Phlébite ou thrombose veineuse : ce qu'il faut savoir

Une phlébite (appelée aussi thrombose veineuse, thrombophlébite ou phlébothrombose) désigne la formation d’un caillot sanguin (ou thrombus) au niveau d’une veine superficielle ou profonde. Comme l'explique le docteur Jean-Charles Benzimra, angéiologue et phlébologue libéral à Paris :

La veine est obstruée partiellement ou totalement. Selon la gravité de la phlébite, elle se manifeste par des douleurs, des rougeurs ou encore un œdème. Les phlébites superficielles sont généralement bénignes, tandis que les phlébites profondes sont susceptibles d’engendrer des complications parfois graves et notamment une embolie pulmonaire.

Selon le site de l’Assurance maladie, chaque année en France, 50 000 à 100 000 cas de phlébites sont diagnostiqués, 40 000 embolies pulmonaires nécessitent une intervention d’urgence et 250 000 cas de phlébites superficielles poussent des patients à consulter (source 1). La phlébite touche préférentiellement les personnes âgées de plus 60 ans.

Nous distinguons :

« Elle peut survenir sur une veine saine ou variqueuse. Nous la rencontrons à tous les âges », selon le praticien. Dans le langage courant, nous parlons de paraphlébite ou périphlébite. « Elle provoque un cordon dur, chaud et douloureux.  En fonction de la localisation de la tête du caillot, la stratégie thérapeutique varie : si la tête de ce dernier se situe près du réseau veineux profond, le médecin prescrit des anticoagulants afin d’éviter une thrombose profonde voire une embolie pulmonaire. En revanche, si le caillot se localise au niveau du réseau superficiel, les anti-inflammatoires sont suffisants » ; explique le Docteur Benzimra. En outre, le port d’une contention doit toujours être de mise.

Elle résulte de la formation d’un caillot dans le réseau veineux profond. Si elle est diagnostiquée et traitée précocement, la phlébite reste localisée à sa zone d’apparition. Cependant, en l’absence de prise en charge, l’évolution peut être défavorable. Elle risque de s’étendre à une seconde région du corps (en passant de la jambe à la cuisse par exemple). La crainte est la complication par embolie pulmonaire : elle se produit lorsque le caillot remonte vers le cœur et les artères du poumon, bloquant l’accès du sang à ce dernier. Le pronostic vital est alors engagé.

La formation d’un caillot de sang résulte du mécanisme de la coagulation. Habituellement ce mécanisme permet l’agrégation plaquettaire lorsqu’un vaisseau sanguin est endommagé. Ce dernier est alors couvert d’un caillot de fibrine, ce qui a pour conséquence d’arrêter l’hémorragie. Les caillots de sang se désagrègent par la suite. Mais en cas de phlébite, ce mécanisme se met en route alors que la veine n’est pas lésée. Il en résulte une obstruction de celle-ci. En outre, le caillot ne se désagrège pas, c’est pourquoi la pathologie tend à s’installer.

Il existe trois phénomènes favorisant l’apparition d’une phlébite (on parle de la triade Virchow) :

• la stase veineuse caractérisée par la stagnation du sang dans la veine ;
• des lésions sur la paroi des vaisseaux : si la veine est lésée ou inflammée, le phénomène de coagulation se déclenche au risque de s’emballer ;
• une hypercoagulabilité sanguine caractérisée par la coagulation du sang dans les petits vaisseaux due à l’augmentation de l’aptitude du sang à coaguler.

La présence de varices (veines dilatées et visibles sous la peau) favorise notamment le risque de phlébites superficielles ;

• Une immobilisation prolongée (port d’un plâtre, alitement dans un contexte d’hospitalisation, dépression, hypersomnie…).
• Un long voyage en avion : l’altitude altère le retour veineux et le patient est à risque d’hémoconcentration liée à la déshydratation. « Il est recommandé de boire régulièrement et d’essayer de se déplacer de temps en temps lors d’un long voyage aérien. »
• Une insuffisance cardiaque (au cours de laquelle la circulation sanguine est ralentie).
• Une insuffisance veineuse chronique.

