Yalın Kültürde İnsan Hataları Nasıl azaltılır?
•Download as PPTX, PDF•
0 likes•370 views
insan hataları nedir, nasıl önlenir yalın kültürün insan hatalarına bakışı insan hatasızda olur işçi hatası ve önlemleri
Recommended
Recommended
More Related Content
Viewers also liked
Viewers also liked (19)
Yalın Kültürde İnsan Hataları Nasıl azaltılır?
- 1. İNSAN HATALARINI ÖNCEDEN ÖNLEME YÖNTEMİ A-K O M I K Aimaisa o mitsukeru Kimegoto o kimeru Oşieru Mamoraseru Belirsizlikleri bulmak Belirlenmesi gerekeni belirlemek Öğretmek Ijoo o mitsukete shochi suru Uygulatmak Anormal durumu bulup, müdahale etmek Central Japan Industries Association Nakayama Kenichi Tomiza Yuuko Kaizen suru Kaizen yapmak Derleyen: Taner KUZU Kalite Müdürü 10/05/2010 1
- 2. Neden insan hataları artıyor? Son zamanlarda kalite hataları, olağanüstü hatalar ve düşük önemde hatalar şeklinde 2 ana grupta oluşuyor. 1. İşyerinin acemiler grubu haline gelmesi Kadrolu personel oranında düşme vs 2. Yönetimin Genchi, Genbutsu, Genjitsu dan uzaklaşması 3. Sadece sonuca önem verilip, sürecin hafife alınması anlayışı 4. Profesyonel bilincin zayıflaması Kalite güvence sistemi uygulanmadığından oluyor 5. Tehlikeliyi öngörme yeteneğinin bodurlaşması Başarısızlığa ilişkin know-how ları iletme sistemi ortadan kalkmış 6. Açıkça söylenmese de bilinen şeyleri iletmede eksiklik 7. Liderlik yeteneğindeki düşüş Başarı tecrübesi olmadığından, yapıp gösteremiyorlar 2
- 3. İnsan hatasına sebep olan etkenler 1. İşyeri karışık olduğundan hükme varmak için gereken Operatörün seviyesine malzeme aşırı fazla. uygun değil 2. Resim, Resimli İş talimatı vs yeterli değil, anlaşılması zor 3. Operatörün kabiliyet ve know how unda eksiklikler 4. Standart dökümanlarda belirsizlikler, kullanılmazı zor, görsel Eğitim yapılmadan iş değil yaptırılıyor. 5. Dökümanlarda kişinin kendi yorumunu yapabileceği çok sayıda boşluk var. 6. Ekipman, jig vs de aşınma, bozulmaya dönme, arıza 7. Aniden oluşan sorunlar sebebiyle ritmin bozulması 8. Komplike iş, sinir bozucu iş 9. İşteki tekdüzelik (monotonluktan) dolayı işi eksik yapma, canı sıkılma, düşünmenin durması 3
- 4. Yapısı itibariyle hata yapmaya müsait insan tipleri Beyaz tahtaya 30 cm çapında daireyi peşpeşe 10 sefer çizemez. Golfteki backswing den sonra tam vuruşu yapacağı an yüksek sesle çağrıldığında ıskalar. 20 kg lık hammaddeyi havada diğer eline alıp kaba dökme işini peşpeşe yaptığında, hatalı iş yapmaya müsaittir. Hiç düşünmeden, özen göstermeden rahatlıkla yapılabilecek bir işte bile, başkası ona baktığında üzerinde bir baskı hisseder ve hareketleri bozulur. 30 cm lik kare taşla döşenmiş bir zeminde yürüyebilir ama 10 m yükseklikte aynı ebatta döşenmiş yerde yürüyemez. Monoton bir işi tekrar tekrar yapa yapa bıkar, konsantrasyonu dağılır. Uzun süre düz yolda gitse kaza yapmaya müsaiittir. 4
