: broncoespasmo, edema y producción de moco, y conduce a la obstrucción de las vías respiratorias y sibilancias. La exposición a alérgenos, junto a la barrera epitelial deteriorada y las respuestas deficientes del interferón, dan lugar a una función pulmonar disminuida⁽⁸⁾.

Las infecciones por VRS pueden provocar una infección grave de las vías respiratorias inferiores, principalmente en niños muy pequeños, mientras que las infecciones por RV tienden a provocar sibilancias en niños un poco mayores, en particular, aquellos con predisposición atópica. Esto apuntaría a que en función de la genética del individuo y a los mecanismos patogénicos, la clínica y la respuesta a los tratamientos serían distintos en cuanto a resultados a corto y a largo plazo, y explicarían la relación entre la BA y el Asma descrita desde hace muchos años⁽⁹⁾.

El papel del microbioma

Las complejas comunidades de microbios que habitan todas las partes del cuerpo humano se denominan colectivamente microbioma. Este inmenso entorno microbiano tiene el potencial de estimular el desarrollo del sistema inmunológico, además de actuar como modulador de enfermedades. El vínculo entre el microbioma y la susceptibilidad a la BA, y el asma subsiguiente, se ha explorado, tanto en lo que respecta a las vías respiratorias como a nivel intestinal, pero los mecanismos detrás de los posibles efectos aún no se conocen por completo.

En lo que respecta al microbioma de las vías respiratorias, existe una continuidad microbiológica diversa entre las vías respiratorias superiores e inferiores. El desarrollo espectacular del microbioma de las vías respiratorias comienza con el nacimiento y está influenciado por factores como: hermanos, asistencia a la guardería, antibióticos e infecciones previas. Estudios recientes han sugerido, que ciertos patrones de colonización microbiana que prevalecen ya en la primera infancia, pueden afectar el riesgo de bronquiolitis y preceder al desarrollo de sibilancias persistentes o asma. Además, la gravedad de las infecciones respiratorias agudas puede estar modulada por el tipo de comunidad microbiana presente en las vías respiratorias⁽¹⁰⁾.

El papel de la genética

Si bien, la infección por VRS y por RV es muy común, la bronquiolitis grave es relativamente rara. Por tanto, parece probable que factores del huésped, como la genética, también sean factores de riesgo importantes. Se han sugerido varios genes de susceptibilidad a partir de estudios de genes candidatos. La mayoría de los estudios se centran en la bronquiolitis por VRS y las asociaciones notificadas incluyen genes relacionados con la regulación inmunitaria. Varios de estos genes también se han asociado con asma, lo que sugiere que la asociación entre bronquiolitis y el desarrollo de asma posterior podría explicarse en parte, por la genética compartida. Desafortunadamente, la comprensión actual de los factores de riesgo genéticos de la bronquiolitis es limitada⁽¹¹⁾.

Clínica

El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico. Típicamente, comienza con: síntomas de vía aérea superior, congestión y/o rinorrea, seguidos de síntomas de vía aérea inferior en el día 2-3, aumento de la frecuencia respiratoria, tiraje, sibilancias y crepitantes, con un pico en los días 5-7 y, a partir de entonces, resolución gradual.

La duración depende de: edad, gravedad, factores de riesgo y agente causante. La bronquiolitis es generalmente autolimitada. En un 50% de los pacientes, la tos se resuelve antes de 13 días, en un 90% antes de los 21 días. El distrés respiratorio mejora en 2-5 días, pero el resto de síntomas y signos pueden persistir. Se ha de tener especial atención por el riesgo de complicaciones en los niños, con los factores de riesgo que se recogen en la tabla II.

Las complicaciones a las que debemos estar atentos son:

• Apneas: son un factor de riesgo para la progresión a insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilación mecánica. Son más frecuentes en prematuros y menores de 2 meses.

• Deshidratación: los lactantes con bronquiolitis pueden presentar dificultades para mantener una buena hidratación, debido a: aumento de necesidad de fluidos (en relación con la fiebre y la taquipnea), disminución de la ingesta oral de líquidos (en relación con la taquipnea y el esfuerzo respiratorio) y los vómitos.

• Insuficiencia respiratoria: la hipoxemia es frecuente y se asocia a tapones mucosos y atelectasias La hipercapnia se asocia a fatiga de los músculos respiratorios, requiere soporte ventilatorio adicional.

• Sobreinfección respiratoria: a excepción de la otitis media, es muy infrecuente. La sobreinfección pulmonar bacteriana ocurre en aproximadamente un 1% de los niños hospitalizados con bronquiolitis por VRS. Aun así, al 7,6% de los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis en Atención Primaria, se les prescribió un antibiótico en los 7 días posteriores al diagnóstico (SISAP: Sistema d’Informació dels Serveis d’Atenció Primària. Cataluña. 2014).

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Normalmente existe ambiente epidémico familiar de infección respiratoria⁽¹²⁾. Los criterios diagnósticos (CD) publicados varían entre: países, diferentes guías y consensos de Sociedades Científicas. En España, hay también gran heterogeneidad. Los CD mínimos, consensuados entre los expertos en una publicación de 2019, son: primer episodio de dificultad respiratoria, con taquipnea, en cualquier estación del año, y utilidad de la identificación del virus.

Entre los pediatras clínicos es muy baja la utilización de criterios estándar, pero la mayoría consideran que se debe limitar el diagnóstico al primer episodio y a los primeros 24 meses⁽¹³⁾.

La exploración física detecta la intensidad del trabajo respiratorio: taquipnea, aleteo, retracciones. En la auscultación pulmonar, se encuentran zonas de hipoventilación con: crepitantes, sibilancias y espiración alargada. Hay que hacer una exploración general y valorar la hidratación.

Pruebas complementarias

En general, no serán necesarias.

• Pulsioximetría: indicada para valorar al inicio, la gravedad y para controlar los cambios clínicos del compromiso respiratorio. El nivel de saturación de oxígeno (SatO2) que indica ingreso hospitalario varía según las guías entre el 90-92%. No se aconseja la monitorización continua. Diversos autores plantean que el manejo basándose únicamente en el nivel de SatO2, puede prolongar: hospitalización, ingreso en UCIP y duración de ventilación mecánica.

• Radiografía de tórax: su realización se relaciona con mayor e indebido uso de antibióticos (infiltrado versus atelectasia), ya que no hay correlación entre radiología y gravedad. Solo está indicada, si hay: mala evolución, BA grave, enfermedad de base o duda diagnóstica.

• Ecografía pulmonar: por su inocuidad, cada vez la encontraremos más en la cabecera del paciente. Podría incorporarse en los scores para el manejo, ya que ha mostrado una sensibilidad y especificidad del 100 y el 82%, respectivamente, para predecir el ingreso en UCIP. Permitiría reducir el número de ingresos en aquellos niños que ingresan en observación por su edad (< 6 semanas), si puede haber un manejo adecuado⁽¹⁴⁾.

• Test de detección de virus en nasofaringe (VRS e Influenza): las guías no recomiendan la identificación rutinaria del agente causal. Entre los expertos españoles de la publicación mencionada, hubo consenso en considerar la identificación viral como útil en el diagnóstico de BA, pero no coincidían en ello los pediatras clínicos. Pensamos que, en un futuro próximo, con la generalización de los test de diagnóstico rápido (TDR) en Atención Primaria, habrá un cambio de paradigma, ya que el uso de TDR a VRS (con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 95%), permite incidir en la familia sobre: potencial gravedad evolutiva, optimizar el manejo y aislar para evitar los brotes en guarderías y, por supuesto, en niños ingresados⁽¹⁵⁾.

• La procalcitonina o la PCR podrían ser útiles cuando hay fiebre elevada y se sospeche una infección bacteriana potencialmente grave.

• Tira reactiva en orina, sedimento y urocultivo. Únicamente en aquellos lactantes con fiebre elevada (>39,5ºC), de forma persistente, ya que un 5% de los niños con BA presentan como coinfección una infección urinaria.

Diagnóstico diferencial

Clásicamente, en el diagnóstico diferencial de la BA, se consideran varias entidades que afectan al tracto respiratorio, tales como: sibilancias recurrentes por virus, asma, neumonía, infección pulmonar crónica, aspiración de cuerpo extraño, neumonía aspirativa, cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca y anillos vasculares. Pero si realmente nos ceñimos a los CD de BA (primer episodio), muchas de estas entidades no deberían considerarse.

Cuando la bronquiolitis es severa, puede desenmascarar una obstrucción de vía aérea preexistente (p. ej.: anillo vascular). Las manifestaciones clínicas ayudan a distinguir algunas de estas entidades de la bronquiolitis (p. ej.: ausencia de síntomas de vía aérea superior inicial, episodio de atragantamiento, estancamiento ponderal, cronicidad, etc.), para otras, es necesario el uso de pruebas de imagen o de laboratorio.

En los lactantes con apneas como único síntoma de inicio, sobre todo en los menores de dos meses, hay que descartar tos ferina.

