导读
半月龄男婴第一次「呕吐咖啡渣样物」，胃镜检查提示胃多发溃疡。改用氨基酸配方奶后仍反复呕吐咖啡渣样物，复查胃镜溃疡改善不明显，腹部 B 超见该患儿胃壁逐渐增厚，幽门逐渐狭窄……
这个小婴儿为何反复呕吐咖啡渣样物？小小年纪为何多发胃溃疡？胃壁逐渐增厚，难道是肿瘤？亦或是自身免疫性胃病？
反复呕吐咖啡渣样物，排黑便
患儿男，２月龄，因「反复呕吐咖啡渣样物１月余」入院。
患儿出生后第 14 天开始无明显诱因呕吐咖啡色样物， 多发生于喂奶后半小时内，并排黑色大便，曾停母乳改氨基酸配方奶喂养后仍症状反复。
外院全麻胃镜检查提示胃多发性溃疡（活动期）、幽门狭窄，电子结肠镜检查提示结肠炎， 腹部 B 超检查怀疑肥厚性幽门狭窄。我院门诊 B 超检查提示幽门区未见明显肿块回声。
入院体检：身长 53 cm，体重 3.7 kg，营养不良貌，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常，腹软，未及包块，肝脾未及肿大。
实验室检查：WBC 10.3 × 109/L，血红蛋白 81 g/L，嗜酸细胞 5%，生化凝血功能正常。
上消化道造影提示幽门不全性梗阻。
入院后予氨基酸奶粉喂养、静脉用奥美拉唑 4 mg 每 12 小时 1 次抑酸、口服胃肠黏膜保护剂，仍反复呕吐咖啡渣样物。
住院 21 天，复查胃镜、B 超，
正规治疗，病情却持续恶化
入院第 6 天行第 1 次胃肠镜检查：胃窦、小弯、胃底见大片溃疡灶，幽门口狭窄变形（图 1A、1B）。
黏膜病理提示胃窦、胃体、胃角黏膜上皮完整，腺体无萎缩，固有层少许淋巴细胞浸润，散在个别嗜酸性粒细胞浸润（胃窦、胃体、胃角分别达 1、2、10 个/HFP），未见幽门螺杆菌（HP），未见肠化（图 2）；结肠镜下所见大致正常。
入院后第 1 次内镜检查所见 1A：胃窦小弯侧见大片状溃疡，覆厚白苔，幽门口狭窄变形，直径约 0.5 cm；1B：胃角大片溃疡延伸至胃体、胃底。图 2：黏膜上皮完整，腺体无萎缩，固有层少许淋巴细胞浸润，散在个别嗜酸性粒细胞浸润（1～10 个/HPF），未见幽门螺旋杆菌，未见肠化 HE × 200
入院第 21 天行第 2 次胃镜检查，镜下见溃疡较上一次检查时改善不明显（图 3）。
图 3 入院后第 2 次内镜检查：
胃窦溃疡较前一次检查时无明显改善，幽门狭窄变形
行胃镜下空肠置管未成功，改行腹腔镜下空肠置管，氨基酸配方奶持续空肠喂养，由 5 ml/H 起渐增加至 50 ml/H ；持续胃肠减压，胃管引流量 50～150 ml/d，胃液 PH 值波动于 4～6，当 PH = 4 时反复出现咖啡渣样物。
复查 B 超提示：胃窦部及幽门部胃壁不规则增厚，较厚处约 13.0 mm。
正规治疗后效果差，考虑什么？
考虑患儿正规治疗后效果差，不排除胃泌素瘤、自身免疫性胃病、特殊病原体感染等少见病。
胃泌素检查结果正常，肿瘤筛查结果仅糖类抗原⁃199 稍高（39.06 U/ml，正常值＜ 37 U/ml）免疫相关血清检查均阴性。免疫 六项中 IgG、IgA、IgM、IgE、C4 正常，C3 稍低（0.43 g/L，正常值 0.74～1.38 g/L），CMV-DNA 定量、EBV-IgM 阴性，大便 HP 抗原阴性，胃黏膜病理未证实 HP 感染。
入院第 72 天行第 3 次胃镜检查，仍有幽门狭窄和巨大溃疡。B 超检查发现胃窦部全层胃壁弥漫性增厚，较厚处约 12.0 mm（图 4）。胃肠 MRI 检查发现胃小弯肿物（图 5）。
