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1. Reacciones anafilácticas en anestesia Mª Ángeles Miñambres Villar Médico Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2. Definiciones • Hipersensibilidad: aparición exagerada de sintomas y signos tras la exposición a una sustancia bien tolerada por sujetos normales • Alergia:reacción de hipersensibilidad debida a mecanismos inmunológicos. Producida por liberación de mediadores endógenos, como histamina, bradiquininas o por la activación del complemento. • Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de Gell y Coombs )

3. Atopia: tendencia personal o familiar ( sobre todo durante la infancia o la adolescencia) a sensibilizarse y producir anticuerpos frente a antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas de rinoconjuntivitis, eczema o asma.

4. Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos • Etiología alérgica  mediada por mecanismo inmunológico • IgE • IgG • Activación SC por Inmunocomplejos • No alérgico ( antiguas reac. anafilactoides ) • Reac. histamino-liberadoras no mediadas por IgE

5. Miñambres

6. Cambios fisiopatológicos de la reacción anafiláctica y anafilactoide.(Levy JH, Roizen MF, Morris JM: Spine 11:282, 1986)

7. Tipos de reacciones alérgicasGell y Coombs • Tipo I (inmediata) • Unión del alérgeno a Ac IgE específicos en superficie de mastocitos y basófilos • Atopia, urticaria, anafilaxia • Tipo II (citotóxica) • Mediada por IgG e IgM, se unen a Ag en la superficie celular activando el complemento y lisando las células • Reacciones transfusionales • Trombopenia por heparina

8. Tipo III (complejos Inmunes) • Mediada por IgG e IgM que forman complejos con Ag solubles, fijan el complemento y atraen PMN, que liberan enzimas y producen daño tisular • Enfermedad del suero • Algunas GN • Tipo IV (hipersensibilidad mediada por células) • Linfocitos T sensibilizados a un Ag • Prueba de la tuberculina • Tipo V (Idiopática) • Eosinofilia. • Síndrome Stevens Jhonson

9. Importancia • Incidencia muy variable: de 1/ 3.500 a 1/ 20.000 anestesias • Los países que más han reportado casos sobre reacciones anafilácticas durante la anestesia son Francia, UK, Australia, Nueva Zelanda • Francia: 1/13.000 y 1/6.500 si la anestesia es general • Dentro de las complicaciones anestésicas la anafilaxia constituye del 9 al 19 % de las mismas • La mortalidad es del 5 -7 %. Morbilidad no cuantificada. • Sólo el 75% son notificadas y constan en el informe de alta del paciente Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005

10. Pacientes predispuestos • Sexo femenino (2-3 : 1) • Látex • Relajantes musculares • Fumadores • Antibióticos • Hª de atopia, asma, alergia a alimentos • Más alergias al látex, contrastes • Igual a antibióticos o relajantes musculares • Tomadores de beta-bloqueantes, anestesia espinal • Reacciones más graves por peor respuesta al tratamiento

11. Responsabilidad del anestesiólogo • Inicio de la investigación con el alergólogo (derivar) • Informar al paciente de la naturaleza e importancia de la reacción y recomendaciones para anestesias futuras • Dar parte a los centros de farmacovigilancia del fármaco sospechoso

12. Fármacos implicados Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

13. Relajantes musculares • Iones amonio cuaternarios  Epitopos responsables de la alergenicidad ?? Presentes en muchos químicos ambientales, detergentes, cosméticos… Existen reacciones cruzadas. No es necesario historia de exposición previa ( no existe en el 50 % ) • Atracurio y mivacurio reacciones anafilácticas de tipo no inmunológico ( liberación de histamina ) • Cisatracurio menor incidencia • SCH la que provoca mas reacciones anafilácticas. • En Francia, rocuronio ha presentado un número similar de casos (se necesitan estudios con mayor tamaño muestral)

14. Látex • Savia del árbol Hervea Brasiliensis (caucho) • Segunda sustancia más frecuente (20% en algunos estudios) • Dos tipos de reacciones alérgicas: • Tipo I IgE mediadas (anafilaxia) • Tipo IV celular retardada (urticaria de contacto) • Mayor incidencia de alergia al látex : niños con espina bífida, múltiples intervenciones quirúrgicas a edades tempranas, sondaje vesical frecuente, trabajos sanitarios. • Reactividad cruzada con frutas: aguacate, kiwi, plátano , cacahuete. • La incidencia aumentó en las tres últimas décadas. Actualmente está empezando a disminuir por la aparición de materiales látex-free.

