61例经颈静脉肝脏穿刺活组织检查术 临床应用的评价

存在以下条件之一者，禁行 TJLB [1] ：（1）PLT < 10×10⁹ /L 或 国 际 标 准 化 比 值（international normalized ratio，INR） > 3.5 或 PTA < 30%；（2）缺乏静脉通路（颈内静脉血栓、下腔静脉阻塞、肝静脉闭塞）；（3）多囊肝 ；（4）肝包虫病 ；（5）急性胆管炎 ；（6）败血症 ；（7）对造影剂过敏 ；（8）患者无法合作。

2. 材料

肝脏穿刺活组织检查针（LABS - 100 套装，LABS - 200 套装）由美国 Cook 公司免费提供。肝内穿刺活组织检查针套装（图 1）包括 Quick - Core ®活组织检查针、预装的肝脏穿刺套装 ( 导引鞘管、Check - Fio ®止血阀转换接头以及加强套管）。10Fr 血管鞘、0.035'' 普通超滑导丝购自日本 Terumo 公司 ；5Fr 导管购自美国 Cook 公司。

3. 操作过程

所有患者被告知该技术适应证及可能存在的风险，签署知情同意书。术前一天或当天进行超声引导下右颈内静脉穿刺置管，肝素钠封管。

患者取仰卧位，头偏向左侧，行心电监护，常规消毒铺巾，局部麻醉穿刺点皮肤，将颈内静脉置管置换为 10Fr 血管鞘。经血管鞘置入 0.035'' 导丝及 5Fr 导管，数字血管造影下导管配合导丝分别插管右心房、下腔静脉肝段、肝静脉造影。插管肝静脉（肝中或肝右静脉）后，置入交换导丝，沿导丝置入预装的肝脏穿刺针套装，造影证实导引鞘管及加强套管位于肝静脉内，旋转加强套管使尖端抵住血管壁，进针至肝实质内，激发活组织检查针，拔针并留取标本。术毕，移除鞘管，局部压迫止血，无菌敷料覆盖。

由操作医师记录肝脏组织标本长度及穿刺次数。所有肝穿刺标本放入 4% 甲醛溶液中送至病理科进行组织病理学检查。所有患者均于术后第 2 天进行腹部超声检查明确有无出血。

结 果

1. 患者的基本情况：

共 61 例患者行 TJLB，男 性 32 例，女性 29 例。中位年龄 49.0 （33.5，60.0）岁，最小年龄 16 岁，最大年龄 79 岁。凝血功能障碍患者 43 例（70.5%）。其 中 PTA ＜ 60% 共 34 例（55.7%），最低为 39%。PLT ＜ 60×10⁹ /L 共 24 例（39.3%），PLT 最低为 24×10⁹ /L。存在肝周积液 38 例（62.3%）。过度肥胖 1 例，体质量指数为 31 kg/m²。见表 1。

病因组成：肝硬化患者共有 31 例（50.8%）。其余患者主要病因为特发性门静脉高压 11 例（18.0%）、先天性肝纤维化 3 例（4.9%）、布加综合征 2 例（3.3%），还有原发性硬化性胆管炎、缩窄性心包炎、肝窦阻塞综合征、结节再生性增生、胆管消失综合征、大胆管梗阻、炎症坏死等。见表 1。

2. 操作成功情况：

61 例患者中有 5 例患者未能成功穿刺（8.2%）。其中 3 例是因为肝静脉与下腔静脉夹角过小，2 例因为肝静脉狭窄所致。

3. 肝脏组织标本质量：

共获得组织标本 56 例， 其中 51 例可进行肝脏病理学诊断，另外 5 例无法进行病理学诊断。这 5 例中 3 例获取组织过小，长度为 1 ～ 2 mm，无法进行标本处理 ；另 2 例分别为肾脏组织和神经组织。

在可进行病理学诊断的 51 例患者肝脏组织中， 每例患者所获取肝脏组织 1 ～ 5 条不等，组织长度范围是 2 ～ 18 mm，平均单条组织长度为 8.8 mm，汇管区（complete portal tracts，CPT）中位数为 6 个。CPT 数目 > 11 个的 8 例（15.7%），6 ～ 10 个的 29 例（56.9%），6 个以下的 14 例（27.4%）。

