Cambios fisiológicos de los
genitales externos femeninos
a lo largo de la vida

Introducción

Las estructuras que comprenden los genitales externos de la mujer están enmarcadas por la vulva. La palabra vulva proviene del latín volva («útero», en botánica también «cáscara» de fruta), palabra de la que no se conoce con seguridad su etimología. Se atribuye a la voz latina volvere (rodar, revolcar, girar) o a una raíz indogermánica velu (circunvalar, envolver, girar, virar). También llamada Pudendum femeninum, «pudor femenino», es el conjunto de los órganos sexuales primarios externos de los mamíferos hembras.

La vulva siempre ha sido representada en el arte y la cultura, en particular debido a su relación con lo sexual, así como por su función como parte del canal de nacimiento. Se la considera un símbolo de la fertilidad (una «gran madre») y al mismo tiempo un símbolo del deseo¹. Junto a las representaciones paleolíticas de mujeres, cuya vulva aparece enfatizada, se encuentran también petroglifos más recientes, como en las cuevas de Fontainebleau en Francia, que con frecuencia representan vulvas. Son actitudes de rendición de honores y culto, aunque dichas actitudes pueden ser variables dependiendo del contexto cultural en el que nos encontremos. Mientras que en algunas culturas la vulva constituye un tabú y se cubre en el espacio público, en otras se manifiesta un culto a la vulva siendo honrada en fiestas y considerada sagrada.

En este contexto quizás podemos entender por qué en esta era donde se le da un énfasis exagerado, quizás incluso antinatural a los estándares de belleza, los genitales no quedan exentos de esta tendencia, de esta forma de comprender la vida. En este artículo se realiza una revisión de la anatomía y fisiología, así como de los cambios fisiológicos de los genitales externos femeninos a lo largo de la vida de la mujer. El concepto de normalidad en la configuración anatómica de los genitales es muy diverso por eso es de vital importancia tener claro lo que cada mujer desea de su expresión corporal y su imagen genital, teniendo en cuenta un punto de equilibrio entre lo funcional y lo estético, además de la relación con la sexualidad individual y de pareja².

Anatomía y fisiología de los genitales externos femeninos

Las partes que incluye la vulva son el monte de Venus, los labios mayores (externos), los labios menores (internos), el clítoris y el vestíbulo vulvar, donde se encuentran la entrada de la vagina y la uretra y los orificios de drenaje de las glándulas vestibulares de Bartolino y de Skene. El monte de Venus y los labios mayores, formados por tejido adiposo, constituyen la delimitación exterior de la vulva³. Los labios mayores están recubiertos de pelo y poseen glándulas sebáceas, sudoríparas y glándulas odoríferas (estas últimas son un tipo especial de glándulas que secretan sustancias perceptibles al olfato o feromonas). Los labios mayores se unen en la parte inferior, entre la hendidura pudenda o introito y el ano. Es la porción llamada periné o cuerpo perineal (Figura 1).

Entre los labios mayores externos están los labios menores, también denominados ninfas, que no están cubiertos de vello y producen secreción sebácea. En la parte anterior de la comisura de los labios internos está el clítoris. El clítoris es un órgano de forma cilíndrica, conformado por tejido eréctil, el cual está muy inervado y es muy sensible a la estimulación. Evolutivamente el clítoris corresponde al pene masculino y tal como este último posee un glande y un prepucio. Las alas laterales del clítoris conforman los bulbos vestibulares, que corresponden a los cuerpos de tejido eréctil de la uretra del hombre. El glande del clítoris es aproximadamente del tamaño y forma de un guisante, aunque puede ser significativamente más grande o pequeño. El punto donde los labios menores se unen al clítoris es el frenillo del clítoris que normalmente cubre y protege el clítoris. Sin embargo, en mujeres con clítoris particularmente grandes o pequeños prepucios, el clítoris puede quedar parcial o totalmente expuesto. El prepucio puede estar parcial o completamente oculto dentro de la hendidura vulvar.

