Mikos Borbála

VÍZBEFULLADÁS
alámerülés majdnem vízbefúlás
folyadék alá merülés következtében fellépő
LÉGZÉSZAVAR + HYPOXIA
Fatális vízbefúlás: vízbemerülés okozta azonnali, vagy sikertelen
reszuszcitáció után 24 órán belülihalál

Nem fatális - majdnem vízbefúlás: alámerülést követő átmeneti asphyxia

sikeres reszuszcitációval és tartós túléléssel, részleges vagy teljes
felépüléssel
Kósik, N: Vízbefúlás.In: Goschler, Á, Krivácsy, P, Szűcs, A: Sürgősségi gyermekellátás. Az első órák teendői. Szent Márton Gyermekmentő Szolgálat Közhasznú Alapítvány Budapest 2015, 430-3.
EPIDEMIOLÓGIA Ujhelyi E.: Hypoxiás-ishaemiás sérülés (fulladás, alámerülés). In: Ujhelyi E. (szerk.):
A korszerű gyermekellátás és –ápolás kézikönyve. Medicina 2019.

1-4 év: 1.baleseti halálok

5-9 év: 2.baleseti halálok
10-14 év: 3.baleseti halálok

Neurologiai maradványtünetek: 0-24%

LEGGYAKORIBB OKOK
 5 évnél fiatalabb, felügyelet nélkül maradó gyermek fürdőkádban, -medencében
 alkohol-és droghatás alatt álló serdülőkorú fiúk fürdőzés közben (10x rizikó)
 kiváló úszók gyors kifáradás során fellépő szívritmuszavar, hosszú QT-szindrómája
 hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia - szívritmuszavar
 úszást megelőző izgalmi hiperventiláció - légzésstimulációs hypercapnia elmaradása
 Epilepszia: 4xgyakoribb fulladás (fürdőkádban)
 PATOMECHANIZMUS
alámerülés légút folyadékfelszín hypoxia
alá kerülése hypercarbia
fuldoklás acidosis
víz szájba jutása
légzésigény → eszméletvesztés –
nem tud segítségért reflexes
légzésvisszatartás asphyxia
kiáltani hypoxia miatt
≤ 1 perc
ösztönös laryngospasmus
köhögési reflex
fuldoklási reflex oldódása
laryngospasmus
elmerülés a víz tüdőbe
gyermek 20-30 mp légzésképtelenség áramlása
felnőtt 60 mp
Ujhelyi E.: Hypoxiás-ishaemiás sérülés (fulladás, alámerülés).
In: Ujhelyi E. (szerk.): A korszerű gyermekellátás és –ápolás kézikönyve. Medicina 2019.
 KLINIKAI KÖVETKEZMÉNYEK

RESPIRATÓRIKUS CARDIOVASCULARIS NEUROLÓGIAI

enyhe légzészavar tachycardia tudatzavar

bradycardia eszméletvesztés
hypotensio - görcsök
arrhythmia
MARADVÁNY
LÉGZÉSLEÁLLÁS SZÍVMEGÁLLÁS TÜNETEK

Kósik, N: Vízbefúlás.In: Goschler, Á, Krivácsy, P, Szűcs, A: Sürgősségi gyermekellátás. Az első órák teendői. Szent Márton Gyermekmentő Szolgálat Közhasznú Alapítvány Budapest 2015, 430-3.
 PROGNOSZTIKAI TÉNYEZŐK
az alámerülés mértéke és tartama
az alámerülést okozó folyadék hőmérséklete
az aspirált folyadék mennyisége és minősége
a reszuszcitáció időablaka és minősége
JÓ PROGNÓZIS ROSSZ PROGNÓZIS
Rövid időtartamú Pupilla merevség
alámerülés
Hyperglykaemia
Észleléskor:
stabil keringés Meleg vízbe merülés
jó neurológia
AZ ALÁMERÜLÉST OKOZÓ FOLYADÉK HŐMÉRSÉKLETE

Hideg vízbe merülés

BALESETI HYPOTHERMIA
Maghőmérséklet < 35 °C
1 °C maghőmérséklet csökkenés
↓
szöveti O2 felhasználás csökkenés 6%
↓
keringésmegállás agyi következményei
hosszabb ideig tolerálhatók