Manejo de la bronquiolitis aguda

Cada vez hay más y mejor evidencia, a partir de las guías de práctica clínica (GPC), de que no existe tratamiento farmacológico (broncodilatadores inhalados, adrenalina nebulizada, corticoides inhalados u orales, antibiótico, bromuro de ipratropio, ni suero hipertónico) que modifique el curso de la BA, ni reduzca la tasa de ingresos ni la duración de la hospitalización.

El manejo va a depender del grado de afectación. Se debe valorar: anamnesis, exploración física, SatO₂, factores de riesgo para evolución grave y signos de enfermedad grave (Tablas II y III).

Existen varias escalas para valorar la gravedad BA; recientemente, se ha validado la escala de TAL⁽¹⁶⁾(Tabla IV).

Cada pediatra debe familiarizarse con el manejo de una de ellas. Antes de valorar la gravedad, hay que aspirar las secreciones de vías altas para mejorar la respiración nasal. La mejor evaluación es la valoración clínica repetida.

Hay varias iniciativas en marcha, para intentar difundir el mensaje de las GPC a pediatras de urgencias y de AP (Campaña del País Vasco “BA: menos es más” y en Madrid “No hacer en la BA”). Si se siguieran las GPC, se lograría un descenso del uso de fármacos y de recursos diagnósticos(¹⁷⁾.

El tratamiento consiste en conseguir una buena hidratación y oxigenación del niño, mientras la BA evoluciona a la curación espontánea^(18,19) (ver algoritmo al final del artículo).

• En la BA leve:

- Evitar el humo de tabaco y otros contaminantes ambientales.

- Mantener la hidratación, tomas breves, pero frecuentes.

- Lavados nasales, si los mocos causan dificultad para respirar.

- Posición semisentado a 30° para mejorar la respiración.

- Explicar a los padres la enfermedad y cuáles son los motivos por los que tienen que consultar o acudir a urgencias (Tabla V).

• En la BA moderada/ grave:

- Además de las medidas de mantenimiento, se considerará la necesidad de oxigenoterapia con gafas nasales/mascarilla.

- A nivel hospitalario y de forma no rutinaria, la nebulización de suero salino fisiológico o adrenalina, valorando siempre la respuesta individual al tratamiento⁽²⁰⁾.

Respecto al salbutamol inhalado, existe controversia. Parece claro que la evidencia no lo avala en el tratamiento de la BA. No obstante, muchas publicaciones parecen indicar que algún tipo de BA responde a la prueba terapéutica. Son, sobre todo, los niños mayores descritos con BA por RV y con una genética de atopia. En los próximos años, se irá conociendo más de esta relación, y de los fenotipos y endotipos de la BA y del asma, avanzando en el camino de una medicina personalizada que pueda identificar a esos pacientes concretos^(21,22).

Medidas preventivas

Como para todos los virus respiratorios, se recomienda el lavado frecuente de manos y evitar el contacto de niños y adultos que padezcan cuadros catarrales con los lactantes.

La única intervención disponible para prevenir enfermedades graves en niños de alto riesgo es la administración del anticuerpo monoclonal humanizado anti-VRS Palivizumab. Las Sociedades de Neonatología lo recomiendan como immunoprofilaxis (aunque las GPC ponen en cuestión su eficacia). Nuevos Ac monoclonales de vida media extendida están en ensayos clínicos, en este momento.

Actualmente, hay en desarrollo clínico, vacunas contra el VRS que utilizan cuatro enfoques: basadas en partículas, vivas atenuadas o quiméricas, de subunidades y de vectores vivos que portan genes que codifican proteínas de VRS. Otra estrategia en evaluación, es inmunizar a las mujeres embarazadas para transferir altos títulos de anticuerpos protectores al bebé antes del nacimiento.

Por último, se están evaluando nuevos antivirales y nanopartículas con acción frente a VRS, específicamente en población pediátrica.

En la próxima década, podremos esperar que varios de estos candidatos puedan estar en manos de los clínicos.

Bronquitis

La bronquitis aguda es de etiología vírica y curso autolimitado. La bronquitis crónica se da en niños con patología respiratoria de base. La bronquitis bacteriana persistente forma parte del diagnóstico diferencial de la tos crónica.

Bronquitis aguda

La bronquitis aguda es un síndrome clínico producido por la inflamación de: tráquea, bronquios y bronquiolos. En los niños, se asocia a una infección viral del tracto respiratorio inferior. Suele tener un patrón estacional que predomina en los meses de invierno. Los síntomas son tos productiva y, en ocasiones, dolor retroesternal con las respiraciones profundas o la tos. El curso clínico es generalmente autolimitado, con recuperación completa a los 10-14 días del inicio de los síntomas.

Los agentes infecciosos causantes de bronquitis aguda son, en un 90%, virus (adenovirus, influenza, parainfluenza, VRS, rinovirus, bocavirus, coxackie, herpes simple). En un 10%, se trata de infecciones bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae). Es importante subrayar que las bronquitis agudas bacterianas son excepcionales fuera de los pacientes fumadores, con fibrosis quística o inmunodeprimidos. Rara vez, puede producirse por otros agentes infecciosos (hongos) o por agentes no infecciosos (alergias, aspiraciones o reflujo gastroesofágico).

La traqueítis bacteriana es una entidad: específica, infrecuente, equivalente a una forma de infección bacteriana invasora, que puede constituir: una verdadera urgencia médica, requiere ingreso hospitalario y tratamiento antimicrobiano agresivo.

Bronquitis crónica

La bronquitis crónica es una inflamación recurrente con deterioro secundario de la vía aérea. Los pacientes con bronquitis crónica tienen más secreciones de lo normal, por aumento de producción y/o déficit de aclaramiento. Se asocia con frecuencia a: asma, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, aspiración de cuerpo extraño y exposición a agentes irritantes de la vía aérea. Los contaminantes del aire, como los que ocurren en el tabaquismo y el humo de segunda mano, también causan bronquitis crónica. La exposición al humo del cigarrillo en el útero y después del nacimiento en el hogar, está estrechamente relacionada con el asma y la bronquitis recurrente en los niños. Existen bronquitis recurrentes también en portadores de traqueotomía e inmunodeprimidos.

Los agentes infecciosos más frecuentes causantes de bronquitis crónica son:

• En menores de 6 años: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

• En mayores de 6 años: Mycoplasma pneumoniae.

• En ciertas patologías de base crónicas (traqueotomía, etc.) pueden presentarse, otros microorganismos como: Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus (incluido el meticilín-resistente). 

El tratamiento consiste en: adecuada hidratación, evitar humo del tabaco, antitérmicos y antibióticos, en caso de sospecha de infección bacteriana. Si asocia sibilancias o clínica de hiperreactividad bronquial, se pueden utilizar broncodilatadores o corticoides. Estos niños deben estar correctamente vacunados y se recomienda una exhaustiva educación sanitaria en función de la patología de base que presenten^(23-24).

Bronquitis bacteriana persistente (BBP)

Se caracteriza por una tos húmeda que persiste durante, al menos, 3-4 semanas y se resuelve con terapia antimicrobiana. La clínica comienza habitualmente con un cuadro catarral y, posteriormente, una infección respiratoria baja que puede asociar fiebre, y cuyos síntomas se resuelven a excepción de la tos. Con frecuencia, han recibido antibióticos en pautas cortas que les mejoran, pero a los pocos días de finalizarlos la tos reaparece. El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y la exploración física (que suele ser normal salvo tos húmeda). Se debe plantear diagnóstico diferencial con otras causas de tos prolongada. Se especula que una infección viral inicial altera la función respiratoria epitelial y ciliar, lo que lleva a una inflamación crónica que da lugar a la formación de biopelículas bacterianas, que dificultan la erradicación bacteriana. Si no se trata, la BBP puede provocar una enfermedad pulmonar supurativa crónica o bronquiectasias. La broncoscopia muestra: edema, aumento de las secreciones bronquiales y cultivo bacteriano positivo, después del lavado broncoalveolar. La biomasa bacteriana, el porcentaje de neutrófilos, los niveles de interleucina (IL) IL-8 e IL-1-beta son significativamente más altos en niños con BBP. Los gérmenes aislados son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipable y Moraxella catarrhalis y, frecuentemente, se aíslan varios de ellos. El tratamiento debe hacerse con un antibiótico de amplio espectro durante 4 semanas. La pauta más utilizada es amoxicilina-clavulánico a 80-100 mg/kg/día. Se recomienda una mayor investigación/diagnóstico diferencial en aquellos pacientes que no experimentan una mejoría clara de los síntomas tras el tratamiento antibiótico^(25-26).

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de la autora.

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Bibliografía recomendada

– Cavaye D, Roberts DP, Saravanos GL, Hsu ZY, Miyajima R, Randall LE, et al. Evaluation of national guidelines for bronchiolitis: AGREEments and controversies. J Paediatr Child Health. 2019; 55: 25-31. doi: 10.1111/jpc.14160. Epub 2018 Aug 9. PMID: 30094877.

Evaluación y comparación entre guías nacionales, que muestra la heterogeneidad de criterios diagnósticos y reflejan la evidencia equivoca sobre los distintos tratamientos.

– Jartti T, Smits H, Bønnelykke K, Ozlem Bircan O, Elenius V, Konradsen J, et al. Bronchiolitis needs a revisit: Distinguishing between virus entities and their treatments Allergy. 2019; 74: 40-52. DOI: (10.1111/all.13624).