La irrigación sanguínea de la vulva se produce a través de las ramas de la arteria pudenda interna. Los nervios de la vulva, que provienen de ramificaciones del nervio pudendo son los nervios labiales y el nervio dorsal del clítoris^4,5.

Los labios menores rodean el vestíbulo vaginal, en el que desemboca la uretra y tras el cual se halla la entrada de la vagina o introito. La entrada de la vagina está parcialmente cerrada en algunas mujeres mediante una membrana que se denomina himen. Tras una dilatación, el himen puede cicatrizar formando las carúnculas himeneales. La vagina es una cavidad virtual con un ecosistema y una flora microbiana que fluyen de dentro hacia fuera y se mantiene saludable sin precisar un lavado interno.

En el tercio inferior de los labios menores están ambas glándulas vestibulares: las glándulas mayores o de Bartolino y varias glándulas vestibulares menores que proveen de humedad al vestíbulo vaginal. Su secreción combinada con las células muertas, bacterias y otros detritus constituyen una sustancia blanca que se acumula alrededor del clítoris y labios llamada esmegma.

Existen variaciones individuales en cuanto a la morfología de la vulva. Así, se diferencian ampliamente en muchas características como el tamaño del clítoris o de los labios mayores o menores, cambios en la simetría de estos. También son variables la distancia entre el clítoris y la desembocadura de la uretra y la distancia desde la comisura posterior de los labios internos, hasta el ano^6,7. Estas diferencias no constituyen manifestaciones patológicas, sino que son totalmente normales^8‑11. Explican también las diferencias con las imágenes, frecuentemente retocadas de órganos sexuales externos, que corresponden a un modelo ideal de belleza.

Embriología de los genitales externos femeninos

Durante las primeras ocho semanas los embriones masculinos y femeninos presentan los mismos órganos sexuales rudimentarios debido a lo cual este período también se denomina estadio indiferenciado. En la sexta semana se desarrolla el tubérculo genital, así como las estructuras del tracto urinario. Cuando se inicia la producción hormonal los órganos sexuales empiezan a diferenciarse. Si se produce testosterona y los receptores en los tejidos están intactos, se desarrollan órganos genitales externos masculinos. En ausencia de testosterona, se desarrollan órganos genitales femeninos.

Las malformaciones de la vulva o displasias genitales pueden afectar al himen, al meato uretral y al clítoris. Si el himen se encuentra imperforado parcial o completamente se denomina atresia de himen. A nivel del meato uretral, podemos encontrar anomalías como la estenosis, hipospadias y epispadias. En cuanto al clítoris, una hipertrofia de este puede aparecer como malformación o ser un signo de una alteración hormonal en el contexto de otras enfermedades¹². Las adherencias en los labios mayores, denominadas sinequia de los labios, se originan por causa del reposo hormonal en la edad infantil o por infecciones, siendo la causa una enfermedad infecciosa, no una malformación.

Etapas de la vida de la mujer. Cambios fisiológicos de los genitales externos

Se consideran las etapas de la infancia, pubertad y adolescencia; tener relaciones sexuales; embarazo y parto; y, finalmente, la menopausia.

Los cambios fisiológicos pueden ser transitorios o permanentes:

1. Los cambios fisiológicos transitorios aparecen, sobre todo, antes y durante la relación sexual y en el embarazo y el parto.
2. Los cambios fisiológicos permanentes se producen durante la pubertad y la menopausia, aunque algunos aparecen durante el embarazo y el parto.

Infancia, pubertad y adolescencia

Inmediatamente después del nacimiento, los genitales externos se encuentran frecuentemente hinchados y muestran un tamaño desproporcionado. Esto puede estar relacionado con una alta exposición a las hormonas maternas. Por lo general, la hinchazón declina a los pocos días tras el nacimiento y la vulva presenta un tamaño normal. Durante toda la infancia no hay cambios estructurales y los genitales femeninos solo crecerán en conjunto y proporcionalmente con el resto del cuerpo. Sin embargo, durante la pubertad la vulva experimenta una modificación notable en respuesta a los cambios hormonales propios de esta etapa. Cambia el color de la piel y las estructuras se hacen más grandes y pronunciadas, afectando también a la vagina y al vestíbulo. En el monte de Venus y en los labios mayores comienza el crecimiento del vello púbico que puede extenderse al periné y la cara interna de los muslos¹².

