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1. Enfermedad Pélvica Inflamatoria Dr Fabio Alfaro Albertazzi Servicio de Ginecología Hospital de las Mujeres Dr Carit Eva Universidad de Costa Rica

2. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Definición • Síndrome agudo causado por microorganismos que ascienden del tracto genital inferior al tracto genital superior

3. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Factores de Riesgo • Edad • Conducta Sexual • Anticoncepción • Menstruación y duchas vaginales

4. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Edad • Edad reproductiva • Mayor en menores de 25 años • 1 de cada 8 mujeres entre 15 y 19 años • 1 de cada 80 mujeres mayores de 25 años

5. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Comportamiento Sexual • Múltiples compañeros sexuales • Actividad sexual frecuente con diferentes compañeros • Nuevo compañero dentro de los últimos 30 días • Compañero sexual promiscuo

6. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Comportamiento Sexual • Múltiples compañeros sexuales • Actividad sexual frecuente con diferentes compañeros • Nuevo compañero dentro de los últimos 30 días • Compañero sexual promiscuo

7. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Anticoncepción. No hormonales • Métodos de barrera protegen contra EPI • DIU aumenta riesgo 1,5 a 2 veces • Primeros 2 a 4 meses luego de inserción • DIU no debe retirarse en paciente infectada (dar primero antibióticos por 24-48 horas)

8. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Anticoncepción. Hormonales • Progestágenos hacen moco cervical más espeso (barrera contra ascenso de bacterias) • Disminuye el flujo menstrual (caldo de cultivo)Estrógenos favorecen ectropion (epitelio glandular) que se coloniza más fácilmente por bacterias

9. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Menstruación y duchas vaginales • Mayoría inician síntomas en la primera semana luego de la menstruación • Duchas aumentan riesgo (facilitan ascenso bacteriano)

10. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Otros factores de riesgo • Situación socioeconómica • Estado marital (divorciadas o solteras) • Tabaquismo, alcoholismo • Abuso de drogas • Antecedentes de ETS • Adolescencia

11. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Clasificación • ETS • Clamydia • Gonorrea • No ETS • Por instrumentación • Mucho menos frecuente

12. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Microorganismos implicados • Enfermedad polimicrobiana • N gonorrhoeae y C trachomatis • Aerobios facultativos (E coli, G vaginalis, Estreptococos hemolíticos, enterococos y H influenzae) y anaerobios (estreptococos y estafilococos, bacteroides y actinomices) • Micoplasma genital (M hominis y U urealitycum)

13. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Fisiopatología • Mujer en edad reproductiva • Inicia cuadro primera semana luego regla (tapón de moco, sangre y necrosis de endometrio)

14. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Fisiopatología • FASE 1: ENDOCERVICITIS: Se coloniza epitelio glandular de endocérvix. • Clínica: Descarga mucopurulenta

15. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Fisiopatología • Primoinfección disminuye inmunidad de todo el tracto • Ascienden otras bacterias diferentes • FASE 2: ENDOMETRITIS: Colonizan endometrio • Clínica: Silenciosa. Puede haber trastornos menstruales • Dx: Biopsia de endometrio

16. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Fisiopatología • FASE 3: ENDOSALPINGITIS: Ascenso hasta trompas donde se coloniza epitelio • Clínica: febrícula, ligero ataque al estado general, leucorrea y leucocitosis con ligera desviación izquierda • Cuesta diferenciarla de apendicitis • 50% tienen leucorrea • 40% tienen náuseas y vómitos • 25% tienen irritación peritoneal

17. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Fisiopatología • Si sigue avanzando, pasa a muscular y serosa y ocluye trompa: PIOSALPINX • Clínica: Se palpa masa, fiebre en picos, todos los síntomas más severos

18. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Fisiopatología • Si paciente ovula, proceso entra a ovario y ocurre un ABSCESO TUBOOVÁRICO • Si no hay ovulación ocurre PERIOOFORITIS

19. EPI. Absceso Tuboovárico

20. EPI. Absceso Tuboovárico

21. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Fisiopatología • Si se rompe: PERITONITIS DISEMINADA • Clínica: Shock séptico • Con Mycoplasma y Ureaplasma, al estar en endometritis, penetran • Miometrio: MIOMETRITIS • Lig anchos: ABSCESO INTRALIGAMENTARIO • Vasos: TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA

22. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Clamydia trachomatis • ETS más frecuente en hombres y mujeres adolescentes • Manifestaciones incluyen uretritis, cervicitis y EPI • Entre 30-60% son Asx • Uretritis caracterizada por piuria estéril y piuria • Cervicitis caracterizada por secreción mucopurulenta de coloración amarilla o verdosa con muchos PMN • EPI leve y fiebre es rara

23. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Clamydia trachomatis • Diagnóstico • Cultivo celular • Inmunofluorescencia directa • Inmunoensayos enzimáticos • PCR

24. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Neisseria gonorrhoeae • Cervicitis: aumento secreción cervical, ciclos menstruales anormales, dispareunia y disuria • Cuello edematizado y friable • 50% asintomáticas • 40% asociadas a Clamydia • Síntomas más intensos que Clamydia y con fiebre

25. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Neisseria gonorrhoeae • Diagnóstico • Presuntivo: frotis y tinción de Gram • Cultivos (Thayer Marthin) • Anticuerpos fluorescentes • Coaglutinación

26. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Manifestaciones en examen físico • Fiebre, taquicardia, ataque al estado general • Dolor abdominal, reacción peritoneal • Leucorrea • Empastamiento anexial • Dolor a la movilización cervical • Dolor hipocondrio derecho • Perihepatitis fibrinosa o Sd Figz-Hugh-Curtis • Diseminación linfática o peritoneal • Rodea todo el hígado • Adherencias en violín hacia pared abdominal anterior

27. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Figz Hugh Curtis

28. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Criterios Diagnósticos de Sweet • 3 mayores + 1 menor hacen Dx • 3 CRITERIOS MAYORES • Dolor hemiabdomen bajo • Dolor a la palpación de anexos • Dolor a la movilización cervical

29. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Criterios Diagnósticos de Sweet • CRITERIOS MENORES • Temperatura > 38 °C • VES > 15 mm/hora y/o PCR elevada • Pus por culdocentesis o laparoscopía • Leucocitosis > 10500 • Masa anexial palpable o visible por US • Cultivo + por clamydia o neisseria

30. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Diagnóstico Diferencial • Apendicitis aguda • Embarazo ectópico • Quiste hemorrágico • Torsión ovárica • Endometriosis • Colon irritable • Gastroenterocolitis • Colecistitis • Diverticulitis • ITU

31. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Diagnóstico • Clínico • Laboratorio • Solicitar siempre hCG • Screening siempre para ETS • Cultivos • Leucocitosis • Desviación izquierda • PCR elevada • VES prolongada

32. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Diagnóstico • Culdocentesis • Recoge material de fondo de saco • Inespecífico, recoge flora vaginal • Doloroso • Ultrasonido • Detección abscesos pélvicos y Dx diferencial

33. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Diagnóstico • Laparoscopía • Mejor método Dx. Indicado ante Dx dudoso • 20% EPI por clínica que no se Dx por laparoscopía • Casos leves: hiperemia y edema de trompas • Casos moderados: hiperemia, edema, adherencias y exudado purulento • Casos severos: absceso tuboovárico

34. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Laparoscopía

35. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Clasificación • Grado I • Salpingitis y/o perioforitis con o sin peritonitis y con o sin líquido libre • Grado II • Lo mismo pero con masa palpable < 8 cms • Grado III • Masa > 8 cms, o absceso roto o síndrome de FHC

36. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Criterios de internamiento • Diagnóstico no claro • Sospecha o absceso pélvico confirmado • Pacientes con HIV u otras inmunosupresoras • No tolerancia a Tx ambulatorio o VO • Embarazo • Adolescentes • Seguimiento difícil • Críticamente enferma • No respuesta a Tx ambulatorio por 48 horas • Todas las grado II y III • DIU in situ

37. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Manejo Ambulatorio • Ceftriaxone 250 mg IM + Doxiciclina 100 mg bid VO por 14 días • Ofloxacina 400 mg VO bid por 14 días + clindamicina 450 mg VO qid o metronidazol 500 mg bid VO por 14 días • Tratamiento y screening de la pareja sexual

38. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Manejo Intrahospitalario • Cefoxitina 2 grs qid IV + doxiciclina 100 mg bid VO • Clindamicina 900 mg tid IV + gentamicina 240 mg cada día IV • Hasta 48 horas afebril y luego continuar doxiciclina hasta completar 14 días

39. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Manejo Intrahospitalario • Reposo • Analgesia • Hidratación adecuada

40. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Manejo. Criterios para laparoscopía • No mejoría o dolor abdominal persistente en ausencia de masa pélvica • Fiebre por más de 48 horas en ausencia de masa pélvica y ausencia de hemocultivos +

41. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Manejo. Criterios para laparotomía • Presencia de masa pélvica detectada por US o ExFx y uno de los criterios: • Signos de irritación peritoneal (sospecha ruptura) • Fracaso de terapia conservadora después de 48 horas: • a) No mejoría de cuadro clínico • b) Fiebre, dolor abdominal o anexial persistente • d) Íleo paralítico • e) Aumento de tamaño de absceso o > 8 cms

42. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Secuelas • EPI recurrente 20-25% • Absceso tuboovárico 5-15% • Dolor pélvico crónico 18% • Infertilidad • Luego de primer episodio 8% • Luego de segundo 20% • Luego de tercero 40% • Embarazo ectópico Riesgo ↑ 10X

43. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Estrategias para prevenir EPI • Educación sexual a los pacientes • Tamizaje a pacientes de alto riesgo • Tratamiento adecuado y oportuno • Tratamiento siempre a la pareja • Pensar en ETS y EPI