Mirada distinta, haciendo incidencia en los distintos mecanismos fisiopatológicos en función de los virus causantes de la bronquiolitis y de las características de cada lactante (genética, epigenética, microbioma).

– Carolan PL, Sharma GD. Pediatric bronchitis, eMedicine (actualizado el 22 de enero de 2019). Consultado el 2 de noviembre de 2020. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1001332-overview.

Repaso general extenso y actualizado al tema de la bronquitis.

Temas de FC

M.A. Zafra Anta*, C. Merchán Morales**

*Pediatra. Área de Neumología pediátrica. Adjunto del HU de Fuenlabrada. Madrid. Profesor-Colaborador honorífico de la Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. **MIR de Pediatría. HU de Fuenlabrada. Madrid

Key words: Chronic cough; Pediatrics; Antitussive agents.

Palabras clave: Tos crónica; Pediatría; Antitusígenos.

Pediatr Integral 2021; XXV (1): 5 –12

Tos persistente

Introducción

La tos prolongada y persistente o crónica (más de 4 semanas de duración) supone un motivo de consulta común; aunque ha variado con la pandemia de SARS-COV-2. En ocasiones, no es suficientemente considerada por los clínicos. Deben tenerse en cuenta las expectativas de los padres, si hay tabaquismo en el entorno, y las causas más probables por edad y ámbito de atención (rural, urbano, región).

La tos es un motivo de consulta muy frecuente en Pediatría, sobre todo, en infecciones virales agudas no complicadas y autolimitadas. También, la tos prolongada y persistente o crónica supone un motivo de consulta común. La prevalencia estimada^(1,2) es del 5-7% en la edad preescolar, y del 12 al 15% en los niños mayores. En ocasiones, no es suficientemente considerada por los clínicos. Hay que diferenciarla de la tos aguda de lenta resolución y de la tos aguda recurrente.

Tanto en adultos como en niños, en los últimos años, se ha investigado mucho sobre las causas de tos crónica⁽³⁾. En niños parece que destacan por frecuencia: tos postinfecciosa, bronquitis bacteriana persistente, bronquiectasias, malacia de la vía aérea y asma. Por el contrario, en el adolescente predominan las causas de la edad adulta: reflujo gastroesofágico, asma y síndrome de la vía aérea superior. Esta diferencia está en relación con las características propias del niño frente a adultos en el tracto respiratorio, el sistema inmune, así como en el sistema nervioso⁽⁴⁾.

Por otro lado, en los niños mayores, particularmente en la adolescencia, hay mayor vulnerabilidad para el desarrollo de sintomatología psicosomática; no se debe olvidar abordar la repercusión personal de los síntomas crónicos si estos afectan a la esfera social^(5,6).

La duración de más de 3-4 semanas marca el límite para distinguir la tos aguda de la prolongada o crónica en la mayoría de las guías pediátricas; y ese sería el periodo de tiempo para considerar su evaluación y seguimiento. En adultos, se considera a partir de 8 semanas^(7,8).

Únicamente, la Sociedad Británica del Tórax considera la tos crónica en Pediatría la que dura más de 8 semanas, con lo cual la unifica con la tos crónica en adultos.

En la consulta, se suele apreciar discordancia entre los síntomas y la apreciación subjetiva de los padres, esto es, sus expectativas. El consumo de tabaco por los padres es un factor presente en la tos persistente hasta en un 50% de los niños menores de 11 años, algo menos en los adolescentes.

En el manejo de la tos crónica, hay que tener en cuenta las diferentes etiologías por edades. Para los pacientes de 14 años y menores, se utilizarán protocolos pediátricos. Para los adolescentes de 15 años o más, muchos autores plantean que se pueden utilizar protocolos de adultos^(7,9,10).

El uso de algoritmos debe tener en cuenta el lugar de evaluación, esto es, Atención Primaria o especializada de Neumología pediátrica. Para la implementación de protocolos, es indispensable tener formación dirigida especialmente a reconocer los puntos específicos de la tos y su significación clínica.

Etiología

Tras valorar si es una tos esperada o dentro de límites y frecuencia normal, en la tos prolongada podemos considerar dos grandes grupos:

• Tos específica: secundaria a procesos fisiopatológicos pulmonares y también extrapulmonares.

• Tos inespecífica: sin una causa aparente tras una valoración inicial^(2,11,12).

De mayor a menor prevalencia, en Pediatría la tos crónica inespecífica suele ser de origen: postinfeccioso, tos como equivalente asmático, tos psicógena y tos crónica por síndrome de la vía aérea superior.

Tos crónica aislada sin sibilancias

Aparece en niños aparentemente sanos. Entre sus causas estarían:

• Anomalía pulmonar o reflujo gastroesofágico en lactantes.

• Tos como única manifestación de asma.

• Tos postinfecciosa.

• Infecciones respiratorias: bronquitis viral recurrente simple o bien la tos prolongada o pertusoide: Bordetella pertusis, parapertusis, Mycoplasma, Chlamydia, citomegalovirus, adenovirus y Ureaplasma.

• En la actual pandemia de coronavirus SARS Cov-2 o Covid-19, en alguna ocasión, se ve en Pediatría tos prolongada más allá de un mes⁽¹³⁾. Se recomienda solicitar estudio (PCR Covid-19) si hay alguna enfermedad subyacente o comorbilidad, y contacto conocido con coronavirus.

• Rinosinusitis. Alérgica o no, y asociada o no a asma.

• Tos psicógena (actual síndrome de tos somática). Hábito de tos (actual tic de tos).

• Síndrome de tos crónica de la vía aérea superior (anteriormente denominado síndrome de goteo postnasal).

Tos crónica en niños con una patología pulmonar de base

• Tos como manifestación de asma.

• Reflujo gastroesofágico, con o sin aspiración.

• Bronquitis bacteriana persistente (BBP).

• Bronquitis crónica: eosinofílica o no.

• Otras patologías: tuberculosis, fibrosis quística, aspiración de cuerpo extraño, inmunodeficiencia, malformaciones broncopulmonares, disfunción ciliar, déficit de alfa-1-antitripsina, traqueomalacia, bronquiolitis obliterante, bronquitis crónica, etc.

Véase en la tabla I, la etiología más frecuente según la edad.

Clínica

La anamnesis debe ir dirigida a datos de alarma (edad neonatal, asociación a síntomas generales, aspiración y signos de inflamación bronquial supurativa), así como por: edades, modo de presentación, si la tos es seca o productiva, y según la situación epidemiológica.

En la consulta, las preguntas sobre la tos prolongada o crónica se dirigirán^(1,2,6) a:

• Inicio de la tos, edad y si se asoció a una infección respiratoria o no.

• Características de la tos: forma de toser habitual, para clasificarla en tos seca y productiva.

• Si es discontinua, metálica, con estridor, paroxística, ritmo horario, nocturna o desaparece durante el sueño, relación con la ingesta, inicio brusco, relación con el ejercicio o el esfuerzo (llorar, reír).

• Si hay posibilidad de distraer la tos o si hay una desproporcionada preocupación por la tos. Si hay relación con: humedades, mascotas, humo, contaminantes ambientales.

• Se debe considerar: tabaquismo, vapeo (cigarros electrónicos), uso de drogas vía inhalada, irritantes o contaminantes químicos de uso, como aficiones o hobbies (pegamentos, pinturas) o en el ámbito laboral.

• Signos de alarma: inicio en o cerca de periodo neonatal, o bien asocia síntomas generales (hay pérdida de peso, dificultades en la alimentación, diarrea crónica, acropaquias) o si hay hemoptisis.

• Otros datos relevantes: fiebre, rinorrea, catarro, atragantamiento o aspiración de cuerpo extraño, vómitos habituales, producción de esputo, riesgo de contacto con tuberculosis o VIH, tabaquismo de los padres, posible alergia y estado vacunal.

• Antecedentes personales: enfermedades previas, pulmonares (neumonías, alteraciones congénitas cardiopulmonares, autoinmunes, neoplasias, inmunodeficiencias y medicaciones). En su caso, procedencia geográfica y posibilidad de enfermedades endémicas parasitarias: tuberculosis, histoplasmosis (EE.UU.), toxocara (China), equinococosis (zonas rurales sin adecuado control sanitario).

• Hay que valorar las exploraciones complementarias previamente realizadas: radiografías de tórax o analíticas. Enfermedades asociadas, cardíacas o neurológicas, otras, comorbilidades (obesidad, apnea del sueño, atopia). También valorar en su caso qué alivió la tos (corticoide inhalado, antibióticos, antihistamínicos)^(1,2,6).

• En el abordaje es importante tener en cuenta el impacto en la calidad de vida del niño y del adolescente en sus diversos entornos de vida, y hay que preguntar por ello, así como las expectativas de los padres⁽⁵⁾. En Pediatría, hay cuestionarios multidimensionales (esfera física, emocional, funcionamiento escolar y social), como el PedsQL o KIDSCREEN (kidscreen.org), de uso recomendable no solo en estudios de investigación.