Relaciones sexuales

Los cambios fisiológicos transitorios de la vulva, como se ha comentado, aparecen especialmente antes y durante la relación sexual y en el transcurso del parto. Al producirse la excitación sexual aparecen numerosos cambios fisiológicos que preparan el tracto genital femenino para la relación sexual. Aumenta la irrigación de las estructuras de la vulva mediante la vasoconstricción de los vasos sanguíneos venosos, produciéndose una hinchazón del clítoris y del tejido eréctil vestibular (erección), mientras la piel adquiere una coloración más oscura. Aumenta, también, la lubricación vaginal, es decir, una creciente liberación de secreciones desde las glándulas sexuales accesorias. Por último, la fase orgásmica va acompañada de contracciones musculares del suelo pélvico¹³.

Embarazo y parto

En el último tercio del embarazo es común que en muchas mujeres se produzca una mayor pigmentación de la línea alba, de la areola del pezón y de la vulva; se produciría supuestamente por una mayor liberación de la hormona estimulante de los melanocitos. Además, puede haber hinchazón y formación de varices en el área de la vulva.

Durante el parto se produce un ablandamiento de la musculatura vaginal, con dilatación del cuello uterino y del canal vaginal¹⁴. Esta dilatación afecta además al tejido eréctil del vestíbulo, así como también al tejido de los labios y del periné, el cual puede desgarrarse. Por esta razón se justifica el corte quirúrgico o episiotomía, para evitar los desgarros vaginovulvoperineales.

Algunos de los cambios de la vagina y la vulva que ocurren durante el embarazo y el parto serán permanentes. Se produce una pérdida de tono y estanqueidad vaginal debido a la agresión sobre los músculos vaginales y del suelo de la pelvis durante el parto. Esto puede producir una sensación de amplitud y menor sensibilidad sexual tanto para la mujer como para su pareja¹⁵.

No es el objetivo de este trabajo incidir en la patología del suelo pélvico generada a consecuencia del embarazo y/o del parto, pero es importante saber que el prolapso uterino, el cistocele o el rectocele, requieren de un buen asesoramiento para su prevención. Es importante informar acerca de realizar ejercicios dirigidos a disminuir la presión intraabdominal, generalmente con la ayuda de un fisioterapeuta. Asimismo, existen unos dispositivos denominados pesarios, con diversas formas (diferentes del pesario convencional en forma de anillo), de gran utilidad para la mujer joven, activa y con predisposición a presentar un defecto del suelo pélvico¹⁶.

Menopausia

Tras la menopausia se producen cambios debidos a la atrofia genital, secundarios a la disminución del nivel de estrógenos que acontece con la edad. Especialmente hay una merma del tejido adiposo con una disminución del espesor cutáneo, lo que produce una regresión de los labios mayores, una disminución del tamaño del clítoris, un estrechamiento de la entrada de la vagina y sequedad de la piel y de las mucosas. El monte de Venus aumenta progresivamente de tamaño debido al depósito de grasa y a la flacidez. En contraste con el monte de Venus, los labios mayores pierden volumen, y junto con el aumento de la flacidez, la sensación óptica es todavía más marcada.

Con la edad se produce una hipertrofia de los labios menores, si bien esta no es la única causa. La hipertrofia de los labios menores también puede ser secundaria a la irritación mecánica de las relaciones sexuales, a la masturbación y al parto. La genética también debe tenerse en cuenta¹⁵.

El déficit de estrógenos conlleva una disminución de glucógeno y del trofismo de la mucosa. Es decir, se modifica el ambiente vaginal durante la menopausia¹⁷. Los lactobacilos disminuyen hasta desaparecer; el pH se sitúa en valores neutros y la sintomatología más referida por la mujer, entre otros síntomas, incluye sequedad vaginal, dispareunia y picor vaginal. Son cambios fisiológicos que se presentan a medio plazo, la mujer no los nota, y cuando lo percibe a veces es tarde y costará más obtener una buena respuesta al tratamiento.

