前几部分我们讲了淋巴管的解剖、淋巴管的造影和淋巴管漏的显示，今天我主要介绍进入淋巴管和胸导管（Thoracic duct,TD）进行胸导管栓塞（Thoracic duct embolizaiton,TDE）治疗乳糜胸的途径。
四.进入淋巴管的途径
（一）经腹/ 经腰途径
当淋巴结内淋巴管造影证实并显示解剖正常时，经腹直接穿刺胸导管/乳糜池是首选方法。
经腹TDE的典型过程，（a）Chiba针穿刺到乳糜池（箭头），微导丝插入胸导管。 （b）微导管（箭头）从乳糜池插入到泄漏点。 （c）使用氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）从泄漏点到乳糜池（*;箭头之间）进行栓塞。
在右前斜位下，用21号千叶针（Chiba针）在透视引导下以尾侧角度对胸导管/乳糜池进行穿刺，向头侧进针避免穿透主动脉。千叶针被推进到胸导管/乳糜池中，直到穿过垂直于平板的两侧壁（下图a）。将千叶针稍微后撤，然后将导丝(0.018或0.016英寸)插入胸导管中，并沿导丝送入2.0F微导管(下图b)。最后，取出导丝，用碘化造影剂选择性淋巴管造影，以检测漏出部位。
（a）透视下显示千叶针（箭头）垂直于乳糜池，垂直于平板。用Kelly钳夹住千叶针。(b)透视图像显示通过插入乳糜池到接近泄漏点(箭头)水平的2.0F微导管(箭头)。
当通过结内淋巴管造影发现胸导管的解剖变异时，应立即用随后的平扫CT/锥形束CT确定安全可行的通路。位于主动脉附近或后面的左侧胸导管/乳糜池或重复畸形的胸导管在透视引导下直接穿刺时具有穿透主动脉的潜在风险。
食管切除术后发生乳糜胸，胸导管的近端重复畸形（a）前后位淋巴管造影显示乳糜池（箭）和胸导管（箭头）的近端重复畸形。（b）淋巴管造影后立即的轴位CT图像显示位于主动脉后面的乳糜池（箭）和重复畸形的胸导管（箭头）。
如果淋巴结内淋巴管造影显示一个没有乳糜池的细小胸导管的话，直接穿刺胸导管在技术上要求是很高的。在这种情况下，处理经腹入路，也要考虑CT引导下经腰入路作为备选方案。
肺叶切除术后乳糜胸患者中，应用经腰途径治疗无乳糜池的胸导管。（a）胸导管的图示显示乳糜池（箭）的缺失和胸导管（箭头）的渗漏。（B）前后位造影摄片显示乳糜池缺如。胸导管细小（箭）和走形迂曲（箭头）。(c)在胸导管穿刺期时，CT图像(俯卧位)显示胸导管(箭)和千叶针(箭头)。（d）图示用千叶针（箭）穿刺扭曲的胸导管。（e）透视图像显示位于胸导管中的千叶针（黑色箭头）的尖端。胸导管走形迂曲（白色箭），可见胸导管的泄漏（白色箭头）。
胸导管有时非常细小以至于不能用淋巴管造影清楚地显示，更难成功插管。在临床工作中，胸导管的直径变化很大。如果导丝和微导管可以进入细小的胸导管。选择性淋巴造影可以清楚显示扩张的胸导管。
经腹直接穿刺胸导管在食管切除术后乳糜胸患者中的应用（a）前后位淋巴管造影显示乳糜池（箭头）和极细的胸导管（箭）。（b）通过从乳糜池插入的微导管（箭头）选择性胸导管造影显示胸导管扩张（箭）。
（二）从静脉淋巴管连接处逆行进入胸导管
当病人有解剖学上的异常，如完全的左侧胸导管或丛状变异时，经腹手术是很困难的。因此，经皮经贵要静脉或头静脉逆行经胸导管开口瓣膜处入路是一种选择。结内淋巴造影或MR淋巴造影对显示胸导管和静脉之间连接情况是有帮助的。
胸导管与锁骨下静脉连接的解剖示意图
参照术前影像学信息，4F或5F预成形导管，例如RIM或Corbra导管(Cook Medical，Bloomington，Ind)可以在连接处选择到瓣口，然后配合微导管和0.016英寸导丝进入到胸导管(下图a)。与动脉/静脉分支插管不同，该手术具有较大挑战性，因为微导管和导丝必须通过连接处的瓣口进入不可见的胸导管中。在通过微导管选择性淋巴管造影显示泄漏源之后，可以使用钢圈和/或NBCA栓塞漏口（下图b，c）。
食管切除术后患有乳糜胸患者的胸导管逆行经静脉栓塞术。（a）图显示胸导管通过淋巴静脉连接处的逆行插管。 微导管（箭）通过位于静脉淋巴管连接处的4-F导管（箭头）同轴插入胸导管的一个分支。（b）胸导管的数字减影淋巴管造影显示来自分支（箭头）的泄漏（箭）。（c）在注射33％NBCA时的数字减影图像显示用NBCA充分填充泄漏（箭）和分支（箭头）。
下面是我在海德堡大学医院第一次见到了从静脉进入淋巴管
这个病例对我还是很震撼的，经腹尝试失败，经锁骨下淋巴结穿刺尝试失败，但还是经过锁骨下静脉进入了胸导管
（三）直接穿刺漏
如果实在不能进入胸导管进行栓塞，那么可以使用泄漏源附近的淋巴液引流后进行OK-432（Picibanil; Chugai Pharmaceutical，日本东京）或者泡沫硬化剂进行硬化治疗，这可能是一种选择。成功的关键是尽可能靠近泄漏源位置放置引流管进行充分引流。
食管切除术后患有乳糜胸的患者接受硬化剂渗漏引流。 （a）图显示了用猪尾导管（箭）进行引流（箭头）。 （b）前后位摄片图显示引流管（箭）插入泄漏点附近的淋巴液（箭头）。 使用OK-432进行连续硬化治疗后，乳糜胸改善了。
斯图加特但丁广场的但丁雕像
参考文献：
1.Inoue, M; Nakatsuka, S; Yashiro, H; et al. Lymphatic Intervention for Various Types of Lymphorrhea: Access and Treatment. Radiographics. 2016 ;36(7): 2199-2211.
2.Khayat M, Srinivasa RN, Gemmete JJ, et al. Endolymphatic Optical Coherence Tomography Facilitates Evaluation of the Thoracic Duct Prior to Embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Sep;41(9):1444-1447.
3.Nadolski GJ, Itkin M.Lymphangiography and thoracic duct embolization following unsuccessful thoracic duct ligation: Imaging findings and outcomes.J Thorac Cardiovasc Surg.2018 Aug;156(2):838-843.
未完待续
靳勇
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