Complicaciones

Entre las complicaciones por la presión tóraco-abdominal que produce la tos, y por el impacto en la vida social, se incluyen: vómitos, petequias, hemorragia subconjuntival, síncope tusígeno, incontinencia urinaria, dolor musculoesquelético, ronquera, agotamiento, timidez, alteración en la relación social, insomnio, cefalea, mareos, transpiración excesiva, y preocupación de que “algo anda mal”, alteración en la calidad de vida, cambios en el estilo de vida, hernias abdominales; menos frecuentes: fracturas de costillas (sobre todo, de la 5º a la 7º) inducidas por la tos, enfisema intersticial pulmonar, neumotórax, arritmias, etc.^(1,2).

Diagnóstico

Se basa en una valoración clínica sistemática, con anamnesis y exploración física general. Una primera visita se debe dirigir a preguntar por: existencia de infección respiratoria aguda previa, tipo de tos, presencia de signos de enfermedad específica y si hay indicadores de tos específica o factores de riesgo (infección, asma, aspiración de cuerpo extraño, etc.)^(1,2,14). Esa primera visita, así como la reevaluación a los 7-14 días, son determinantes para iniciar una orientación diagnóstica y considerar exploraciones complementarias dirigidas.

Resulta decisiva: reevaluación periódica, control clínico para objetivar la evolución natural o respuesta al tratamiento orientado inicialmente.

Hay que tener en cuenta que la tos prolongada puede mejorar espontáneamente, con lo cual hay que evitar realizar sobrediagnósticos y tratamientos innecesarios. Además, a veces, puede haber dos o más causas para la tos (p. ej.: asma, rinitis, bronquitis bacteriana persistente, anomalías congénitas de la vía aérea y tabaquismo).

La exploración física debe ser completa, destacando: desarrollo ponderoestatural, color de la piel, signos de atopia, deformidad torácica, acropaquias, auscultación cardiopulmonar y exploración detallada de faringe, nariz y oídos, incluido cuello (explorar la existencia de bocio). Podemos encontrar una alteración auscultatoria persistente, más asociada con tos húmeda y otros síntomas, además de la tos^(14,15).

Pruebas complementarias

En el estudio diagnóstico de la tos crónica, se debe tener en cuenta la diferente etiología predominante según la edad, así como no demorar el diagnóstico y tratamiento dirigido en cuadros de riesgo. Para los pacientes de 14 años y menos, se utilizarán protocolos pediátricos.

Se puede plantear un abordaje secuencial guiado por: anamnesis, exploración física y realización de radiografía y espirometría forzada. Véase tabla II de fases o niveles de estudio de tos prolongada y el algoritmo de manejo^(7,9,10). En niños mayores y adolescentes, si hay sospecha diagnóstica de rinitis o tos como expresión de “goteo postnasal”, se podría empezar por un ensayo terapéutico inicial en Atención Primaria.

• Radiografía de tórax: generalmente se solicita una proyección frontal (AP hasta los 6 años, PA a partir de esa edad). En el caso de que se desee valorar localización de una lesión o estudiar las bases pulmonares (p. ej., en COVID-19), se solicitarán dos proyecciones, PA y lateral. Permite: objetivar asimetrías, visualizar anomalías congénitas, cuerpos extraños radiopacos, infiltrados y atelectasias, aumento de silueta cardiaca. Otros estudios de imagen según sospecha: radiografía de senos paranasales ante la sospecha de sinupatía, ecografía si se desea valorar mediastino, la tomografía computarizada puede ser útil si se desea un estudio más completo de senos paranasales, o alteraciones de la vía aérea superior, si hay radiografía de tórax alterada o sospecha de enfermedad pulmonar. La resonancia magnética será de utilidad en alteraciones vasculares.

• La espirometría basal y tras broncodilatación en colaboradores y mayores de 5-6 años (si está entre parámetros normales, considerar espirometría tras tratamiento con corticoide inhalado o sistémico). En caso de sospecha de asma, el registro de variabilidad en flujo espiratorio máximo o pico-flujo y los test de broncoprovocación (este solo disponible en centros especializados) pueden revelar obstrucción reversible e hiperreactividad, o sugerir anomalías anatómicas (estenosis de las vías aéreas o malacia).

• Medición de los niveles de óxido nítrico exhalado (FeNO), disponible en centros especializados, contribuye al diagnóstico de asma eosinofílico. El punto de corte propuesto generalmente como patológico es de 50 ppm. Tiene alto valor predictivo negativo, hasta el 93%.

• Intradermorreacción de Mantoux. El cribado de tuberculosis también podría hacerse con IGRA (Ensayo de Liberación de Interferón Gamma, como el Quantiferon)⁽¹⁶⁾. Dependiendo del área geográfica o riesgo de exposición, muchos consideran que la tuberculina debería estar en la valoración inicial o de primer nivel.

• Estudio de alergia a aeroalérgenos en mayores de 3-4 años, con sospecha diagnóstica, quizá más concretamente a hongos o ácaros. Estudios según disponibilidad: test in vivo como las pruebas cutáneas (“prick”), o test in vitro (analítica de sangre) tipo Phadiatop, Cap system (IgE específica en grupos de alérgenos), factible en muchos centros de Atención Primaria. Se utilizaría el perfil pneumoalérgenos, o bien IgE específica por alérgenos individualizados. Un Phadiatop negativo indica muy baja probabilidad de sensibilización alérgica.

• Hemograma con VSG, bioquímica básica y TSH. En caso de posible infección activa. El bocio o la tiroiditis pueden ser causa excepcionalmente de tos, como único síntoma aparente inicial. En la pandemia de coronavirus SARS-Cov2 puede considerarse su estudio serológico.

• Estudio de reflujo gastroesofágico. Solo en el 3-8% de los casos pediátricos coinciden reflujo y tos crónica; esto es más frecuente en los lactantes, que no suelen manifestarse solo como tos, y en niños o adolescente, de mayor edad, especialmente si hay otros síntomas: pirosis o regurgitación. Puede plantearse el ensayo terapéutico durante 8 semanas con un inhibidor de la bomba de protones (p. ej., omeprazol), y si no hay respuesta, derivar para estudio por gastroenterólogo pediátrico, que puede indicar: endoscopia digestiva, pHmetría esofágica en su caso con impedanciometría intraluminal de doble canal u otros (tránsito digestivo superior o bien gammagrafía esofágica). La acalasia se ha descrito como causa de tos crónica.

• Valoración por especialista ORL. Si se sospecha sinupatía crónica o alteración de la vía aérea superior. Con nasofibroscopia se puede realizar el diagnóstico de hipertrofia de cornetes con rinitis y poliposis.

• Si se puede obtener esputo se hace gram y cultivos. Y si está disponible: el estudio de eosinófilos y células metacromáticas en el esputo inducido. Contribuye al diagnóstico de asma y de inflamación eosinofílica de la vía aérea.

• Test serológicos: estudio de infección pasada por virus, Mycoplasma pneumoniae, B pertussis, otros.

• Determinación de inmunoglobulinas y sus clases, y otros test de inmunocompetencia están indicados en casos de infección crónica. Estudio de infección VIH.

• Broncoscopia. Broncoscopio rígido o con fibrobroncoscopio. Sus indicaciones son: extracción de un cuerpo extraño, en caso de anomalías congénitas, para obtener muestras de vías bajas (lavado broncoalveolar [LBA]), para cultivo y microscopia. Un aumento de lípidos en el lavado broncoalveolar puede revelar microaspiración. La realización de una fibrobroncoscopia con LBA para estudio citológico, cultivo y realización de PCR, constituye la prueba definitiva para el diagnóstico de bronquitis bacteriana persistente, aunque su escasa accesibilidad hace que se reserve para aquellos pacientes con una respuesta insuficiente al tratamiento antibiótico o que presenten una BBP recurrente (más de 3 episodios al año).

Hay una asociación frecuente de traqueobroncomalacia y BBP (48-74% de los casos).

• El test del sudor, para descartar fibrosis quística (FQ), se debe hacer ante tos prolongada si hay desnutrición o tos productiva crónica. Desde hace unos 11 años (desde 2009), se ha generalizado el cribado neonatal con tripsina inmunoreactiva en sangre en todas las comunidades autónomas españolas. Por tanto, hay que tener en cuenta que los adolescentes o migrantes pueden no tener cribado neonatal realizado de FQ.

• La discinesia ciliar primaria se excluye solo en centros especializados y requiere: pruebas in vivo e in vitro, microscopía electrónica y cultivos de epitelio. En caso de inicio neonatal de la tos pensar en ella, así como en situs inversus o anomalías congénitas de la vía aérea.

• En personas con drepanocitosis, el asma puede ser una comorbilidad que incremente la gravedad de la hemo­globinopatía; pero no suele ser la tos un síntoma único de complicaciones.