Además, la disminución de estrógenos se asocia a una disminución del colágeno. En 1975, Shuster y Black, describieron en la mujer una curva de evolución del contenido de colágeno cutáneo que recuerda claramente la curva de evolución de la densidad mineral ósea y sugiere una aceleración de la pérdida en el período postmenopáusico¹⁸. El 30% del colágeno de la piel se pierde en los primeros 5 años tras la menopausia, llegando a una tasa global de pérdida del 2,1% por cada año postmenopáusico¹⁹. Está bien documentado que la cantidad de colágeno se afecta por el hipoestrogenismo y sufre una disminución a partir de la menopausia²⁰. El grosor cutáneo viene determinado principalmente por la cantidad y calidad del colágeno contenido en la piel, que también disminuye en los años que siguen al cese hormonal. Además, ambos parámetros presentan una buena correlación entre sí²¹. A partir de estas observaciones varios estudios han abordado el tema del tratamiento con estrógenos para disminuir el efecto del hipoestrogenismo en la piel. Se ha demostrado un aumento significativo del grosor de la piel tras la administración de tratamiento hormonal sustitutorio²². Otro estudio demuestra que las mujeres sin tratamiento hormonal tienen una probabilidad más alta de padecer piel seca que aquellas que están en tratamiento con estrógenos²³.

El mecanismo de acción de los estrógenos incrementa los glucosaminoglicanos y el ácido hialurónico de la dermis, así como de la secreción de las glándulas sebáceas. Con relación a las arrugas, un estudio observacional demostró un efecto protector de la terapia con estrógenos, que fue significativo en el grupo de mujeres de edad superior a 50 años y en el grupo de no fumadoras^24,25. El consenso de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (North American Menopause Society, NAMS) concluyó que el tratamiento hormonal sistémico o local es el más efectivo para el tratamiento de la atrofia vaginal ya que mejoran los síntomas urogenitales, mejora la sexualidad y con ello mejora la salud genital^26,27.

Asimismo, existen cremas hidratantes y lubricantes diversos necesarios como tratamiento complementario o alternativo al tratamiento hormonal. Los activos hidratantes llevan ácido hialurónico y liposomas, pudiéndose formular solubles en agua, en base de aceite, silicona o glicerina. Otras alternativas pueden ser los fitoestrógenos derivados de plantas con efecto sobre el receptor estrogénico, dado su parecido²⁸. La vitamina D es un promotor de la diferenciación de los queratinocitos y modula su proliferación en la epidermis. Un estudio demostró que la vitamina D3 inducía la proliferación del epitelio vaginal en ratas ooforectomizadas²⁹. Otro estudio demostró la eficacia del tratamiento con vitamina D oral en la mejoría de los síntomas relacionados con la atrofia vaginal³⁰. Asimismo, la vitamina E parece aliviar la sequedad y la irritación vaginal, en dosis de 100 a 600 UI diarias vía oral o mediante su administración tópica³¹. Por último, los probióticos vaginales ayudan a mantener el ecosistema vaginal y pueden actuar en la prevención de la vaginitis y vaginosis³².

La cirugía estética genital femenina puede contribuir con sus procedimientos a nivel de los genitales externos a mejorar la apariencia, muchas veces subjetiva, para contribuir a mejor función sexual^33,34. Es lo que se ha dado a conocer, tanto en la literatura científica como en la publicidad, como rejuvenecimiento vaginal. Con dicho término se le da un toque de innovación y resulta ser un buen instrumento de marketing. Algunas de las técnicas consisten en procedimientos quirúrgicos tradicionales que los ginecólogos han practicado clásicamente para reparar la patología del suelo pélvico. Ya sea por problemas de autoestima o de disfunción sexual, la mujer plantea unos deseos que los profesionales deben atender con objetividad y honestidad.

