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PRISE en CHARGE de l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE

PRISE en CHARGE de l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE. Jean Chazal. DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand Juin 2008. DÉFINITION. Épanchement sanguin dans le secteur liquidien du système nerveux central Espaces sous-arachnoïdiens Système ventriculaire. ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien).

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PRISE en CHARGE de l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE

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Presentation Transcript

  1. PRISE en CHARGE de l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE Jean Chazal DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand Juin 2008

  2. DÉFINITION • Épanchement sanguin dans le secteur liquidien du système nerveux central • Espaces sous-arachnoïdiens • Système ventriculaire

  3. ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien) • - TRAUMA CRÂNIENS graves GCS ≤ 8 • modérés GCS 9-13 • 40 % des cas ? • Discordance interprétation scanner entre   neurochirurgien, réanimateur, neuroradiologue. • Influence sur le pronostic mal connue.

  4. ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien hors trauma-crânien) 15% des cas - 10 % hémorragie périmésencéphalique origine veineuse ? télengiectasie petit anévrisme invisible Bon pronostic - 5% autres causes Dissection artérielle (prédominance du territoire VB) MAV, anévrisme d’hyperdébit Fistule durale, plutôt à drainage veineux cortical Anévrisme mycotique - artères distales Apopléxie hypophysaire Anticoagulants. Rare Drépanocytose Intoxication à la cocaîne Pas de cause….

  5. LA PRISE EN CHARGE des HSA non anévrismales DIAGNOSTIC facile sur scanner sans injection La céphalée n’est pas toujours brutale dans l’hémorragie périmésencéphalique L’angioscanner est obligatoire Sa normalité n’élimine pas le diagnostic d’anévrisme angiographie sanglante ?

  6. RISQUE de VASOSPASME HSA traumatique De J0 à J15… diagnostic par DTC Mal connu 25 à 40 % pour la circulation antérieure 20 % pour la circulation postérieure Durée courte ± 5 jours Augmente le risque d’ischémie en cas d’HIC et d’ACSOS

  7. RISQUE de VASOSPASME HSA non traumatique non anévrismale Mal connu 3 à 20 % des cas pour l’ASA périmésencéphalique Il faut éliminer le diagnostic d’anévrisme Après neurochirurgie intra-crânienne ou rachidienne, le diagnostic doit être évoqué devant une aggravation secondaire

  8. LE PRONOSTIC des HSA non anévrismales HSA traumatique : aggrave le pronostic Série européenne (2002) : - Mortalité 21% absente 43% présente - Bon pronostic 41% absente Mauvais pronostic 15% présente HSA non traumatique : risque de resaignement ± nul bon pronostic fonctionnel

  9. LA PRISE en CHARGE des HÉMORRAGIES SOUS-ARACHNOÏDIENNES d’origine ANÉVRISMALE

  10. ÉTIOLOGIES - 85 % : Anévrismes artériels endocrâniens Territoire antérieur et moyen : 80 à 90 % des cas Terminaison carotidienne Artère cérébrale moyenne Artère communicante antérieure Artère péricalleuse Territoire postérieur ou vertébrobasilaire 10 à 20% des cas Artère cérébelleuse postéro-inférieure Artère basilaire Artère cérébrale postérieure

  11. 80/90% 10/20% 80/90% 10/20%

  12. HISTORIQUE • Une évolution considérable s’est produite • - de l’hypothermie, hypotension • - aux équipes multidisciplinaires référentes • en passant par les interventions différées • les antifibriolytiques, la mimodipine • et finalement la triple H-thérapie • - du clippage à « ciel ouvert » au traitement endovasculaire

  13. L’HSA anévrismale est une URGENCE Quel que soit le tableau clinique initial Mise en jeu d’une filière complexe multidisciplinaire avec hospitalisation dans un Centre Référent

  14. NEUROCHIRURGIE NEURORADIOLOGIE (diagnostique et interventionnelle) NEURO-ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

  15. Devant l’ancienneté des recommandations • américaines et canadiennes (1995-1997) • L’HAS (ex ANAES) a réuni une conférence d’experts en 2004 • Société Française d’Anesthésie Réanimation • Association de Neuro-anesthésie Réanimation de Langue Française • Société Française de Neurochirurgie • Société Française de Neuroradiologie

  16. AGE MOYEN 50 ANS Prédominance féminine 60 % Incidence 7 à 37 pour 100.000 par an, selon les ethnies 30 pour 100.000 en France Facteurs de risque : tabac, éthylisme

  17. LE DIAGNOSTIC CLINIQUE • La céphalée brutale • Intense, inhabituelle, suivie le plus souvent de vomissements • La perte de connaissance • Les convulsions } Ne sont pas rares

  18. L’état clinique doit être évalué par des échelles validées WFNS Hunt et Hess Score de Glasgow Evaluation à l’admission pendant l’évolution