VÍZHŐMÉRSÉKLET > 10 °C  HALÁLOZÁS

 AZ ALÁMERÜLÉSES HYPOTHERMIA KÖVETKEZMÉNYEI
központi pulmonalis cardiovascularis egyéb
idegrendszeri
hypoxiás-ischaemiás surfactant depléció myocardiaum- coagulopathia
károsodás ischaemia-depresszió Thr-diszfunkció
DIC
oedema hipoventiláció ritmuszavar haemolysis
asystolia
intracranialis V/P aránytalanság vazoregulációs zavar renalis tubularis
hypertensio necrosis
autoreguláció/meta- oedema hypotensio elektroliteltérések
bolizmus károsodása
neuromuscularis pneumothorax SIADH
diszfunkció
görcsök szekunder aspiráció bélmucosa necrosis
ALI, ARDS
 AZ ASPIRÁLT FOLYADÉK MINŐSÉGE

Hipotoniás víz Sós víz

Szérum-ozmolaritás
Vér-koncentráció
Vérvolumen
Szérum-
elektrolitkoncentráció
Surfactant károsodás Kórélettani Alveolus elárasztás
Keringésbe jutás következmény Haemokoncentráció
Intrapulm.shunt
Atelectasia hypoxia Klinikai Hypoxia
Haemodilutio következmény Keringő volumen
Haemolysis csökkenése
 A RESZUSZCITÁCIÓ IDŐABLAKA ÉS MINŐSÉGE

 az alapszintű újraélesztésig eltelt idő > 10 perc

 a reszuszcitáció időtartama > 25 perc
 életkor < 3 év
 kezdeti GCS < 5
 sürgősségi ellátóhelyen perzisztáló apnoe, és újraélesztés
folytatásának szükségessége
 pH < 7,10
 SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS
KIMENTÉS Speciális szaktudással
Önveszélyeztetés nélkül
ÁLLAPOT- AcBC
MEGÍTÉLÉS Nyaki gerincsérülés lehetősége !
KOMPLEX CPR Légutakban iszap → merev falú szívódrain
Nagyobb belélegeztetési nyomások
Lenyelt folyadék → gyomorszonda korán
Spontán keringés - csökkent compliance → PEEP ≥ 5 vízcm + FiO2 = 1,0
Ritmuszavar gyakori → korai keringésmonitorozás
Hypothermia: VF defibrillálása gyakran sikertelen
folyamatos CPR + melegítés 30-32 °C-ra (2 °C/óra)
nedves ruházat eltávolítása

Kósik, N: Vízbefúlás.In: Goschler, Á, Krivácsy, P, Szűcs, A: Sürgősségi gyermekellátás. Az első órák teendői. Szent Márton Gyermekmentő Szolgálat Közhasznú Alapítvány Budapest 2015, 430-3.
VÍZBŐL MENTÉS SZABÁLYAI