15. Antibióticos • Incidencia en aumento por uso masivo (15%) • Lo más frecuente a penicilinas. • Cadena unida al anillo beta-lactámico similar entre penicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª G . Menos entre las de 3 ª y 4ª G • Vancomicina: reacción histamino-liberadora en relación con la velocidad de infusión

16. Otros fármacos • ANESTÉSICOS LOCALES : • Raras. • Más los tipo éster. • A veces las alergias sospechadas son en realidad al látex • Únicos en los que se realizan test de provocación • OPIOIDES • Morfina, meperidina, codeína. •  por histamino-liberación, no Ig E mediada. •  sobre todo cutánea. PRURITO • Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo menor incidencia • HIPNÓTICOS • Propofol: rara. Evitar en alergias al huevo o soja • Tiopental: < incidencia por < uso • Midazolam: raro

17. AINE • 1% . Más en atópicos • Reacciones cruzadas con AAS • Inhibidores de COX-2 son seguros • COLOIDES • Sobre todo gelatinas • Hidroxetil almidón raras • Cambiar a SSF/ RL ante sospecha • HALOGENADOS. • No descritas • Hepatitis por halotano base inmunológica no relacionada • ANTISÉPTICOS • Secar el campo antes de introducir catéteres • Povidona son raras. • Clorhexidina •  produce reacciones anafilácticas mediadas por IgE •  Procedimientos invasivos • urológicos/ ginec • Catéter epidural • C. venoso central

18. Clínica • Cinco estadios: • I. Signos cutáneosgeneralizados: eritema, urticaria, con o sin angioedema • II. Afectación multiorgánica moderada: con afectación cutánea, hipotensión, taquicardia, hiperreactividad bronquial ( tos, dificultad ventilatoria) • III. Afectación grave que amenaza la vida:colapso cardiovascular, bradicardia o taquicardia, arritmias , broncoespasmo. Los signos cutáneos pueden estar ausentes o aparecer al reestablecerse los valores normales de TA • IV. Paro cardiocirculatorio • V. Muerte:a pesar de medidas de resucitación. Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

19. Clínica

20. Diagnóstico: estudio inmediato • Triptasa sérica: • Liberada por los mastocitos que se encuentran en piel, pulmón e intestino • Proteasa: 2 isotipos • Alfa : libre en plasma. Aumentado en mastocitosis sistémica • Beta: almacenada en mastocitos junto con histamina (tetrámeros) • Tiene pico a los 15-120 min.(histamina a los 5). Vida media 1 a 2,5 horas • IMPTE: 1ª muestra lo antes posible (***etiquetar las horas). • 2ª muestra 1-2 horas tras el comienzo de síntomas • 3ª muestra a las 24 horas ( nivel basal  control para excluir mastocitosis) • Alta especificidad (93%) y VPP (95%) y baja sensibilidad • Se mide con InmunoCAP fluorescense ezyme inmunoessay (FEIA) • Más valor el incremento en la concentración que los niveles basales (> 25 mcg/ml )

21. Estudio inmediato • IgE específicas: • Problema  existen pocas comercializadas •  Látex, algunos antibióticos, suxametonio • Muestras en tubos heparinizados o con EDTA a temperatura +2 a +8ºC durante no más de doce horas. Después, centrifugar y enviar el suero a – 20º a centros cualificados para medir IgE específicas y cuantificar triptasa sérica

22. Detectan reacciones mediadas por IgE, exponiendo el alérgeno sospechoso a los mastocitos cutáneos Realizar al menos seis semanas tras la reacción (evitar falsos negativos) Control negativo con SSF 0,9% y positivo con histamina (10 mg/ml) Suspender tratamiento con antihistamínicos, psicotropos días antes Se pueden realizar en niños, embarazadas, tratamiento con corticoides orales, beta-bloqueantes e IECA Estudio diferido: tests cutáneos

23. Estudio diferido : tests cutáneos • PRICK TEST (Gold estándar) • EPIDÉRMICO. Alta sensibilidad y especificidad • Ag sin diluir. Más fácil de interpretar porque la lectura del test se hace de acuerdo a guías internacionales • Pueden tener falsos negativos • TEST INTRADÉRMICO • Usa dosis diluidas a diferentes concentraciones. • Dilución 1/1.000 excepto relajantes musculares y morfina 1/ 10.000. Se aumenta la dilución si es negativo. • Más falsos positivos y más difícil de interpretar. • No hay consenso qué concentraciones diferencian reacciones IgE mediadas de las no alérgicas

24. Estudio diferido • Test de liberación de histamina leucocitaria en basófilos • Análisis de citometría de flujo de basófilos activados in vitro • Test de provocación • No utilizado • Sólo en Hª de sospecha a alergia a anestésicos locales de forma subcutánea para verificar tolerancia.