• Une hypertension artérielle(qui exerce une pression invasive sur les vaisseaux sanguins).
• Une maladie inflammatoire chronique ou un diabète qui favorise l’inflammation des vaisseaux sanguins.
• Un traumatisme physique important (ayant engendré une ou plusieurs fracture(s) ou lésion(s) internes) ;
• Certains actes chirurgicaux (notamment orthopédique) susceptibles d’endommager les vaisseaux…

• Le tabagisme;
• L’obésité.
• La grossesse et le post-partum.
• Un cancer.
• Une cirrhose du foie.
• Certaines maladies génétiques entrainant des anomalies de la coagulation. C’est le cas de la drépanocytose (les globules rouges déformés risquent d’obstruer les vaisseaux sanguins).
• L'âge : le sujet de plus de 60 ans est à risque.
• Certains médicaments : la prise de contraceptifs oraux, de traitements substitutifs de la ménopause, ou de corticostéroïdes.

Les symptômes de la phlébite dépendent du degré d’occlusion de la veine touchée par le caillot, mais aussi de la localisation de cette dernière. Les symptômes sont le reflet de l’inflammation de la paroi vasculaire causée par l’obstruction du caillot.

La phlébite superficielle est rarement asymptomatique. Les symptômes ressemblent à un cordon dur, douloureux, chaud et rouge. Ils se situent sur le trajet d’une veine superficielle saine ou variqueuse.

Elle est généralement symptomatique et unilatérale. Les manifestations sont :

• une douleur au niveau du mollet (dans la majorité des cas), exacerbée par le fléchissement du pied ;
• des veines proches visibles (veines dilatées) en surface, augmentées de volume. Cette dilatation des veines superficielles s’explique car le réseau veineux superficiel tente de prendre le relais de la veine bouchée ;
• une induration, un œdème et une peau rouge et chaude le long des veines ;
• quelquefois, une légère fièvre. 

Les thromboses veineuses profondes localisées au niveau du bassin, de l’abdomen ou du thorax peuvent entraîner l’apparition d’un œdème des deux jambes ou des deux bras , des douleurs lombaires ou abdominales, des vomissements , des troubles urinaires…

Il existe trois complications de la phlébite : l’embolie pulmonaire, la récidive de la phlébite ou encore la maladie post-phlébitique.

Le risque principal des thromboses veineuses profondes, surtout des membres inférieurs, est l’embolie pulmonaire. Dans ce cas, la thrombose remonte des membres inférieurs vers le haut du corps.

L’embolie pulmonaire occasionne une tachycardie, une détresse respiratoire, une douleur thoracique (brutale) qui ressemble à un coup de poignard, une salive mousseuse et de l’anxiété.

Le pronostic vital peut-être engagé. Il est indispensable de consulter en urgence face à l’apparition de l’un de ces symptômes.

Une autre complication possible est la récidive, car les rechutes sont fréquentes durant l’année qui suit le premier épisode. Elles s’expliquent souvent par une résolution incomplète d’une première thrombose : « en effet, le caillot n’est pas toujours complétement dissout »

Enfin, « il arrive que 10 à 15 ans après une phlébite, une maladie post-phlébitique apparaisse si le patient n’applique pas correctement les consignes de son médecin », prévient le spécialiste. Certains symptômes se chronicisent alors : gonflement, hypodermite, douleurs varices, ulcères variqueux… Nous parlons de syndrome post-phlébitique. « Afin d’éviter l’apparition de ce syndrome, il est recommandé de continuer à porter les bas de contention, les semaines, voire les mois qui suivent le traitement », recommande l’expert.