所有患者均同时进行肝静脉压力梯度测定，且 为临床显著门静脉高压患者共 17 例，其 CPT 中位数为 7 个，肝静脉压力梯度与 CPT 数目不存在相关性（ P = 0.599）。

4．并发症 ：

5 例患者观察到严重并发症，其中 3 例（4.9%）出现室性心律失常；2 例损伤周围器官，1例CT提示肾周小血肿，24 h后B超复查未见血肿；1 例穿刺肾脏组织，但患者未诉不适，影像学无阳性表现。在我们的研究队列中没有观察到颈部血肿、颈部疼痛、腹腔内出血、下腔静脉穿孔、气胸、低血压等其他严重并发症。

58 例（95.1%）患者在鞘管通过心脏时出现一 过性室上性心律失常。14 例患者出现轻微并发症，其中 7 例患者出现肝区不适，2 例患者出现肩部不适，1 例患者焦虑恐惧感，均在操作完成后缓解 ；4 例患者出现肝区疼痛，其中 3 例操作后 1 h 后缓解，1 例次日缓解。并发症的描述见表 2。

讨 论

PLB 应用在严重肝病或存在腹腔积液、凝血功能障碍等合并症患者中可能会增加出血等并发症风险。目前已有多篇文献报道了 TJLB 的诊断用途及安全性，基本可以满足临床诊断的需要。在我们的研究中，TJLB 相对安全并可进行病理学诊断，但我们也发现了其存在的问题，并进行改进。

在本研究中，TJLB 成功率是 91.1%，同国内外报道的 96% 及以上 [5 - 9] 有差距。我们考虑以下原因 ：（1）肝静脉狭窄。2 例患者在术中造影发现肝静脉狭窄，穿刺针未能成功置入肝静脉。其中 1 例患者为布加综合征，但在术前腹部 CT 检查中并未发现肝静脉狭窄。因此，术前的门静脉 CT 血管成像或腹部增强 MRI 等影像学检查评估下腔静脉及肝静脉情况十分重要，但并不是所有的影像学检查都能真实反应血管情况。（2）肝静脉与下腔静脉夹角过小。3 例患者术中造影提示下腔静脉与肝静脉夹角过小，导致加强套管及导引鞘管难以进入肝静脉。我们的与国外所应用肝脏穿刺活组织检查套装相比缺少 9F 同轴导管。肝脏穿刺活组织检查针套装尖端角度为 120°，若肝静脉与下腔静脉夹角过小，则材质较硬的活组织检查针套装进入肝静脉失败率会增加。而 9F 同轴导管材质相对较软，相比更容易进入到肝静脉中。

肝静脉插管失败（43.3%）及颈内静脉穿刺失 败（25.8%）也是常见导致操作失败的原因 [5，10] 。我们在术前进行超声引导下颈内静脉置管建立手术通路，降低了颈内静脉穿刺失败风险。

本研究中肝穿刺组织标本可进行病理学诊断的 为 51 例，其中 CPT 数目 > 6 个的有 37 例。文献报道 TJLB 病理诊断率约 95% [11]。我们认为影响组织标本质量的主要有以下几个方面。（1）穿刺次数。完整 CPT 数量是实现组织学诊断的关键，肝脏标本至少应超过 15 mm 并至少含有 6 个 CPT [3，12]。Wolska - Krawczyk 等 [13] 认为 TJLB 可获得足够数量的标本进行可靠组织学诊断，进行 4 次肝脏穿刺可增加 CPT 数量。同样 Behrens 等 [14] 研究中 TJLB 获取总样本长度为 28mm 左右，平均含有 10 ～ 12 个完整 CPT，并建议向病理学家提供至少 3 个良好组织样本。在我们的整个操作过程中，前 40 例患者术中穿刺次数 1 ～ 4 次，平均标本长度 9.9 mm，CPT 数 目 > 6 个 的 有 29 例（72.5%），CPT 数 目 > 11 个的有 8 例（20%）。为了获取更多的 CPT 数量，我们增加了穿刺次数。后 11 例患者术中穿刺次数 3 ～ 5 次，平均标本长度为 16 mm，CPT 数目 > 6 个的有 8 例（72.7%），没有标本存在 11 个以上的 CPT。穿刺次数的增加及标本长度的增加并没有提高 CPT 数目。我们认为这可能与标本处理过程，如包埋、切片等有一定的关系。（2）样本破碎率。样本的碎裂可能会干扰样品的诊断质量，这也是文献中评估病理标本的另一个参数 [14]。本研究中 32 例 （62.7%）患者的组织标本出现破碎，其中 20 例患者为肝硬化。有报道没有临床显著门静脉高压患者的 TJLB 病理诊断准确性更好，肝静脉压力梯度数值较高的患者 CPT 数目较少，这可能与伴随临床显著门静脉高压的肝硬化患者肝脏实质的改变导致 CPT 分布、纤维带增宽、CPT 间距增加以及抽样误差等相关 [11]。有文献报道 14% ～ 25％的 TJLB 样品出现破碎，且在肝硬化患者中最常见 [4]。在国外，行 TJLB 患者病因组成并不是以肝硬化为主，为了进行慢性肝炎分级分期也会行 TJLB。而本研究中行 TJLB 的患者主要为已经出现凝血功能障碍或腹腔积液等需要病理协助疾病诊断但无法行 PLB 且多为肝硬化的患者，这也降低了操作的成功率及标本质量。（3）穿刺活组织检查针的型号。研究表明直径更小的针所提供的样本更长，样本碎片同样会减少 [15] 。我们有 3 例患者应用 LABS 200 穿刺活组织检查针，获取组织均为 2 cm，较 LABS 100 穿刺活组织检查针标本更长。