25. Tratamiento primario • Detener la administración de las sustancias sospechosas • Pedir ayuda e informar al cirujano de la situación • Posición de Trendelemburg, si hipotensión • Asegurar vía aérea y administrar O2 100%

26. Adrenalina • ADULTOS • Usar adrenalina iv diluida: concentración máxima de 0.1 mg/ml • Ajustar la dosis según respuesta • Si fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en perfusión continua • Reacciones leves a moderadas : 0.01–0.05 mg iv • Colapso circulatorio : 0.1–1.0 mg iv • Perfusión iv iniciar a 0.05–0.1 mcg/kg/min • Sin acceso iv : 0.5–0.8 mg im • NIÑOS • Reacciones leves a moderadas: 0.001–0.005 mg/kg iv • Colapso circulatorio: 0.01 mg/kg iv • Sin acceso iv : 0.005–0.01 mg/kg im SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

27. Terapia con líquidos SSF, RL o coloides ADULTOS: 20 ML/KG NIÑOS: 20 ML/KG Falta de respuesta a la adrenalina NAD perfusión, iniciando a 0.05 - 0.1 mcg/kg/min Vasopresina: aumentar 2 - 10 UI hasta respuesta Glucagón: aumentar 1 - 2 mg hasta respuesta SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

28. Tratamiento secundario • Corticoides: • ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg iv • NIÑOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/ kg/iv • Antihistamínicos: • ADULTOS : • Anti-H1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg; prometazina, 50 mg • Anti-H2: ranitidina 50 mg iv • NIÑOS: • Anti-H1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o desclorfeniramina 5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o iv • Agonistas B2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento sintomático del broncoespasmo pero no son de primera línea SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

29. Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia • Estudiado con tests positivos o alta sospecha de histaminoliberación • Evitar sustancias de la tarjeta de alergias • Considerar premedicar con anti-H1, anti-H2 y corticoides • Evitar sustancias histamino-liberadoras • Inyectar fármacos por separado y lentamente • Estar preparado para una reacción anafiláctica

30. Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia • No estudiado por alergólogo: • Cirugía urgente • Pedir Hª anestésica previa y evitar sust. sospechosas • Premedicar anti-H1, anti-H2, corticoides • Ambiente libre de látex • Anestesia local/regional, si posible • Inducción y mantenimiento inhalatorio • Evitar relajantes, si posible • Usar los menos fármacos posibles • Evitar clorhexidina (alcohol) • Cirugía electiva • Informes sugestivos anafilaxia  SUSPENDER: derivar alergólogo • No informes • SUSPENDER. Derivar • Actuar como en C. Urgente

31. Bibliografía • Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, Johansson SG, Mosbech H, Florvaag E, Harboe T, Eriksson LI, Dahlgren G, Seeman-Lodding H, Takala R, Wattwil M, Hirlekar G, Dahlén B, Guttormsen AB. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Jul;51(6):655-70. • Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia: guidelines for clinical practice. Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, Aberer W, Ring J, Pichler WJ, Demoly P; Working Group for the SFAR; ENDA; EAACI Interest Group on Drug Hypersensitivity. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(2):91-101. • Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Harper NJ, Dixon T, Dugué P, Edgar DM, Fay A, Gooi HC, Herriot R, Hopkins P, Hunter JM, Mirakian R, Pumphrey RS, Seneviratne SL, Walls AF, Williams P, Wildsmith JA, Wood P, Nasser AS, Powell RK, Mirakhur R, Soar J; Working Party of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Anaesthesia. 2009 Feb;64(2):199-211.

32. Anaesthetist's responses to patients' self-reported drug allergies. MacPherson RD, Willcox C, Chow C, Wang A. Br J Anaesth. 2006 Nov;97(5):634-9. Epub 2006 Sep 1. • Societe Francaise dÁnesthesie et de Reanimaction Prevention du risque allergique peranesthesique. Recommendation Pour la Practica clinique SFAR-ANAES 2001.

33. Fin...