Afin de prévenir la survenue d’une phlébite, il peut être utile de suivre quelques recommandations :

• porter des bas de contention (surtout en cas d’antécédents de phlébite) : « Attention, les bas de contention doivent être adaptés à la localisation de la phlébite : chaussettes, collants ou encore  bas de cuisse. Il est inutile de porter des chaussettes de contention si la phlébite est localisée dans la cuisse par exemple », détaille le praticien.
• marcher ou bouger les jambes régulièrement lors d’une période d’immobilisation prolongée comme un voyage en avion (pour les personnes à faible risque de thrombose veineuse) ;
• s’hydrater régulièrement surtout lors d’un voyage en avion ;
• éviter l’immobilisation prolongée tant que possible ;
• prendre le traitement anticoagulant préscrit à dose préventive si le risque de thrombose est élevé (antécédent de phlébite, personne alitée, port d’un plâtre…) ;
• arrêter impérativement la consommation de tabac ;
• après une intervention chirurgicale ou un accouchement, raccourcir l'alitement le plus possible et envisager un lever précoce ;
• éviter certains traitements s’il existe des facteurs de risque. Généralement, des examens préalables sont necessaires à la prescription de la pilule contraceptive ou de traitements substitutifs de la ménopause…
• réaliser un régime s’il existe un surpoids ou une obésité.

La thrombose veineuse superficielle est souvent diagnostiquée par le médecin lors de l’examen clinique.Néanmoins, afin de rechercher et de confirmer la présence d’une éventuelle phlébite profonde associée, un échodoppler veineux est systématiquement réalisé.

En effet, l’examen clinique est insuffisant pour diagnostiquer une phlébite profonde. Des examens complémentaires sont prescrits :

• Le dosage des D-dimères : il est réalisé par une prise de sang. Les D-dimères sont des produits de la dégradation de la fibrine qui constitue le caillot bouchant la veine. Si les résultats sont négatifs, le diagnostic de phlébite est éliminé. Cependant, des résultats positifs ne sont pas exhaustifs : ils peuvent traduire un caillot hors du membre inférieur ou encore une grossesse…
• L’imagerie par écho-doppler permet de confirmer le diagnostic. Cet examen anodin permet de visualiser le réseau veineux grâce à des ultrasons. Il permet de détecter une phlébite profonde ou superficielle. Dans ce dernier cas, la localisation de la tête du caillot conditionne la stratégie thérapeutique.
• Il convient de réaliser des examens sanguins complémentaires afin de trouver une éventuelle pathologie causale sous-jacente (comme un diabète ou un cancer par exemple).

 Les phlébites superficielles sont traitées grâce :

• à l’application de compresses chaudes (15 à 30 minutes, 2 à 3 fois/jour) sur la veine atteinte ;
• à l’application d’anti-inflammatoires en crème, pommade ou gel, pendant 1 à 2 semaines ;
• au port de bas de contention ;
• à l’utilisation d’anticoagulants si la tête du caillot est proche du réseau veineux profond; 
• à une intervention chirurgicale sous anesthésie locale (thrombectomie). Le caillot est retiré après incision de la veine.

« Pendant longtemps, on a utilisé l’héparine à la pompe en urgence ou des piqûres sous cutanées d’héparine calcique (à réaliser par le patient lui-même). Puis les anticoagulants anti-vitamine K oraux ont pris le relai. Mais il était alors nécessaire de faire des prélèvements réguliers aux patients afin d’ajuster les dosages. Ces traitements contraignants ont été remplacés par les anticoagulants oraux directs ou AOD qui ne nécessitent aucun prélèvement régulier et qui se montrent efficaces », selon le Dr Benzimra, phlébologue. Parmi les AOD, on retrouve  : le rivaroxaban, l’apixaban, le dabigatran. Ils sont cependant contre-indiqués chez la femme enceinte et le patient atteint de cancer.

Elle consiste à détruire le caillot par voie médicamenteuse (à l’aide d’un cathéter) ou chirurgicale.

Lors d'une thrombolyse chirurgicale, le chirurgien détruit le caillot en passant par un gros vaisseau comme la veine fémorale. Il utilise le plus souvent un cathéter.

« ils sont indispensables  au cours du traitement mais aussi pendant les semaines qui suivent la guérison », selon l’expert.

La réponse du Dr Jean-Charles Benzimara, phlébologue  :

 De plus, il 'agit de thromboses atypiques, touchant le plus souvent le cerveau ou l'abdomen.