Conclusiones

Aunque pueda parecer que el interés por la cosmética genital es una moda actual, ha existido siempre a lo largo de la historia y a través de diferentes culturas un ideal de belleza que incluye los genitales externos de la mujer. Asimismo, la cirugía estética genital ofrece unas expectativas que deben analizarse con el mismo rigor científico que exigimos en otros ámbitos de la medicina. Para ello debemos tener un conocimiento profundo de la anatomía de los genitales femeninos y los cambios fisiológicos que experimentan a lo largo de la vida.

Las sociedades médicas y organismos científicos deben regular la formación de los profesionales para llevar a cabo técnicas quirúrgicas correctas, trasmitiendo también el conocimiento de los riesgos y complicaciones de estas en términos físicos, sociales y psicológicos.

BIbliografía

1. Farage M, Maibach H. Lifetime changes in the vulva and vagina. Arch Gynecol Obstet. 2006 Jan;273(4):195‑202. https://doi.org/10.1007/s00404-005‑0079‑x
2. Di Saia JP. An unusual staged labial rejuvenation. J Sex Med. 2008 May;5(5):1263‑1267. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2008.00802.x
3. Miklos JR, Moore RD. Labiaplasty of the labia minora: patients' indications for pursuing surgery. J Sex Med. 2008 Jun;5(6):1492‑5. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2008.00813.x
4. Margesson LJ. The vulva. En: Fisher BK, Margesson LJ, editors. Genital skin disorders. Ed. Mosby; St Louis.1998. p 96‑107.
5. Spaltehohz W. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Labor; Barcelona. 1965.
6. Cao YJ, Li FY, Li SK, Zhou CD, Hu JT, Ding J, Xie LH, Li Q. A modified method of labia minora reduction: the de-epithelialised reduction of the central and posterior labia minora. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012 Aug;65(8):1096‑102. https://doi.org/10.1016/​j.bjps.2012.03.025
7. Maas SM, Hage JJ. Functional and aesthetic labia minora reduction. Plast Reconstr Surg. 2000 Apr;105(4):1453‑6.
8. Dobbeleir JM, Landuyt KV, Monstrey SJ. Aesthetic surgery of the female genitalia. Semin Plast Surg. 2011 May;25(2):130‑41. https://doi.org/10.1055/s-0031‑1281482
9. Lloyd J, Crouch NS, Minto CL, Liao LM, Creighton SM. Female genital appearance: "normality" unfolds. BJOG. 2005 May;112(5):643‑6. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00517.x
10. Crouch NS, Deans R, Michala L, Liao LM, Creighton SM. Clinical characteristics of well women seeking labial reduction surgery: a prospective study. BJOG. 2011 Nov;118(12):1507‑10. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.03088.x
11. Yurteri-Kaplan LA, Antosh DD, Sokol AI, Park AJ, Gutman RE, Kingsberg SA, Iglesia CB. Interest in cosmetic vulvar surgery and perception of vulvar appearance. Am J Obstet Gynecol. 2012 Nov;207(5):428.e1‑7. https://doi.org/10.1016/​j.ajog.2012.06.056
12. Speroff L, Fritz MA. Desarrollo sexual normal y anormal. En Juan de la Cruz Fuente, editor. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. 2ª edición en castellano ed. España. 2006 Wolters Kluwer Health. p. 319‑61.
13. Más García M. Bases fisiológicas de la sexualidad (I) Respuesta sexual. En Castelo-Branco C, editor. Sexualidad Humana. España. 2005 p. 21‑33.
14. Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann N Y Acad Sci. 2007 Apr;1101:266‑96. https://doi.org/10.1196/​annals.1389.034
15. Salgado CJ, Monstrey SJ. Aesthetic and functional genital and perineal surgery: female. Semin Plast Surg. 2011 May;25(2):119‑20. https://doi.org/10.1055/s-0031‑1281480
16. Ashton-Miller JA, Howard D, DeLancey JO. The functional anatomy of the female pelvic floor and stress continence control system. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2001;(207):1‑7; discussion 106‑25. https://doi.org/10.1080/​003655901750174773