Evaluación de la tos en Pediatría de Atención Primaria

Es importante valorar si la tos está aparentemente dentro de lo normal o no, considerar las expectativas de los padres, tranquilizar a la mayoría de las familias. En la consulta de Atención Primaria pediátrica, ante un niño conocido, la anamnesis sobre las características de la tos, la presencia de otros signos de enfermedad y la exploración física nos orientará en su caso a sospechar un proceso de base. No olvidar considerar la bronquitis bacteriana persistente como una causa no rara en la tos húmeda en menores de 6 años. Se realizará una radiografía de tórax, así como las exploraciones complementarias dirigidas a descartar tuberculosis, Coronavirus SARS-Cov 2, y una espirometría en niños mayores de 5 años.

Se utilizará la Fase I de estudio y el lado izquierdo y central del algoritmo.

Para un adecuado tratamiento de la tos prolongada en Pediatría, se debe intentar esclarecer la causa, excluyendo enfermedades subyacentes graves. La presencia de tos de larga evolución debe ser investigada hasta su desaparición completa o hasta llegar a un diagnóstico definitivo. Mejorías parciales o transitorias de la tos no deben ser tenidas en cuenta como éxitos terapéuticos definitivos. Con un abordaje adecuado se determinan hasta el 80% de las causas de tos crónica en la edad pediátrica, y hay mejoría en el 90% de los tratamientos^(7,9-11,17).

Tratamiento

Medidas generales

Hidratación oral y lavados nasales. Evitar exposición a tabaco e irritantes.

Tratamiento con medidas ambientales

No hay evidencias de que el manejo ambiental domiciliario, incluidos: desionizadores, vaporizadores, humificadores, filtros de aire y otros, sean eficaces en el tratamiento de la tos inespecífica prolongada en Pediatría.

Tratamiento etiológico

Cuando se identifique la causa.

• Antibióticos para infección establecida o sospechada, en caso de clínica de BBP (2 semanas con amoxicilina-clavulánico a 80 mg/kg/día –dosis de adulto, 875 mg amoxicilina/125 mg de clavulánico–, como primera elección), o bien cotrimoxazol o cefalosporinas o macrólidos (azitromicina 10 mg/kg/día, y hasta 500 mg cada 24 h, 3 días, o claritromicina). La buena respuesta a antibioterapia también caracteriza y contribuye al diagnóstico de la BBP⁽¹²⁾.

• Macrólidos en el caso de tos ferina (ya no acortaría la fase de estado a partir de las 2 semanas de inicio de la clínica de tos).

• En rinitis o síndrome de tos crónica de la vía aérea superior, antihistamínicos de primera generación, por su efecto anticolinérgico o corticoides nasales.

• Tratamiento de la enfermedad alérgica con medidas ambientales y esteroides inhalados. En tos seca, se puede hacer el ensayo de corticoide inhalado 4 semanas o inhibidor de leucotrienos (montelukast en mayores de 6 meses de edad, según ficha técnica), como segunda opción. Si el tratamiento antiasmático de prueba ha fallado, es importante suspenderlo.

• Tratamiento quirúrgico en anomalías anatómicas.

• El reflujo se puede tratar médicamente (ranitidina en lactantes o bien omeprazol y estilos de vida evitando bebidas ácidas, colas, ingesta inmediatamente antes de acostarse, almohada sobreelevada), o quirúrgicamente (funduplicatura de Nissen), en casos de no respuesta al tratamiento conservador, la tos aislada crónica excepcionalmente será una indicación de intervención quirúrgica de reflujo.

• Otros: algunos autores han encontrado respuesta a la lidocaína nebulizada en tos refractaria seca en adultos y niños. En adultos con tos crónica que no responde a tratamiento, se han usado off-label (fuera de indicación de la ficha técnica), la guanfacina o bien la gabapentina. La guanfacina es un agonista selectivo de receptor alfa2A adrenérgico, un antihipertensivo de acción central, también aprobado para TDAH. La gabapentina es fármaco anticomicial, que se usa también comúnmente para el tratamiento del dolor neuropático.

Apoyo psicológico. Información adecuada

En la tos prolongada inespecífica y no sugestiva de patología, es importante indagar sobre la necesidad de información individualizada al paciente y a la familia. En ocasiones, hay miedos o prejuicios que no se informan en primeras visitas, y que deben ser estudiados y atendidos adecuadamente mediante técnicas de asesoramiento (counseling).

El tratamiento de la tos psicógena (síndrome de tos somática) irá dirigido a localizar el conflicto subyacente, tranquilizar a los padres y familiares, explicando el carácter benigno del proceso de una forma clara y no suspender la escolarización. Pueden dar resultado las técnicas de relajación para disminuir la tensión músculo-esquelética de cuello y tórax. En casos extremos, derivar al psiquiatra y considerar la hipnosis familiar. Hay técnicas de sugestión para mejorar la tos de origen psicógeno: tos como círculo vicioso originado por irritante, que ya no actúa, concentrarse en espaciar progresivamente la tos, maniobras para aliviar la irritación, etc.⁽¹⁸⁾.

Tratamiento farmacológico de la tos

Los antitusígenos no deben ser fármacos más que de uso puntual, concreto, nunca en primera línea y respetando la indicación y contraindicaciones según edad.

Los antitusivos son algunas veces de ayuda en casos de tos intratable, especialmente debida a infecciones virales, pero no deben estar en 1ª línea del tratamiento de la tos prolongada, pues pueden retrasar un diagnóstico específico y su tratamiento. Para el uso de los fármacos antitusivos más comunes en Atención Primaria, véase la tabla III.

Los adolescentes y los padres deben recibir información sobre los fármacos y su parcial eficacia, así como de la posibilidad de efectos adversos asociados a su uso. La codeína es el más importante a nivel central; pero la Agencia Española del Medicamento desde 2015 recomienda no utilizar codeína en menores de 12 años, ni en adolescentes de 12 a 18 años de edad que presenten compromiso de la función respiratoria de origen pulmonar, neuromuscular, traumático o quirúrgico. También, hay una variedad de remedios caseros con efecto más bien placebo.

• No hay lugar para los mucolíticos, incluidos bromhexina y acetilcisteína para la tos crónica, porque no hay evidencia de eficacia y, además, pueden causar irritación de la vía aérea. La DNasa recombinante humana (alfa-dornasa) inhalada puede ser eficaz en niños con secreciones viscosas purulentas y está indicada en fibrosis quística.

• Hay numerosas líneas de investigación actuales de nuevos antitusivos, para actuar sobre la multiplicidad de receptores o dianas potenciales del mecanismo de la tos.

• En caso de tos asociada a tratamiento con antihipertensivos inhibidores de la angiotensina II (IECA), estará indicado suspenderlos y, en su caso, utilizar ARA-II como losartan o valsartan, que no inhiben el metabolismo de las quininas. Esto no es frecuente en la edad pediátrica.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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Bibliografía recomendada

– Pascual Sánchez MT, Urgelles Fajardo E. Tos persistente. Protoc diagn ter pediatr. 2017; 1: 1-14.

Artículo que resume las características y recomendaciones fundamentales para el manejo de la tos persistente en nuestro medio, tanto en Atención Primaria como especializada.

– Chang AB, Marchant JM, Mallory GB, Hoppin AG. Approach to chronic cough in children. UpToDate 2020. Versión octubre 2018.

Revisión con metodología de la medicina basada en la evidencia de las características clínicas y epidemiológicas de la tos prolongada, realizada por uno de los mayores expertos internacionales en el tema, que se mantiene constantemente actualizada.

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Texto actualizado muy dirigido al grupo de edad de diez a veinte años.

– Moneo Hernández I, Asensi Monzó M, Rodríguez Fernández-Oliva CR. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Tos crónica en AP. AEPap. 2017 (en línea). Disponible en: algoritmos.aepap.org.

Guía que sirve de apoyo y aval en la decisión para realizar estudios complementarios y derivación en su caso.

– Busquets Monge RM, Castillo Corullón S, Aguilar Fernández AJ. Tos húmeda: bronquitis bacteriana persistente, enfermedad supurativa bronquial y bronquiectasias. Protoc diagn ter pediatr. 2017; 1: 15-29.

Análisis exhaustivo sobre la tos húmeda crónica, no tan excepcional como se puede pensar, y cuyo tratamiento precoz disminuye el riesgo de complicaciones crónicas pulmonares.

– Chang AB, Oppenheimer JJ, Irwin RS; CHEST Expert Cough Panel. Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020; 158: 303-329.

Es una excelente revisión, con niveles de evidencia, de las guías recientes respecto de la de 2006. Se recomienda seguir guías diagnósticas por edades. Se exponen recomendaciones diagnóticas y de tratamiento.

– Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2020; 55: 1901136 Disponible en: [https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019].

La tos crónica se reconoce como entidad diferenciada. Esta guía europea incorpora los recientes avances en fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la tos crónica.

Enlaces de interés:

- Guía GEMA. Para el manejo del asma: https://www.gemasma.com/.

- Página de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica: http://www.neumoped.org/.

- Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap: http://www.respirar.org/.

Temas de FC

I. Sanz Muñoz^a, M.R. Bachiller Luque^b,d, J.M. Eiros Bouza^a,c,d

^aCentro Nacional de Gripe, Valladolid.  ^bCentro de Salud “Pilarica-Circular”, Valladolid. ^cServicio de Microbiologí^a, Hospital Universitario Río Hortega. Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid

Palabras clave: Virus respiratorios; Infección respiratoria aguda; Viriasis; Vías respiratorias; Neumonía.