获取肝脏标本的 51 例患者中有 6 例仍未能明 确最终诊断，其中 3 例临床诊断考虑自身免疫性肝炎肝硬化，1 例考虑非肝硬化性特发性门静脉高压。获取肝脏病理组织是诊断肝脏疾病的金标准，但并不是所有的肝穿刺活组织检查都能明确最终诊断，需要依靠临床及病理联合诊断。

本研究中严重并发症发生率为 8.2%，包括室 性心律失常以及周围器官损伤，没有观察到其他严重并发症，如腹膜穿孔、胆道出血、下腔静脉穿孔、呼吸骤停等。95.1% 的患者在鞘管通过心脏时出现一过性室上性心律失常，22.9% 的患者出现其他轻微并发症，多数患者症状在鞘管通过心脏后或术后 1 ～ 24 h 内缓解。一项系统评价 [5] 中观察到成人（ n = 7 493）并发症总发生率为 6.7%，死亡率 0.09%，主要原因为腹腔内出血及室性心律失常，应用 Tru - Cut 针或直径更小的针头，总体并发症发生率明显减低。Beckmann 等 [16] 研究中对 101 例患者行 TJLB，无严重并发症发生，轻微并发症发生率为 2.9%，与 PLB 相比无明显差异。Stift 等 [11]报道并发症发生率 6.3%，认为行 TJLB 安全性良好。

我们认为周围器官损伤的发生与肝脏穿刺针的 方向相关。我们对其中 1 例患者肝中静脉进行右前、右外、右后方向穿刺，其中右前方获取标本组织长度较长且完整，但该患者术后腹部 CT 检查提示肾周小血肿，这提示我们右后方向穿刺可能更易引起出血风险。有研究认为肝脏穿刺活组织检查针针尖朝向正下方穿刺获取肝脏组织质量及安全性更高 [17] 。

国外报道 [6 - 7，17]最常见的 TJLB 并发症与颈静脉穿刺相关，如颈部疼痛、颈部血肿、误穿颈动脉等，而本研究中无相关并发症发生。主要原因为术前进行超声引导下颈内静脉置管，经该通路进行导管置入，减少了上述并发症发生。

在国外获取肝脏组织主要通过 TJLB，尤其是需要进行肝静脉压力梯度测定的患者。而在国内，PLB 相对而言成本较低，患者接受度更好 ；而 TJLB 成本高，设备及操作要求较高，患者接受能力差，因此，TJLB 主要应用于存在 PLB 禁忌证的患者。但 TJLB 不仅安全性高、可以获取肝脏组织协助诊断，还能进行肝静脉压力梯度测定，获取更多的血液动力学参数，对于评估疾病预后及治疗效果更有帮助，将来在一定程度上可能会替代 PLB，成为获取肝脏组织的首选操作。

总之，在不适宜进行 PLB 而需进行 TJLB 的患 者中，该项操作是安全的，基本满足临床需要，同时还可进行肝静脉压力梯度测定。在提高穿刺成功率及标本质量方面仍需进一步改进。

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