- 5. İnsan hatası oluşturan mekanizmalar Kişilerin normal halini etkileyen etkenler olması halinde hata daha kolay oluşur. Sebep Yönetim sistemi, iş talimatı, parametreler, ürün kalitesi ve hatta işyerinin standart durumu belirsiz durumdayken, operatöre, 1. Ezberlettirilip 2. Düşündürttürüp 3. Hüküm verdirtip 4. Özel dikkatini talep edip 5. Baskı yapıp Operatörün kendi duygu,hafıza ve vereceği hükme aşırı bağlı kalınıyor. Oluşmadan önleme (A-KOMIK) Süreç (İnsan hatası oluşturan mekanizmalar) Önlenemeyen alanlar Bilinç 1. Bakarak öğrenme 2. Fazla bilmek 3. Artimaj - işletme körlüğü 4. Gereğinden fazla düşünme 5. Kurnazlık 6. Dikkati başka yerde 7. Siniri bozulmak Bilinç dışı 8. Görme hatası, Duyma hatası, Yanlış anlama Beden, ruhsal Sonuç Hatalı bellek Hatalı hüküm Hatalı hareket Eksik yapma Dikkatsizlikten dolayı nutma vs gibi insan 9. Yorgunluk, Gerginlik , Dalgınlık Anlaşılması kolay, basit istasyonlar oluşturmak hataları oluşuyor. Münferit önlemler 5
- 6. Hataya götüren 9 mekanizma İşin, her seviyedeki operatörün hatasız bir şekilde yapabileceği halde olup olmadığını, her an aşağıdan başlayarak gözden geçirmek gerekir.→Basitleştirmeye gidilmezse, sonrası çok zor olur. Yöneticinin, hata oluşturan mekanizmalar oluşmayacak şekilde, bunları işletmeden safdışı etme gayreti içinde olması gerekir. 1 Bakarak öğrenme Oldukça sığ bir gözle görerek edindiği tecrübeyi baz alarak, kendi işine geldiği gibi davranıyor. Örnek: Sağa sola fazla bakmadan yola atlandığında oluşan kaza 2 Fazla bilmek Karar verme malzemesi ne kadar fazla olursa, o kadar konsantrasyon dağılır ve sonuçta karar verme unutulur, kararsız Örnek: Fazla kalınır veya yanlış karar alınarak davranılır. muayene 3 Artimaj (Afterimage) Geçmişte olmuş olanları; tekrar tekrar yapmaktan kaynaklanan alışmanın doğurduğu bellek aşırı kuvvetli olduğundan, yeni bilgi girdisi olsa bile eski bilgi onun yerini alıyor. 4 Gereğinden fazla düşünme Mümkün olduğunca “Bir sonrakini de yapayımda rahat edeyim” şeklinde hissi kuvvetli olduğundan, o an yapmamasında sakınca olmayan işe kadar yapıyor, böylece ön koşullardan uzaklaşıldığında oluşur 6
- 7. Hataya götüren 9 mekanizma 5 Kurnazlık “Ben işimi eksik yapsam da, bunu başkası bilmediği müddetçe sonuçta bana etkisi olmaz.” diye düşünerek kendi işine geldiği gibi davranıyor. Ciddi tedbir alınması gerekir. 6 Dikkati başka yerde Sonraki işe olan endişesinden, şu anda yapmakta olduğu işi bilinç dışı yapıyor. 7 Siniri bozulmak “Of..Puf, ne can sıkıcı şey” şeklindeki ruh halinden dolayı işe eli varmama •Karmaşıklıktan dolayı •Tehlikeden dolayı •Yapılması zor olmaktan dolayı Hata oluşturan •Hüküm vermekten dolayı mekanizmaların •İş ortamından dolayı büyüklerinden. Bu bilginin işletmeden alınması lazım. 7
- 8. Hataya götüren 9 mekanizma 8 Görme hatası Duyma hatası Yanlış anlama 9 Yorgunluk Gerginlik Dalgınlık Göz yanılması(ilüzyon) 5 ile 6‟yı, 6 ile 8‟i, Q, O ve 0 ı Haga san la Hada sanı karıştırma Japon Havayolları uçaklarının az kalsın havada çarpma ramak olayı JAL 958‟i JAL 907 diye anlama JAL 958‟i JAL 957 diye anlama JAL 908‟i JAL 907 diye anlama JAL 908‟i JAL 958 diye anlama Konsantrasyon dağılır. Bir anda yüklü miktarda bilgi gelince, kafanın içi bembeyaz oluyor. Monoton bir tekrar devam ede ede, yılgınlıktan dolayı bilinçsiz harekete başlar. 8