Key words: Respiratory viruses; Acute respiratory infection; Viral infection; Respiratory tract; Pneumonia.

Pediatr Integral 2021; XXV (1): 13 – 20

Infecciones víricas del tracto respiratorio

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas representan el grupo de enfermedades más frecuentes a lo largo de la vida, predominando en la edad pediátrica con una incidencia máxima en los menores de un año, y ocasionando en los adultos de tres a cuatro episodios por persona y año.

Son responsables del 60-80% de las ausencias escolares y del 30-50% del absentismo laboral. En su mayoría solo afectan a las vías respiratorias altas y pueden ser consideradas leves en individuos inmunocompetentes, con un curso benigno y autolimitado (catarro común, rinitis y faringoamigdalitis). Alrededor del 5% implican las vías respiratorias inferiores (bronquitis, bronquiolitis y neumonía), y constituyen infecciones potencialmente más graves en pacientes con enfermedades subyacentes, inmunodeprimidos y en las edades extremas de la vida, pudiendo requerir asistencia hospitalaria.

En la actualidad, se han identificado más de dos centenares de virus respiratorios distribuidos en siete familias diferentes (Tabla I), que están implicados en la patogenia de la infección del tracto respiratorio.

Existen otros agentes que están asociados con menor frecuencia a estos cuadros clínicos, siendo algunos ejemplos: virus del herpes simple, virus del sarampión o virus de Epstein-Barr. La circulación de estos virus en algunas especies se da en forma de epidemias, mientras que otros lo hacen en forma de brotes a lo largo de todo el año (Fig. 1).

Como característica general de estas infecciones, cada uno de los virus puede ser el agente etiológico de más de un síndrome diferente, existiendo diferencias entre los niños (Tabla II) y los adultos.

Sin embargo, cada uno de ellos está más asociado con un tipo particular de enfermedad, que varía en muchos casos según: área geográfica, estacionalidad, edad y condiciones de base del paciente. Las focalidades infecciosas que se consideran con un criterio didáctico son: resfriado común, faringitis aguda, laringitis aguda, laringotraqueobronquitis aguda, otitis media aguda, sinusitis, epiglotitis, bronquitis aguda, exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sin interés en el ámbito pediátrico, bronquiolitis y neumonía. Atendiendo a este criterio etiológico, a continuación, se describen algunas características epidemiológicas, clínicas y de tratamiento y profilaxis, de los principales virus respiratorios.

Infecciones causadas por la gripe

La gripe es una enfermedad infecciosa que cursa en forma de epidemias anuales circunscritas a los meses más fríos del año en las zonas templadas de los dos hemisferios.

Supone un problema de primer orden, permanente y recurrente a nivel mundial. Los datos oficiales de la temporada de gripe 2018-2019 en España, reflejan: 490.000 casos leves en Atención Primaria, 35.000 hospitalizaciones con gripe confirmada, 2.500 admisiones en Unidades de Cuidados Intensivos y estimaciones de 6.300 defunciones asociadas a la gripe⁽¹⁾. Además, a nivel mundial, se estima una media de 650.000 muertes al año, entre 3 y 5 millones de hospitalizaciones y 1.000 millones de afectados al año⁽²⁾.

Afecta fundamentalmente a niños, pero condiciona la hospitalización y provoca muertes en personas mayores y con fragilidad biológica. Esto puede observarse en los reportes anuales de gripe, en los que se observa que la mayor incidencia se da, sobre todo, en las primeras dos décadas de la vida y, fundamentalmente, en el segmento de edad de 0-4 años⁽¹⁾.

La presentación clínica de la gripe varía de los niños a los adultos. En un porcentaje de los casos, de entre el 5,2 y el 35,5%, la infección es asintomática y, entre el 25,4 y el 61,8%, es paucisintomática⁽³⁾. En los adultos, el síndrome gripal es la manifestación más frecuente en casos de gripe no complicada. Este incluye fiebre alta (más de 38,5ºC) de: inicio brusco, cefalea, quebrantamiento general y síntomas respiratorios, como la tos⁽⁴⁾. La mayoría de los síntomas descritos son aplicables también en niños mayores de 4 años, aunque la fiebre tiende a ser más elevada. Sin embargo, en los menores de esta edad, la gripe cursa a menudo con alteraciones del estado general con: letargia, apnea, rechazo del alimento y cuadros respiratorios similares a la laringotraqueobronquitis y a la bronquiolitis.

El período de incubación de la gripe es de alrededor de 24-48 horas, y la duración del cuadro gripal es de aproximadamente 3-5 días. El periodo en el que el individuo es contagioso no suele sobrepasar los siete días tras el inicio de los síntomas, pero en algunos casos, como en los niños o en pacientes inmunodeprimidos, este periodo puede alargarse hasta los 21 días o más. La evolución del cuadro suele ser benigna y autolimitada, aunque la astenia y la tos pueden persistir incluso hasta dos semanas, en algunos casos.

Las complicaciones se suelen producir en: mayores, personas que tienen patologías previas y mujeres gestantes. La neumonía es la principal complicación, asociada frecuentemente a infecciones bacterianas posteriores, aunque de mejor pronóstico que la neumonía viral primaria.

El tratamiento de la gripe no complicada es meramente sintomático. Pero para tratar la gripe en pacientes hospitalizados, se recurre al uso de antivirales específicos. Actualmente, los más utilizados son los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir y peramivir). Las resistencias a estos tratamientos, aunque no son frecuentes, existen y deben ser vigiladas continuamente. Otros fármacos más modernos, como el baloxavir-marboxil (inhibidor de la endonucleasa cap-dependiente), surgen de la necesidad de explorar otros fármacos útiles frente a la gripe. En niños se utiliza fundamentalmente Oseltamivir. A pesar de la existencia de estos tratamientos, la forma más eficaz de prevenir la gripe es la vacunación antigripal anual.

Infecciones causadas por el virus respiratorio sincitial

El virus respiratorio sincitial (VRS) representa la principal causa de enfermedad respiratoria del tracto inferior en niños de corta edad⁽⁵⁾.

En los países de nuestro entorno, en los que su epidemiología es relativamente homogénea, el VRS es responsable del 45% de las hospitalizaciones por esta causa en menores de 2 años. Los ancianos y adultos inmunodeprimidos también se reconocen como pacientes en los que se observan complicaciones debidas a infección por el VRS, en muchas ocasiones, adquiridas de manera nosocomial, siendo este el quinto agente etiológico más prevalente en las neumonías en adultos⁽⁶⁾.

En países con un clima templado, las infecciones por el VRS ocurren fundamentalmente en los meses de otoño-invierno y comienzos de la primavera, en ondas que se repiten anualmente⁽⁷⁾. Durante un mismo brote circulan, de manera simultánea, cepas de los diferentes subgrupos, en proporciones variables.

La afección por el VRS se circunscribe a las vías aéreas y las enfermedades de base, como: bronconeumopatías, cardiopatías congénitas e inmunodepresión, agravan la infección. La inmunidad tras una infección es transitoria e incompleta y, al cabo de varias reinfecciones, el cuadro clínico se suaviza, como sucede en los niños mayores y en los adultos.

En los niños pequeños, las infecciones primarias suelen afectar a las vías respiratorias bajas, en forma de bronquiolitis o broncoalveolitis (el 50% de los casos) y, con menor frecuencia, ocasionan: neumonía, traqueobronquitis o laringotraqueítis. Tras unos días de rinitis, aparece tos seca y dificultad respiratoria progresiva con: fiebre, taquipnea y retracción de los músculos intercostales (tiraje intercostal y subcostal). En los lactantes de pocas semanas, sobre todo, en los pretérmino, la sintomatología respiratoria, a veces, está ausente o es mínima, y predominan manifestaciones como: letargia, irritabilidad, rechazo de las tomas e incluso episodios de apnea. En la exploración física, se advierten sibilancias de predominio espiratorio, con o sin crepitantes finos diseminados, y espiración alargada; según la intensidad del cuadro, puede evidenciarse taquicardia y palidez. No es infrecuente que se documente hipoxemia, aunque es raro que se aprecie cianosis. La mayoría de los lactantes previamente sanos siguen un curso relativamente leve y autolimitado en unas dos semanas, y las sobreinfecciones bacterianas son muy poco frecuentes. La enfermedad puede ser grave en: prematuros, niños con cardiopatías congénitas, hipertensión pulmonar o displasia broncopulmonar, así como en inmunodeprimidos.

Las reinfecciones de los niños mayores y adultos cursan como catarro común o rinofaringitis, a veces, con: otitis media, traqueobronquitis o bronquitis. Por otra parte, no es raro que provoque exacerbaciones asmáticas o de otras enfermedades pulmonares crónicas. Los niños que han padecido una bronquiolitis presentan mayor tendencia a sufrir episodios de tipo asmático recurrentes. La radiografía de tórax muchas veces es normal o pone de manifiesto: hiperinsuflación pulmonar, atelectasias subsegmentarias o infiltrados intersticiales dispersos; en las neumonías, se objetiva condensación pulmonar.