  19. WFNS

  20. Hunt et Hess • Grade • 0 Anévrisme non rompu • Asymptomatique ou céphalée minime • Céphalée modérée à sévère, raideur de nuque • Somnolence, confusion, déficit focal minime • Coma léger, déficit focal, troubles végétatifs • Coma profond, moribond

  21. Une HSA grave Est cotée III à V dans les 2 échelles WFNS / H et H Mais une cotation I et II ne permet pas d’éliminer un mauvais pronostic

  22. ACCUEIL et EXAMEN CLINIQUE par le NEUROCHIRURGIEN HOSPITALISATION EN NEUROCHIRURGIE Score de Glasgow < 10 : NEURORÉANIMATION Score de Glasgow ≥ 10 : SOINS INTENSIFS ou NEUROCHIRURGIE CS

  23. L’IMAGERIE Toute suspicion d’HSA doit conduire au scanner. Si le scanner est fait hors d’un Centre Référent, tout doute doit conduire à une télétransmission, à un avis spécialisé

  24. L’importance de l’HSA et ses conséquences doivent être évaluées • Echelle scannographique de FISHER • GradeAspect scanner • 1 Absence de sang 2 Epanchement de moins de 1 mm d’épaisseur 3 Epanchement de plus de 1 mm d’épaisseur 4 Hématome parenchymateux ou hémorragie ventriculaire

  25. Fisher 3/4 Fisher 3 Fisher 4

  26. La ponction lombaire Inutile quand l’HSA est visible au scanner Indiquée quand la symptomatologie est évocatrice et le scanner normal (5 % des cas). Attention aux faux positifs.

  27. LE DIAGNOSTIC DE L’ANÉVRISME L’angioscanneropérateur dépendant (30 à 45 mn de travail sur la console) sa négativité ne permet pas d’éliminer formellement un anévrisme Sensibilité 97 % si sac anévrismal > 2 mm - fiabilité 90 % (L’angiographie sanglante, n’est pas encore supplantée par l’angioscanner).

  28. Toute dégradation impose la réalisation d’un nouveau scanner

  29. Anévrisme ACM, angioscanner

  30. Angioscanner 3D

  31. L’ANGIOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE « Gold standard » Lecture par le tandem neuro-radiologue interventionnel - neurochirurgien Reconstruction 3 D Topographie, forme, taille de l’anévrisme geste thérapeutique endovasculaire au cours de la même procédure… ou différé (24 h)

  32. Droite Gauche

  33. LE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISME Il doit être « précoce » dans les 72 premières heures… selon la conférence des experts HSA …Si possible dans les 24 à 48 h qui suivent l’hémorragie Il doit tenir compte des risques évolutifs (resaignement, vasospasme)

  34. LES RISQUES ÉVOLUTIFS Le resaignement : risque majeur dans les 24 premières heures risque cumulatif ± 35 % à J15 responsable d’une dégradation neurologique…et d’un risque de décès dans 50 à 60 % des cas

  35. LE VASO SPASME (Anévrisme traité ou non) Complication « différée » - Incidence maximale entre 5e et 14e jour Mais un vasospasme précoce est possible (10 % de HSA) - La mortalité peut atteindre 30 %

  36. Le VASOSPASME conditionne le traitement Angiographique non symptomatique : délai habituel avec toutes les mesures médicales Angiographique symtomatique : traitement du VS, médical, endovasculaire, avec dans le même temps traitement éventuel du sac anévrismal soit complet, soit hémostatique. Traitement microchirurgical peu souhaitable.

  37. FORMES VUES AVEC RETARD (plusieurs jours après l’hémorragie) • Il faut penser au VASOSPASME • Pas de vasospasme visible : procédure habituelle • Vasospasme angiographique non symptomatique : procédure habituelle (et traitement du VS) • Vasospasme angiographique symptomatique : • traitement du VS, endovasculaire… avec traitement de l’anévrisme • - traitement microchirurgical peu souhaitable

  38. LE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISME En France : 5 400 anévrismes traités chaque année (2004) 3 800 embolisations ± 70 % 1 600 traitements microchirurgicaux Concertation pluridisciplinaire : neuro-chirurgien radiologue anesthésiste-réanimateur

  39. OPÉRATEUR DÉPENDANT ? Problème de la formation des jeunes neuro-chirurgiens (seulement 30 % des anévrismes sont traités par microchirurgie, au maximum 30/an en Auvergne) Aux USA, les neurochirurgiens se forment au traitement endovasculaire

  40. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL Voie ptérionale fronto-ptérionale temporo-ptérionale Microscope +++ Détente cérébrale +++ Evacuation hématome DVE ou DLE Ponction ventriculaire - aspiration LCS Mannitol 20 %, anesthésie, hyperv. Proclive

  41. Droite Gauche

  42. Fraisage de la clinoïde antérieure

  43. Kerisson sur la clinoïde antérieure

  44. Crochet entre clinoïde et anévrisme

  45. NO Collet

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