- 9. İnsan hatalarının önlemi-1 Sebep Sonuç Münferit önlemler→Oluşmuş olan insan hatasının direk sebebine karşı önlem olarak, belirsizlikleri ortadan kaldırmak ADIMLAR 1. Akla gelen tüm hata mekanizmalarını varsayım olarak dökmek 2. Hata yapılmış olan durumu bizzat operatörden dinleyerek, varsayımların çerçevesini daraltmak 3. Hatanın çıktığı vakit, mevcut sistemin durumu bizzat operatörden dinleyerek, direkt sebep üzerine yoğunlaşmak 4. Belirlenmesi gerekenleri belirlemek İnsan hatalarının önüne geçmek için, kendini operatörün yerine koyarak düşünmek gerekir. 9
- 10. İnsan hatalarının önlemi-2 Sonuç Sebep *Hataların altında belirsizlikler yatar. Belirsizlikler, ayrıntısına kadar kurala bağlanıp, açığa kavuşturulmalı ve öğretilip uygulatılmalıdır. Oluşmadan önleme tedbiri → A-KOMIK döngüsü işletilerek, iş içerisindeki her türlü belirsizlik ortadan kaldırılıp kurala bağlanmalıdır. Yönetici &Amirlerin uygulatma kabiliyeti düşmüş durumda. Belirsizlik bulunur A I Belirlenmesi gereken, belirlenir. K Kaizen → K Anormal durum tespit, müdahale edilir. M Uygulatılır Koyulan kural revize edilir. O Öğretilir 10
- 11. 【Belirsizlik】 örnekleri *Düşük seviyedeki problemlerin, sebepleri de düşük olur. Makinenin slide kısmındaki aşınmadan dolayı oluşan gevşeklik Rafta A‟ya benzer bir parça var, A diye alınıp kullanıldığında aslında B imiş. Sadece ürün resmiyle yetinilip, montaj yönteminin operatörün insiyatifine terkedilmesi Montaj zamanı, o işi yapan operatör ve desteğe gelen *Tuning, duruma göre ayar yapma gibi operatör arasında %50 farkediyor. işleri ortadan kaldırmak gerekir. Kesici bıçak ve jig değişikliğinden dolayı, istenen ebatı sağlayabilmek için ince ayar gerekiyor. Kaynak sebebiyle montajlı üründe 0,5 mm lik büyüklük oluştuğundan, çekiçle vurularak düzeltiliyor. 11
- 12. 【A】 Belirsizlikleri bulmak *Burası çok önemlidir. Belirsizlikleri görebilme kabiliyeti gereklidir. Belirlenmiş olan kurallar en uygun şekilde ise, teorik olarak bu kurallara uyulmaya devam edilirse %100 iyi ürün üretilmeye devam eder. Ama % bir kaçlık kalite uygunsuzluğunun çıkması, üretim parametreleri içerisinde belirsiz bir kısım olup, bunun insani hatalara sebep olmaktadır diye düşünülebilir. Hatalı ürün çıkması, bir belirsizlik olduğunu gösterir. Hatlardaki anormal durumlardan hareketle belirsizlikler *Standart dökümanın içeriğinde, gerçek amaçtan uzaklaşma olup olmadığına bakılıp, amaç bulunmaya çalışılır. tartışılarak döküman revize edilmelidir. 12