Junto con medidas de soporte, como oxígeno y/o ventilación asistida, es posible la administración de ribavirina nebulizada; si bien, su actividad es reducida. Aunque las recomendaciones iniciales de la AAP en 1996 consideraban su uso en bonquiolitis grave o en pacientes con enfermedades de riesgo; según las últimas guías de práctica clínica desde el 2003, no se debería usar por su alto coste, su eficacia muy dudosa y su potencial teratogénico en embarazadas. En el contexto de brotes en las unidades neonatales, se deben adoptar medidas de aislamiento de contacto. Están disponibles inmuno­globulinas hiperinmunes y anticuerpos monoclonales que, administrados mensualmente a niños de alto riesgo, disminuyen la incidencia y la gravedad de estas infecciones. En nuestro medio, el palivizumab se administra por vía i.m. durante los meses de incidencia del VRS a: lactantes y niños menores de 2 años afectos de neumopatía crónica significativa, lactantes nacidos a las 32 semanas de gestación o menos y lactantes nacidos entre las 32 y las 35 semanas de gestación con otros factores de riesgo. Están en fase de estudio, diversas modalidades de vacunas que involucran a las respuestas innatas y adaptativas, humorales, y a los mecanismos efectores celulares, así como a las respuestas sistémicas y mucosales.

Infecciones causadas por rinovirus y enterovirus

La elevada incidencia de la infección por Rinovirus Humano (RVH) se encuentra relacionada con la existencia de un gran número de serotipos, actualmente 160.

Estos se agrupan en tres especies definidas antigénicamente: RVH-A, RVH-B y RVH-C. Los RVH causan entre un tercio y la mitad de todas las infecciones agudas del tracto respiratorio⁽⁸⁾. Son más frecuentes en climas templados y durante los meses más fríos del año. La infección se disemina de persona a persona por contacto directo, a través de secreciones respiratorias y a través del contacto con fómites y superficies contaminadas. Se implican también en infecciones asociadas a cuidados sanitarios.

La enfermedad típica debida a la infección por rinovirus es el resfriado común, y se caracteriza por la presencia de estornudos, obstrucción y secreción nasal, dolor faríngeo y otros síntomas, como: cefalea, tos y malestar general, con un curso generalmente autolimitado. A pesar de esto, es el segundo agente etiológico vírico en frecuencia en los casos de neumonías pediátricas adquiridas en la comunidad, tan solo detrás del VRS⁽⁵⁾, y el primero de las neumonías víricas adquiridas en la comunidad en adultos⁽⁶⁾. En algunos casos, pueden estar involucrados en: otitis media aguda, sinusitis e infección de las vías respiratorias bajas, y ocasionan neumonía en enfermos inmunodeprimidos. Se han implicado en la génesis de las exacerbaciones de los pacientes asmáticos y de los bronquíticos crónicos.

La actitud terapéutica se fundamenta en el empleo de: antihistamínicos, AINE y la administración nasal de suero salino fisiológico, los cuales mejoran los síntomas, pero no reducen la duración de la enfermedad. La interrupción de la cadena de transmisión, a través del lavado de las manos y la desinfección de los fómites potencialmente contaminados, representa una medida eficiente en la prevención.

Infecciones causadas por metapneumovirus

El metapneumovirus humano (MVH) causa casos estacionales en los países con clima templado desde el invierno a la primavera.

En nuestro medio, el pico de detección llega a ser máximo en los meses de febrero a abril, y la mayoría de las series incluyen a pacientes pediátricos hospitalizados con bronquiolitis o asma.

En general, los mecanismos patogénicos y las manifestaciones de los infectados por MVH se asemejan a la infección respiratoria del tracto inferior asociada al VRS. Si bien, comparado con este, el MVH es un bajo inductor de diferentes interleucinas. Su espectro clínico oscila desde: infección de afección media hasta tos importante, bronquiolitis y neumonía⁽⁹⁾, frecuentemente acompañadas de: fiebre muy alta, mialgia y vómitos, siendo el tercer agente más frecuente en estas últimas⁽⁵⁾.

Los cuadros más graves se documentan en los niños menores de 2 años, que requieren a menudo hospitalización, con presentación de una sintomatología mucho más leve en niños mayores y adultos⁽¹⁰⁾.

Aunque el tratamiento es básicamente sintomático, existen estudios para producir anticuerpos monoclonales y policlonales que puedan neutralizar el MVH al ser administrados en pacientes con infección activa. Además de las medidas de profilaxis de exposición (lavado de manos, minimizar el contacto con secreciones respiratorias), están en desarrollo vacunas quiméricas que pretender inmunizar de modo concomitante frente a MVH y VRS.

Infecciones causadas por coronavirus

Los coronavirus humanos (hCoV) (hCoV-OC43, hCoV-229E, hCoV-HKU1 y hCoV-NL63) son virus que, en general, producen cuadros de resfriado común en niños y adultos.

Sin embargo, otros coronavirus de origen animal que han pasado al ser humano en los últimos 20 años, como el SARS-CoV y el MERS-CoV, son virus que presentan una patogenicidad mucho mayor. En el año 2019, apareció un nuevo coronavirus denominado como SARS-CoV-2⁽¹¹⁾, produciendo la primera pandemia registrada por coronavirus. La tasa de mortalidad de este virus es mucho más baja que los otros coronavirus zoonóticos, pero su increíble adaptación a la especie humana ha producido un número mucho mayor de mortalidad neta que las anteriores emergencias zoonóticas⁽¹²⁾. Hasta finales del año 2020, la COVID-19 había producido más de 50 millones de casos y en torno a 1,3 millones de muertes en el mundo.

Los hCoV circulan en forma de brotes e incluso de forma epidémica en algunas de las especies. Las infecciones son más frecuentes en niños y ejercen tropismo por las células epiteliales ciliadas de la nasofaringe (si bien, pueden infectar las células epiteliales del aparato digestivo). El cuadro clínico que ocasionan parece estar más relacionado con la liberación de mediadores de la inflamación que con la lesión celular, y consiste esencialmente en: congestión nasal, rinorrea, odinofagia y tos seca de una semana de duración. La sintomatología sistémica, con: malestar general, cefalea, fiebre o febrícula, es menos frecuente. También pueden producir infecciones del aparato respiratorio inferior, especialmente en pacientes con enfermedades de base o inmunodeprimidos. Pueden presentarse complicaciones en pacientes ancianos o con enfermedad respiratoria subyacente, así como en niños de corta edad. Los coronavirus se han relacionado desde hace décadas con cuadros de gastroenteritis⁽¹³⁾.

Se carece de fármacos antivíricos eficientes frente a las infecciones habituales por coronavirus; por tanto, su tratamiento es de tipo sintomático. En pacientes adultos con cuadros graves, se han empleado fármacos antivíricos, como la ribavirina y el lopinavir, e inmunomoduladores, como el interferón β y el factor de necrosis tumoral α, con resultados variables. Sin embargo, en niños no se tiene constancia de la utilidad de estos tratamientos. Las medidas de profilaxis hasta el momento, se asimilan a lo descrito para los rinovirus.

Infecciones causadas por el virus de la parainfluenza

La distribución de las infecciones por virus de la parainfluenza es universal, y estas infecciones pueden tener carácter epidémico o esporádico⁽¹⁴⁾.

Actualmente, se reconocen cinco virus de la parainfluenza diferentes, los virus de la parainfluenza 1 y 3 (VPI-1 y VPI-3), encuadrados en el género respirovirus, y los virus de la parainfluenza 3, 4A y 4B (VPI-3, VPI-4A y VPI-4B), pertenecientes al género rubulavirus, ambos en la familia Paramyxoviridae.

El espectro de cuadros respiratorios en los que están implicados los virus de la parainfluenza es muy similar a los descritos para el VRS, aunque el número de pacientes que requieren hospitalización es significativamente menor. El VPI-3 infecta más frecuentemente a niños menores de 2 años de edad, para ocasionar cuadros respiratorios de las vías altas, como rinitis y faringitis. No obstante, la fiebre, la bronquiolitis y la neumonía son manifestaciones que pueden observarse en pacientes hasta de 6 meses de vida, aunque con menor frecuencia que las debidas a infección por el VRS. En niños mayores, con una edad comprendida entre 2 y 6 años, la laringotraqueobronquitis aguda es la manifestación más característica de la infección por virus de la parainfluenza, particularmente VPI-1. Las manifestaciones clínicas observadas en niños mayores de seis años y adultos, se limitan exclusivamente a las vías altas. En ancianos, las infecciones respiratorias por virus de la parainfluenza son menos graves que las causadas por el VRS, pero son bastante más frecuentes que en individuos jóvenes sanos⁽¹⁵⁾.

La terapia sintomática engloba la humidificación con nebulizador y, en casos leves, la mera exposición al aire fresco. Si se documenta dificultad respiratoria, se deben administrar glucocorticoides nebulizados y/o por vía oral o intramuscular; cuando el cuadro clínico adquiere mayor intensidad, se debe asociar una dosis de adrenalina nebulizada para acelerar la resolución de la inflamación laríngea. La profilaxis radica en evitar el contacto con secreciones respiratorias y un minucioso lavado de manos. Los pacientes hospitalizados se someterán a “aislamiento de contacto”.

