Medicinsko Dopuštenje - Psihijatrijski Hitni Slučajevi - Harwood-Nussova Klinička Praksa Hitne Medicine, 6 Izd

25. 12. 2022. 21:05 Medicinsko dopuštenje - Psihijatrijski hitni slučajevi - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6 izd.
Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine,

6 ed.
POGLAVLJE 163
Liječničko uvjerenje
Kerryann B. Broderick
Jedan od osam ili gotovo 12 milijuna posjeta odjelu hitne pomoći (ED) u Sjedinjenim Državama u
2007. godini bio je zbog poremećaja mentalnog zdravlja i/ili ovisnosti (1). Posjeti hitnoj pomoći
vezani uz mentalno zdravlje porasli su za 75% između 1992. i 2003. (2).
Prije nego što se pacijent može prebaciti u psihijatrijsku ustanovu ili službu, liječnik hitne pomoći
(EP) odgovoran je za utvrđivanje bilo kakvog značajnog zdravstvenog stanja. Izraz medicinska
provjera (mnogi bi rekli da nije točan izraz onoga što mi obavljamo) razvijen je 1970-ih.
Weissbergov članak iz 1979. (3) opisuje uobičajene scenarije u kojima EP primjenjuju koncept
medicinskog odobrenja: (a) psihijatrijski pacijent za kojeg je utvrđeno da nema fizičku bolest,
(b) psihijatrijski pacijent s poznatim medicinskim stanjem koje trenutno ne utječe na
psihijatrijsku bolest i (c) psihijatrijski bolesnik čiji je akutni medicinski problem liječen i sada je
spreman za premještaj u psihijatrijsku ustanovu.
U ovom području nedostaje standardizirana nomenklatura. Možda se najčešće
koriste termini organska bolest i funkcionalna bolest . Organska bolest označava
nepsihijatrijske uzroke, a funkcionalna bolest ukazuje na psihijatrijski uzrok. Definiranje
mentalnog poremećaja kao "organskog", međutim, implicira da neorganski ili funkcionalni
mentalni poremećaj nije povezan s fizičkim ili biološkim čimbenicima ili procesima (4,5).
Zapravo, dokumentirano je da su mnogi kemijski neurofiziološki i genetski čimbenici povezani s
psihijatrijskom bolešću. Izrazi "funkcionalni" i "organski" eliminirani su iz DSM priručnika i sada
razlikuju mentalne poremećaje uzrokovane medicinskim stanjima ili sekundarne mentalne
poremećaje od primarnih psihijatrijskih stanja (6).
Zapravo, uloga EP-a je utvrditi ima li pacijent zdravstveno stanje koje se ili (a) maskira kao
psihijatrijska bolest ili (b) ono koje treba hitno liječenje prije nego što se pacijent može liječiti u
psihijatrijskoj službi/ustanovi. Čini se da prevalencija tjelesnih bolesti među psihijatrijskim
pacijentima ovisi o proučavanoj populaciji. Jedna studija koja je posebno pregledavala praksu
ED-a otkrila je da je 80% pacijenata kod kojih je medicinska bolest trebala biti identificirana u
ED-u dokumentirano kao "medicinski čista" (7), dok je druga studija otkrila "medicinske
probleme" u samo 19% pacijenata s ED-om (7). 8).
https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/164.html 1/6
KLINIČKA PREZENTACIJA I ED EVALUACIJA