- 13. 【K】 Belirlenmesi gerekenleri belirlemek *Operatör ritmik bir şekilde çalışabilecek şekilde basitleştirmeye gitmek gerekir. 3 tane operatöre aynı iş verildiğinde, her seferinde aynı kalitede mal çıkmasını sağlamak için “Yazılı metin”, “Parametre verisi”, “Alet edevat sağlama” dan istifade edilip, belirlenmesi gerekenler inceden inceye belirlenerek boşluk kalmaması sağlanır. Kafanın içindeki talimat yazıya dökülür. Karışık iş düzene sokularak, “Düzenli iş” ve “Düzenli olmayan iş” şeklinde ayrılır. Sadece “Düzenli iş” ler değil, “Düzenli olmayan iş” ler de standartlaştırılır. Mümkün olduğunca standardize edilen konularda ayrıntıya inilerek, kişinin kendi yorumunu yapabileceği alan sıfıra çekilmeye çalışılır. Belirlenmiş olan içerikler, görsel hale getirilerek, “Operatörce anlaşılması kolay, basit istasyon” idealine yaklaşılmaya çalışılır. 13
- 14. Neden yazılı birşeyler gereklidir? Kişinin sahip olduğu incelik bilgisi, his ve tecrübeyi %100 ortaya koymak zordur. Bunu diğer insanlara %100 doğru aktarmak daha da zordur. İnsan hafızasında mutlaka “eksiklik”, “unutma”,”hata” olur. Bilhassa eklenen ayrıntılı kuralların unutulması kolaydır. Dil oldukça belirsiz bir şeydir. Bazı içerik vardır ki, şekil / resim kullanılmadıkça anlaşılması zordur. Sözlü olarak kişiden kişiye aktarıla aktarıla, içerikte eksilmeler, kişilerin kendi havasının içeriğe karışması olur. Tecrübeli adamın yapış tarzında bile “Temel ilke ve prensip” ten uzaklaşıldığı olur. Geçmişte yaşanmış olan başarısızlıklar ve deneme yanılma sonuçlarının sadece kişinin hafızasına yazılması halinde, gerektiğinde o bilginin yerinden çıkartılıp, kullanılması zordur. Her seferinde başa döne döne bilgi (know-how) havuzu oluşturulmaz. 14
- 15. 【O】 Belirlenmiş olanları öğretmek Yaparak göster (Örnek ol) Anlat dinlesin. (İkna et) Sonucu toparla. Ona yaptır. (Ona bırak) Operatör tamamen kendine mal edene kadar rehberlik ve eğitim verilir ve ondan sonra hatta geçirilir. 15
- 16. Yönetici /Amirin işinin temelinde diyalog vardır *Karşılıklı konuşmanın ruhu ticaretle aynıdır. 1. Adım: Karşılıklı konuşma imkanı oluşturulur. (Prepare) 2. Adım: Can kulağıyla dinlenir. (Assimilate) *Yönetici &Amirin diyalog kabiliyeti edinmesi gerekir. Emrederek değil konuşarak→İkna 3. Adım: Duygularına hitap edilir. (Sympathy) 4 . Adım :Düşünceyi benimsemesi sağlanır. (Presentation) 5 . Adım: Karşı tarafın anlayıp anlamadığı teyid edilir. (Ask) 6 . Adım: Teşekkür edilerek, gayretlendirilir. (Support) 16
- 17. 【M】 Belirlenmiş olanlara uydurtmak İnsanın doğasında, koyulmuş olan kurallara uymama içgüdüsü vardır. Uygulatmanın püf noktası, kurala uymayan kişinin, uymadığının başkalarınca görülebilmesini sağlayacak sistem ve cihaz koymaktır. (Yani başkalarının gözünü kullanarak adamı kısıtlamaktır) Belirlenmiş olan kuralı görselleştirmek Amirin standarda uygunluğu kontrol etmesi Cihazlaştırarak sınırlamak 17