Infecciones causadas por adenovirus

Las infecciones por adenovirus predominan en la infancia y casi todos los adultos presentan anticuerpos frente a múltiples serotipos⁽¹⁶⁾.

La transmisión se produce por: aerosoles, vía fecal-oral o fómites, y, en el caso de neonatos, a través de las secreciones cervicales maternas. Se han descritos casos de contagio por órganos trasplantados. Se presentan durante todo el año, pero predominan desde el otoño a la primavera, ocasionan brotes en campamentos de reclutas y en otras colectividades. Los adenovirus pueden inducir tumores en la experimentación animal y, en algunos casos, se usan como vectores (vectores adenovirales) en la investigación científica para la transfección de material genético a las células de interés.

Las infecciones respiratorias de las vías altas y, dentro de ellas, la faringitis aguda y la rinitis en los niños, son las focalidades más comunes. A veces, la faringitis puede ser indistinguible de la causada por Streptococcus pyogenes, aunque suele presentarse en niños más pequeños. Con frecuencia, existen manifestaciones sistémicas (fiebre, malestar general, mialgias) y dolor abdominal⁽¹⁷⁾. Puede ocasionar también: conjuntivitis, otitis, laringotraqueobronquitis y neumonía (que puede acompañarse de: faringitis, conjuntivitis, ronquera y diversas complicaciones extrapulmonares). La neumonía atípica que se presenta en brotes, es similar a la producida por Mycoplasma pneumoniae. En adultos, la faringitis febril con tos es más prevalente que la neumonía.

La mayoría de las infecciones por adenovirus son autolimitadas y solo requieren tratamiento de soporte. Se ha empleado también gammaglobulina intravenosa como tratamiento adyuvante. Se han desarrollado vacunas de virus atenuados frente a los tipos 4 y 7.

Infecciones causadas por bocavirus

Los bocavirus humanos (BoVH) presentan una distribución mundial, con una seroprevalencia en la población adulta superior al 90%.

Desde su descubrimiento, se ha podido detectar en muestras respiratorias y de heces de niños, fundamentalmente menores de 2 años⁽¹⁸⁾, ocasionalmente en muestras respiratorias de adultos y raramente en la sangre. Sus vías de transmisión son: aérea y contacto directo, y presenta una importante estabilidad, lo que podría favorecer la transmisión nosocomial. En España, los BoVH circulan a lo largo de toda la temporada, como ocurre con los rinovirus o los adenovirus, con picos de detección en los meses fríos de finales de otoño e invierno.

Han sido identificados por primera vez en muestras de aspirado nasofaríngeo procedentes de niños con infección respiratoria y, con posterioridad, se han implicado en cuadros de bronquiolitis y sibilancias recurrentes en niños de corta edad; son capaces de inducir infección sistémica. Por otro lado, también podrían ser responsables de un pequeño porcentaje de gastroenteritis. Gran parte de los síntomas son comunes a otras infecciones víricas anteriormente comentadas, como: tos, rinitis, otitis media y faringitis⁽¹⁹⁾.

El tratamiento es básicamente sintomático. Las medidas profilácticas consisten en evitar el contacto con las secreciones respiratorias de los pacientes e insistir en el lavado de manos del personal sanitario después de atender a los niños afectos de infecciones respiratorias.

Diagnóstico virológico

El diagnóstico virológico de la infección respiratoria depende, en gran medida: de la calidad de la muestra obtenida, el momento de la historia natural en el que se recoge, el transporte adecuado y las condiciones de conservación o almacenamiento hasta que se procesa.

En pediatra de atención primaria ante un cuadro sospechoso de infección respiratoria comunitaria tras una valoración epidemiológica y clínica debería tener acceso a pruebas diagnósticas rápidas. Entre las cabe destacar por su sencillez, utilidad y coste los métodos basados en inmunocromatografía que detectan antígenos de los virus circulantes más prevalentes en cada estación. Sería deseable incorporar las técnicas moleculares como las basadas en amplificación isotérmica y en reacción en cadena de la polimerasa, que en minutos ofertan resultados altamente fiables basados en sus características operacionales (sobre todo en su excelente sensibilidad).

La muestra de elección para detectar virus respiratorios es el aspirado nasofaríngeo, preferiblemente obtenido en los dos primeros días después del inicio de los síntomas⁽²⁰⁾. Otras muestras respiratorias de vías altas son: exudados nasales o faríngeos y lavados nasales. Los mejores rendimientos se obtienen si las muestras contienen el mayor número posible de células epiteliales ciliadas, son procesadas 2-3 h después de ser obtenidas para la detección molecular de genoma o de antígenos víricos mediante inmunofluorescencia, o test rápidos con soporte de nitrocelulosa (o de inmunocromatografía), y antes de 48 h para el aislamiento de virus en el cultivo celular. En el caso de que las muestras no puedan ser procesadas en el período de tiempo señalado, deberán conservarse a –70ºC.

Desde un punto de vista teórico, este diagnóstico puede adoptar una doble estrategia. De una parte, la que se fundamenta en métodos directos, como los capaces de recuperar el virus mediante su aislamiento en el cultivo celular y los que permiten detectar la presencia de sus antígenos y/o de su genoma en las secreciones respiratorias.

El cultivo celular presenta como principal ventaja: comprobación de la viabilidad, infectividad y diferenciación entre virus capaces e incapaces de infectar. Esta información no es posible obtenerla utilizando los otros métodos, y permite además el estudio de la sensibilidad a los antivíricos y la caracterización fenotípica de los aislados. Las líneas celulares empleadas varían en función de la dotación y capacitación del laboratorio de virología, y entre las comúnmente empleadas se incluyen: HeLa, HEp-2, LLC-MK2, MDCK, MDCK-Siat1, MRC-5 y Vero. La identificación del virus aislado en el cultivo celular puede realizarse por diferentes métodos, como: inhibición de la hemaglutinación, inmunofluorescencia o detección de alguna actividad enzimática. La metodología de “shell-vial” acorta el tiempo requerido para la emisión de resultados y su empleo se ha consolidado en este campo.

La detección de antígenos se realiza fundamentalmente con técnicas de inmunofluorescencia directa e inmunocromatografía. Las primeras se han visto mejoradas mediante la automatización y la lectura objetiva. Las segundas presentan como ventajas: fácil y rápida ejecución, lectura sencilla y disponibilidad en áreas de urgencias o atención comunitaria, donde han representado un impulso muy notable a las estrategias de diagnóstico rápido.

Para la detección de genoma, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la técnica más empleada, tanto en su vertiente clásica o PCR a tiempo final, como en la de PCR en tiempo real. Esta modalidad presenta excelentes características operacionales de sensibilidad y especificidad, y ha reemplazado al cultivo celular como método usual de diagnóstico. Están disponibles muchos métodos de PCR en tiempo real con independencia del sistema de emisión-detección de señal empleado, que permiten la cuantificación, además de reducir el riesgo de contaminaciones y el proceso de emisión de los resultados. Si a esto se añade, la posible utilización de una PCR múltiple que, además de detectar diferentes géneros de virus respiratorios con interés humano, permita el subtipado de los mismos, el valor de esta metodología se ve incrementado notablemente.

Los métodos moleculares demuestran una sensibilidad muy superior a los convencionales en la detección de virus poco viables o de difícil aislamiento en cultivo⁽²¹⁾. La secuenciación de ácidos nucleicos resulta útil, tanto para la caracterización de virus conocidos y su análisis filogenético, como para la identificación de otros potencialmente nuevos y para explorar la composición del viroma en los ecosistemas del aparato respiratorio.

Por otra parte, el diagnóstico indirecto es una aproximación para evaluar la respuesta inmunitaria de tipo humoral a través de la detección de anticuerpos específicos en el suero. Las técnicas empleadas con mayor frecuencia son: reacción de fijación de complemento, inhibición de la hemaglutinación, seroneutralización y técnica ELISA (por sus siglas en inglés Enzime-Linked ImmunoSorbent Assay).

Los métodos de detección directos son los más extendidos en los laboratorios de microbiología clínica. Los métodos indirectos, basados en la determinación de anticuerpos específicos, presentan menor utilidad en el diagnóstico convencional y están siendo relegados como herramientas de estudio epidemiológico. El elevado número de agentes que pueden estar involucrados en la patología respiratoria y su enorme heterogeneidad como ha sido visto en este capítulo, hacen del diagnóstico vírico una labor obligada.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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Artículo que refleja las cifras de morbilidad y mortalidad de la gripe durante las epidemias estacionales, poniendo énfasis en el número de muertos y de casos anuales de esta enfermedad infecciosa.

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Artículo que evalúa el papel de los virus respiratorios como causa etiológica de las neumonías adquiridas en la comunidad en niños.

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- Hodinka RL, Kaiser L. Is the Era of Viral Culture Over in the Clinical Microbiology Laboratory? J Clin Microbiol. 2013; 51: 2-8.

Artículo que refleja el cambio de paradigma en los laboratorios de microbiología y diagnóstico clínico, en los que la aparición de los métodos de amplificación de ácidos nucleicos ha revolucionado el sistema de detección de virus.