Pacijenti kojima je potrebna liječnička provjera mogu se podijeliti u dvije opće kategorije: oni s
poznatom psihijatrijskom bolešću i oni bez prethodne psihijatrijske dijagnoze, ali s abnormalnim
ponašanjem i mišljenjem. Klinička procjena ovih pacijenata uključuje usmjerenu anamnezu i
fizikalni pregled, usmjerene laboratorijske i pomoćne pretrage te razmatranje dostupne skrbi u
psihijatrijskoj ustanovi ili službi koja ih prima. U siječnju 2006. ACEP je objavio smjernice kliničke
politike o mnogim pitanjima navedenim u ovom poglavlju (9).
Važna pitanja uključuju vremenski okvir uključen u pojavu simptoma i druge događaje koji su
doveli do prezentacije. Prikupljanje anamneze od pacijenata i njihova percepcija trenutne
situacije te korištenje svih drugih potencijalnih izvora (hitno medicinsko osoblje, njegovatelji i
službenici) osigurat će najopsežniju i točniju anamnezu.
Psihijatrijski bolesnici s komorbiditetom zlouporabe tvari imaju znatno veći broj posjeta hitnoj
pomoći nego oni koji ne ovise o tvarima (10). Detaljna anamneza o korištenju lijekova, nedavnim
promjenama i nepridržavanju lijekova, propisanih i onih koji nisu propisani, važni su jer oni često
uzrokuju ili pridonose psihijatrijskim tegobama, osobito kod starijih osoba.
Medicinski problemi moraju se isključiti ili identificirati i liječiti na odgovarajući način. Infekcije,
osobito središnjeg živčanog sustava, kardiopulmonalne i mokraćnog sustava, mogu pogoršati
temeljnu bolest pacijenta. Treba uključiti pitanja u vezi s poviješću groznice, gubitka težine,
apetita, nedavne operacije i traume.
Kada pacijent ima psihijatrijske simptome, ali nema poznati psihijatrijski poremećaj, ključno je
razlikovati primarnu psihijatrijsku bolest od sekundarne psihijatrijske bolesti (medicinska
etiologija). Čimbenici koji snažno podupiru medicinski uzrok uključuju dob stariju od 40 godina
bez prethodne psihijatrijske povijesti, abnormalne vitalne znakove, nedavni gubitak pamćenja i
zamagljenu svijest (5,11). Medicinska stanja mogu se očitovati značajnim psihijatrijskim
simptomima. Diferencijalna dijagnoza medicinskih stanja koja se mogu manifestirati
psihijatrijskim simptomima široka je. Tablica 163.1 uključuje neke od ovih uvjeta.
TABLICA 163.1
Uzroci akutnih mentalnih poremećaja koji se mogu liječiti zbog općeg zdravstvenog
stanja
Brojne studije su dokumentirale da i liječnici hitne medicine i psihijatri obavljaju manje od

optimalnog posla u dokumentiranju fizičkog pregleda (7,12). Anketirani psihijatri izjavili su da su
obavili fizički pregled kod samo 13% svojih pacijenata, navodeći da se osjećaju nesposobnima za
to (12). Stoga je vrlo važno da EP provede temeljitu pretragu dokaza o medicinskoj bolesti koja
zahtijeva hitno liječenje.
Dva češća stanja su delirij i demencija, a razlika između ova dva može biti vrlo važna. Delirij je
najčešće posljedica medicinskog stanja i akutno je stanje. Demencija je kroničnije
stanje. Mnemotehnika korisna u brzom razlikovanju delirija od demencije je
KOMA: svijest , orijentacija, pamćenje i učinak . Bolesnici s demencijom ne bi trebali imati
značajne promjene u tim područjima. Vitalni znakovi i mali pregled mentalnog statusa također
pomažu u razlikovanju ova dva stanja (vidi Poglavlje 152 ).
Pomoćno testiranje je predmet velike rasprave u literaturi. Neki objekti zahtijevaju obvezno
testiranje, dok se drugi oslanjaju na prosudbu svog EP-a. Parmar i drugi proučavali su 598
pacijenata prospektivno i otkrili da je nakon odobrenja od strane EP-a, psihijatrija naredila
laboratorijsko ili radiografsko testiranje na 44% prebačenih pacijenata, a samo 0,5% je imalo
abnormalan rezultat koji je doveo do promjene raspoloženja. Ukupna naknada za ovo dodatno
testiranje iznosila je 37 682 dolara (13). Većina bi se složila da će temeljita anamneza i fizikalni
pregled voditi većinu kliničara u indiciranom pomoćnom testiranju. Studije su pokazale da tamo
gdje se može dobiti anamneza, pacijentovo samoprijavljivanje medicinskih simptoma ima 94%-
tnu osjetljivost u predviđanju bolesti (8).
Iako ne postoji konsenzus u literaturi o laboratorijskim ispitivanjima, postoje neke korisne