- 18. 【I】 Anormalliği bulup müdahale etmek *”Anormal durum” un tanımı: Üretim parametresi veya üründe (Kalite hatasına varmamış) herzamankinden farklı bir durum olması Belirlenmiş olan içerikte, bir boşluk olup da oraya kişinin kendi yorumu girdiğinde, insan hatası oluşmaya müsaittir. Herhangi bir sebepten dolayı, belirlenmiş olan içeriğe uyulmadığında, insan hatası oluşmaya müsaittir. Parametreleri belirlenmiş ekipman, jig vs nin “Kaliteyi etkilen kısımlar” ında aşınma, yıpranma olduğunda, insan hatası oluşmaya müsaittir (Parametrenin zamanla değişimi) Parametrede anormallik Üründe anormallik Kalite hatası 18
- 19. Anormal durum tespit hissi geliştirme yöntemleri *Tüm katılanların el kaldıracağı, anormal durum tespit hissi eğitimleri ara sıra yapılsa iyi olur. 1. Anormal durum örnekleri kitabı oluşturma, çalışma toplantıları Şirketimizde yaşadığımız anormal durum kitabı + Anlayış derecesi sınavı 2. Anormal durum tespit tecrübelerinden öğrenme Anormal durum raporu oluşturtup, sunum yaptırma 3. Sabah kontrolleri Haftada bir Q,C,D,S den birini konu olarak belirleyip, işletmede tur atarak kontrol etme 4. Anormal durum sunum toplantısı Anormal durum tespit güçlendirme ayı vs yoluyla, çok miktarda anormal durum ortaya koydurtmak 5. 5 dakikalık “Anormal durum müdahale örneği sunumu” Amir sınıfı (TL,STL vs) ye Mesai başlangıcındaki toplanmalarda 5 dak.+ 1 dak olmak üzere “Yapılmış gerçek anormal durum müdahale örneği” rapor ettirme 19
- 20. 【K】 Kaizen yapmak *Herkesin uyabileceği şekilde kaizen yapmak gerekir. Anormal durum oluştuğunda, Yönetici & Amir başta olmak üzere mümkün olduğunca çabuk şekilde müdahalde bulunulup, durmuş olan hattın devreye alınması gerekir. Fakat, anormal durumlar içerisinde, gerçek sebebi bulup, önlem almanın zaman tutacağı durumlar da vardır. Bu yüzden “Geçici tedbir” ve “Tekrarını Önleyici tedbir” şeklinde ayrı düşünmek gereklidir. 20
- 21. 【K】 Kaizen yapmak Müdahale ve Kaizen ile alakalı düşünce tarzı Müdahale Bıçak parmağı kesti. Parmakla mendille sıkıca bastırılır. Yaralı kısımdan akan kan bez kullanılarak durdurulur. Yaralı hastaneye götürülür. Doktor yaraya bakarak diker. Kaizen Doktor yaraya merhem yazar. İyileşene kadarki süreçte durumu kontrol eder. 21
- 22. “Sıfır insan hatası” sağlamak için ideal durum Her bir operatörün hatırlamadan, düşünmeden, karar vermeden, refleksle, ritmik bir şekilde iş yapabildiği için gönül rahatlığıyla iyi ürün üretmeye devam etmesini sağlayan hatlar oluşturulmalıdır. 22
- 23. Şirketler, insani hataları oluşturan sebepleri önlesin diye Yönetici ve Amirler istihdam eder *İşletmeye gidip, A-KOMIK uygulanıp, ayrıntılı olarak kaizenler yapılırsa kalite büyük oranda iyileştir. 1. İnsani hataların oluşması, Yönetici & Amirlerin sorumluluğudur 2. Yönetici & Amirler, dikkatini operatörlerin elinin ucuna, ayak ucuna yönelterek problemleri bulur. 3. Belirsizlikleri bulur, kurala bağlar ve operatöre verir. 4. A-KOMIK „i doğru uygulayıp, belirlenmesi gerekenleri mümkün olduğunca ayrıntıya inerek belirler. 5. 【Ben yapmazsam kim yapar ki?】şeklinde güçlü bir misyon duygusuna sahip bir şekilde işyerini iyileştirirler 23