17. Wilson JD, Lee RA, Balen AH, Rutherford AJ. Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS. 2007 May;18(5):308‑11. https://doi.org/10.1258/​095646207780749583
18. Shuster S, Black MM, McVitie E. The influence of age and sex on skin thickness, skin collagen and density. Br J Dermatol. 1975 Dec;93(6):639‑43. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1975.tb05113.x
19. Hall G, Phillips TJ. Estrogen and skin: the effects of estrogen, menopause, and hormone replacement therapy on the skin. J Am Acad Dermatol. 2005 Oct;53(4):555‑68; quiz 569‑72. https://doi.org/10.1016/​j.jaad.2004.08.039
20. Brincat M, Moniz CJ, Studd JW, Darby A, Magos A, Emburey G, Versi E. Long-term effects of the menopause and sex hormones on skin thickness. Br J Obstet Gynaecol. 1985 Mar;92(3):256‑9. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1985.tb01091.x
21. Brincat MP, Baron YM, Galea R. Estrogens and the skin. Climacteric. 2005 Jun;8(2):110‑23. https://doi.org/10.1080/​13697130500118100
22. Brincat M, Kabalan S, Studd JW, Moniz CF, de Trafford J, Montgomery J. A study of the decrease of skin collagen content, skin thickness, and bone mass in the postmenopausal woman. Obstet Gynecol. 1987 Dec;70(6):840‑5.
23. Sator PG, Schmidt JB, Rabe T, Zouboulis CC. Skin aging and sex hormones in women -- clinical perspectives for intervention by hormone replacement therapy. Exp Dermatol. 2004;13 Suppl 4:36‑40. https://doi.org/10.1111/j.1600-0625.2004.00259.x
24. Castelo-Branco C, Duran M, González-Merlo J. Skin collagen changes related to age and hormone replacement therapy. Maturitas. 1992 Oct;15(2):113‑9. https://doi.org/10.1016/0378-5122(92)90245‑y
25. Castelo-Branco C, Figueras F, Martínez de Osaba MJ, Vanrell JA. Facial wrinkling in postmenopausal women. Effects of smoking status and hormone replacement therapy. Maturitas. 1998 May 20;29(1):75‑86. https://doi.org/10.1016/s0378-5122(97)00087‑x
26. North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society. Menopause. 2012 Mar;19(3):257‑71. https://doi.org/10.1097/​gme.0b013e31824b970a
27. North American Menopause Society. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2007 May‑Jun;14(3 Pt 1):355‑69; quiz 370‑1. https://doi.org/10.1097/​gme.0b013e31805170eb
28. Castelo-Branco C, Cancelo MJ. Compunds for the treatment of atrophic vaginitis. Expert Opinion on Therapeutic Patents. 2008;18:1385‑94. https://doi.org/10.1517/​13543770802564464
29. Abban G, Yildirim NB, Jetten AM. Regulation of the vitamin D receptor and cornifin beta expression in vaginal epithelium of the rats through vitamin D3. Eur J Histochem. 2008 Apr‑Jun;52(2):107‑14. https://doi.org/10.4081/1200
30. Yildirim B, Kaleli B, Düzcan E, Topuz O. The effects of postmenopausal Vitamin D treatment on vaginal atrophy. Maturitas. 2004 Dec 10;49(4):334‑7. https://doi.org/10.1016/​j.maturitas.2004.02.008
31. Costantino D, Guaraldi C. Effectiveness and safety of vaginal suppositories for the treatment of the vaginal atrophy in postmenopausal women: an open, non-controlled clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2008 Nov‑Dec;12(6):411‑6.
32. Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Villero J, Nohales F, Juliá MD. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas. 2005 Nov 15;52 Suppl 1:S46‑52. https://doi.org/10.1016/​j.maturitas.2005.06.014
33. Goodman MP. Female cosmetic genital surgery. Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):154‑159. https://doi.org/10.1097/​AOG.0b013e318190c0ea
34. Goodman MP. Female genital cosmetic and plastic surgery: a review. J Sex Med. 2011 Jun;8(6):1813‑25. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2011.02254.x