smjernice. Novonastali psihijatrijski problemi mogu signalizirati potrebu za opsežnijim
testiranjem na medicinsku etiologiju (14). Rutinsko testiranje u bolesnika starijih od 40 godina,
osobito u gerijatrijskoj populaciji, može imati veću vjerojatnost prije testiranja za značajne
pozitivne rezultate koji ili pokazuju da je etiologija simptoma medicinska ili signaliziraju potrebu
za hitnim liječenjem prije medicinskog odobrenja ( 15–17).
Kliničari bi trebali naručiti fokusirano testiranje (Accu-Chek, kompletna krvna slika, elektroliti,
studije štitnjače, analiza urina, toksikološki pregled) na temelju povijesti bolesti, fizičkog
pregleda i vitalnih znakova. Razine alkohola i toksikološki pregledi mogu biti korisni u slučajevima
kada uloga ovih tvari u promijenjenom mentalnom statusu pacijenta nije jasna.
Kompjuterizirana tomografija glave (CT) opravdana je za pacijente s promijenjenim mentalnim
statusom ili abnormalnim nalazima na neurološkom pregledu. Međutim, odluka da se napravi CT
glave na pacijentima s novom psihijatrijskom bolešću je manje jasna. U jednoj studiji,
abnormalni nalazi CT-a glave pronađeni su u 8% od 100 uzastopnih budnih pacijenata s
psihijatrijskom bolešću, ali nije bilo jasno da ti nalazi pridonose akutnoj psihijatrijskoj bolesti
pacijenata (14).
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Lijekovi mogu biti važan izvor akutnih psihijatrijskih simptoma. Antikolinergici, simpatomimetici i
serotonergici mogu biti etiologija bolesnikovih promijenjenih misli. Pacijenti koji uzimaju
stimulanse kao što su kokain, metamfetamini i PCP također mogu pokazivati psihozu. Uobičajeni
sindromi odvikavanja povezani s akutnim psihijatrijskim značajkama uključuju odvikavanje od
alkohola, osobito delirium tremens.
Stariji bolesnici posebno su osjetljivi na toksične učinke lijekova zbog polifarmacije, pogrešaka u
doziranju i promijenjenog metabolizma. Ako se identificira lijek kao precipitant, jasne upute za
promjene doziranja ili zamjenu lijeka moraju se prenijeti njegovateljima.
Bolesti štitnjače mogu biti uzrok akutnih psihijatrijskih simptoma. Tireotoksični pacijenti mogu
djelovati manično, sumanuto ili zbunjeno. Ekstremne razine glukoze mogu uzrokovati duboke
promjene mentalnog statusa. Oni s bolešću nadbubrežne žlijezde također su osjetljivi na duboke
promjene ponašanja, koje mogu oponašati psihijatrijske simptome. Vidi tablicu 163.1 za
dodatne uzroke akutnih mentalnih poremećaja.
TESTIRANJE KLJUČA
• Fokusirano testiranje na temelju povijesti bolesti, fizičkog pregleda i vitalnih znakova
• glukoza
• kompletna krvna slika