 klinikai halál: lélegeztetés már mentés közben szájból szájba-orrba

 a vízben a szívkompresszió hatástalan
 óvintézkedések a nyaki gerinc védelmére
kötelező: arc-fejsérülés, amnézia, gépjárműbaleset
 függőleges helyzetű kiemelés kerülése
(a víznyomás megszűnése  hypotensio)
 szárazföldre érkezés: CPR
 neuroprotekció
 melegítés prehospitális megkezdése ?
(kontrollált hypothermia  agyi ischaemia ↓
vs. hirtelen felmelegítés  keringési collapsus)
 SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS
MANIFESZT HYPOXIA Progrediáló tüdőoedema, atelectasia, ARDS
saO2 < 90% 100% oxigén rezervoáros maszkon
Pozitív nyomású IV vagy NIV
Trachealeszívás nem indokolt
HYPOTENSIO Cave! nagy volumenbevitel → tüdőoedema progressziója
LEDÁLT KERINGÉS Elsősorban gyógyszeres keringéstámogatás
Keringésstabilizálódás után: folyadék restrikció
diureticum (furosemid 0,5-1,0 mg/ttkg)
GÖRCSGÁTLÁS Elsődlegesen a hypoxia kezelése
Midazolam 0,1 mg/ttkg
HYPOTHERMIA Nedves ruházat eltávolítása
RENDEZÉSE Aktív melegítés
Buborékfólia
Kósik, N: Vízbefúlás.In: Goschler, Á, Krivácsy, P, Szűcs, A: Sürgősségi gyermekellátás. Az első órák teendői. Szent Márton Gyermekmentő Szolgálat Közhasznú Alapítvány Budapest 2015, 430-3.
 INTUBÁCIÓ INDIKÁCIÓI - PEEP ELŐNYEI
az intubáció indikációi a PEEP előnyös hatásai
romló tudat az interstitialis víz eliminációja a
kapillárisokba
spontán légzés mellett, és noninvazív a tüdővolumen növekedése
technikákkal inszufficiens légútnyitottság
légúti váladék az alveolusok exspirációs collapsusának
kivédése
nagy alveolo-artériás grádiens: az alveolaris ventiláció javulása
paO2 ≤60-80 Hgmm nem visszalégző maszkon
15 liter oxigénáramlás mellett
paCO2 > 45 Hgmm a pulmonalis capillaris véráramlás csökkenése
a ventiláció disztribúciójának javulása a
légutak folyamatos nyitottsága révén
KERINGÉSTÁMOGATÁS

 időveszteség nélküli vénabiztosítás intraossealis út előnyben

 hypovolaemia rendezése: 20-40 ml/kg izotoniás salina gyors adása
 perzisztáló hemodinamikai instabilitás: dopamin, epinephrin
 hypothermia  katecholaminok körültekintő titrálása
 bradycardia nem igényel gyógyszeres kezelést
 28°C alatti maghőmérséklet: VF gyógyszerrefrakter
 1 percnyi pulzuskeresés megengedhető
 reszuszcitáció 34-35 °C maghőmérsékletig
NEUROPROTEKCIÓ
 hypoxia, hypotensio, hyperthermia és hypoglykaemia megelőzése és
gyors rendezése
 erélyes görcsterápia sedatio
analgesia
 agyoedema: ozmoterápia, diureticum (MAP!) lázcsillapítás
 GCS monitorozás 2 óránként görcsoldás
gyomor-és
 adekvát cerebralis perfúzió biztosítása hólyagdetenzionálás
 stimulusok minimalizálása
Transzportképes állapot kritériumai helyszíni ellátás után
 biztonságos légutak, adekvát oxigenizáció
 pneumothorax kizárása/drainálása
 nyitott véna
 monitorozás transzport közben is

A sürgősségi osztályról történő hazabocsátás feltételei

 6-8 órai megfigyelés
 enyhe volt az alámerülés
 nincsenek szervkárosodásra utaló tünetek
 tudat és viselkedés adekvát
 tachy-/dyspnoe, bronchospasmus nem észlelhető
 normál oxigenizáció
INTENZÍV OSZTÁLYRA HELYEZÉS INDIKÁCIÓI

 reszuszcitáció történt
 tudatzavar
 hypoxia, veszélyeztetett légút, dyspnoe
 veseműködés zavara
 haemolysis
 súlyos hypothermia
ÚTRAVALÓ
 Meleg vízbe merülés  5 percen belül irreverzibilis agykárosodás
 A halál oka 10%-ban légzésvisszatartás, laryngospasmus, ritmuszavar,
szívmegállás
 Hypothermiás VF: defibrillálás 32 °C-ra melegítés után
 Oxigén adása jó spontán légzés és normoxia esetén is
 Az újraleszthetőség időtartama  30 perc
 CPR: coma és életjelenség hiányában is, 35 °C maghőmérsékletig
 Alámerülés után tiszta tudat, jó klinikai állapot esetén is: részletes fizikális
vizsgálat, társsérülések (koponya, gerinc) kizárása, kórházi megfigyelés
 Tisztázatlan alámerülés után: 12 elvezetéses EKG és QT-intervallum analízis
 Súlyos tünetekkel kísért alámerülés után: hosszútávú nyomon követés