• elektroliti, BUN, kreatinin
• studije štitnjače
• analiza urina
• toksikološki pregled
ED MENADŽMENT
Ekstremna agitacija često je dio sindroma delirija ili psihijatrijske bolesti i može značajno ometati
procjenu. Kemijsko obuzdavanje (CR) je sigurna i učinkovita metoda za kontrolu agitiranih ili
izrazito nasilnih pacijenata (18,19). CR se postiže davanjem standardne doze antipsihotika visoke
potencije, poput haloperidola ili droperidola, u intervalima od 5 do 15 minuta. Istraživanja
pokazuju da je kombinacija antipsihotika s lorazepamom učinkovitija od bilo kojeg lijeka
pojedinačno, iako sinergistički učinci mogu izazvati pretjeranu sedaciju (18-20) (vidi Poglavlje
167 ).
KRITIČNE INTERVENCIJE
• Izvršite temeljitu pretragu dokaza o medicinskoj bolesti koja zahtijeva hitno liječenje.
• Razlikovati delirij i demenciju.
• Kontrolirajte agitirane ili izrazito nasilne pacijente brzim uspavljivanjem kada je indicirano.
DISPOZICIJA
Neke psihijatrijske ustanove zahtijevaju toksikološke testove, razinu alkohola u krvi ili razne
pomoćne testove prije nego što prihvate pacijente na transfer. Iako su neke studije pokazale da
većina pacijenata točno sama izjavljuje da su uzimali droge (21), i iako toksikološki rezultati
obično ne utječu na hitnu skrb, psihijatrima bi ove informacije mogle biti korisne u liječenju
pacijenata (8). Shah i dr. nedavno je objavio alat za probir (22) koji je modificiran u odnosu na
onaj koji je prethodno razvio Zun (23). Psihijatrijska služba naredila je naknadna testiranja u
2,5% “oslobodenih”, od kojih nitko od njih nije zahtijevao bilo kakvu promjenu raspoloženja ili
hitno liječenje (22). Razvoj smjernica i protokola te sustav za osiguravanje njihovog rutinskog
pregleda i ažuriranja ključni su i za sigurnost pacijenata i za kontrolu troškova.
Prijem u bolnicu jasno je opravdan za pacijente s identificiranim medicinskim bolestima koje su
povezane s rizikom obolijevanja ili smrtnosti. Prijem u bolnicu također je neophodan ako
ponašanje pacijenta ugrožava daljnju medicinsku procjenu ili skrb. Bolesnike s delirijem treba
primiti na specifično liječenje ako je uzrok poznat ili na daljnju procjenu ako je uzrok nepoznat,
uz savjetovanje psihijatra prema potrebi.
Skrb za pacijenta može se prenijeti na psihijatrijsku službu ako je obavljen odgovarajući liječnički
pregled i ako je utvrđeno da pacijentu nije potrebna daljnja procjena ili liječenje temeljnog
zdravstvenog stanja ili zdravstvenog stanja koje može uzrokovati ili pogoršati psihijatrijski
simptomi.
Uobičajene zamke
• Pacijenti u delirijumu koji dođu hitnoj pomoći često su neprikladno upućeni psihijatru. To
posebno vrijedi za one koji se ponašaju bizarno i uznemireno.
• Psihijatrijskim pacijentima koji se ponašaju bizarno ili ometajuće ne može se pristupiti s istim
osjećajem hitnosti ili ozbiljnosti kao pacijentima s kardiovaskularnom bolešću ili traumom.
Kliničari često medicinski očiste te pacijente bez provođenja potpune i temeljite evaluacije.
• Poput poremećene percepcije, etiologija pacijenta koja rezultira nasiljem pacijenata često je
nejasna, pa se ti pacijenti često upućuju psihijatru. Značajan udio nasilja koje se događa u
psihijatrijskim ustanovama rezultat je osnovne medicinske bolesti ili trovanja drogama (24).
• Kliničari često ne shvaćaju ozbiljno tegobe starijih pacijenata, obično pripisujući njihove
simptome “starosti” (16,25). Prerano označavanje nastoji onemogućiti iscrpnu fizikalnu,
neurološku i laboratorijsku procjenu potrebnu za identifikaciju potencijalno reverzibilnih uzroka
demencije ili delirija.

Medicinsko Dopuštenje - Psihijatrijski Hitni Slučajevi - Harwood-Nussova Klinička Praksa Hitne Medicine, 6 Izd

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medicinsko Dopuštenje - Psihijatrijski Hitni Slučajevi - Harwood-Nussova Klinička Praksa Hitne Medicine, 6 Izd

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

25. 12. 2022. 21:05 Medicinsko dopuštenje - Psihijatrijski hitni slučajevi - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6 izd.

Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine,

KLINIČKA PREZENTACIJA I ED EVALUACIJA

Brojne studije su dokumentirale da i liječnici hitne medicine i psihijatri obavljaju manje od

Iako ne postoji konsenzus u literaturi o laboratorijskim ispitivanjima, postoje neke korisne

• kompletna krvna slika

You might also like