图 4：B 超检查见胃窦部全层胃壁弥漫性增厚，较厚处约 12.0 mm（胃大弯侧），浆膜层回声增强增厚；幽门肌增厚，较厚处约 3.5 mm；图 5：腹部 MRI 检查见胃小弯侧胃壁全层增厚，向下延伸至幽门处，最厚处约 1.8 cm；胃小弯浆膜层内可见一异常信号影，边界清，大小约 2.3 cm × 0.9 cm × 3.4 cm，T2WI 呈高信号，T1WI 呈等信号
住院 3 个月，最终确诊 IMT
全身 PET-CT 检查提示胃小弯侧（近幽门）团块状高代谢病灶，不除外淋巴瘤。
外科剖腹探查见胃小弯侧胃壁一肿物，厚约 1.0 cm，长约 6.0 cm，宽约 2.0 cm，上延至贲门，下延至十二指肠降部中段。质硬，较固定，与肝门部、胰腺紧密粘连，无法行根治术，行肿瘤活检和胃空肠吻合术（图 6）。
术中冰冻切片提示炎性肌纤维母细胞瘤（IMT），肿物病理可见梭形肿瘤细胞增生，细胞轻度异型，胶原丰富，间质大量炎性细胞浸润（图 7）。
图 6：术中发现肿物质硬，较固定，与肝门部、胰腺紧密粘连；图 7：肿物光镜病理，可见梭形肿瘤细胞增生，细胞轻度异型，胶原丰富，间质大量炎性细胞浸润，可见浆细胞 HE x 400
术后拔除空肠营养管，恢复经口进食，未再出现呕吐咖啡渣样物。术后 1 个月体重持续增加（约 40 g/d），达到追赶生长，复查 B 超提示肿瘤体积较前稍缩小，未见肿瘤转移。
IMT 是什么？
IMT 是一种少见而独特的间叶性肿瘤，常有低度恶性的表现或交界性肿瘤的特点[1]。
WHO 软组织肿瘤分类（2002）将 IMT 定义为 「 由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的， 常伴大量浆细胞和（或）淋巴细胞的一 种肿瘤 」[2]。
WHO（2010）消化系统肿瘤病理学和遗传学分类首次将 IMT 列入胃肿瘤组织学分类中[3]。
IMT 最常见于肺，也可见于腹腔、肠系膜、后腹膜、盆腔、肝、胰、泌尿道、四肢及躯干、上呼吸道、中枢神经系统、皮肤及软组织等。发生在腹腔的 IMT 称为 AIMT，常与周围脏器或组织粘连，具有与腹腔内其他肿瘤的影像学、临床表现甚至病理学形态相似的特征，故常常造成诊断上的困难。
免疫组化标记 Vim、MSA 和 SMA 特异性高[4]，是 AIMT 与腹腔脏器其他类型肿瘤鉴别的重要依据。
IMT 确切病因仍不清楚，相关因素有手术、创伤、炎症、 异常修复、EB 病毒或特殊细菌感染，也有学者认为与基因有关。
有研究证实，IMT 在遗传学上存在异质性，50%～70% 的儿童或年轻患者常有克隆性细胞遗传学重排。受累的染色体是 2p23，该片段上的 ALK 基因与多种伙伴基因（TPM3、TPM4、CLTC、RANBP2、ATIC 等）[5]。
这种单克隆核型基因组的重排和肿瘤特异性融合基因的产生，为 IMT 的单克隆性及肿瘤性起源提供了有力证据。文献报道 50%～60% 的患者 ALK 免疫组化阳性，其中 30%～67% 的 ALK 阳性患者存在 ALK 基因突变[6]。本病例患儿免疫组化 ALK 阴性，所以未进行基因学测定。
Coffin 等[7]根据病理学表现把 IMT 分成 3 型，黏液样型或血管型、梭形细胞紧密型、细胞减少纤维增生型。目前 IMT 的治疗以手术为主，可达到治愈目的，术后无需放化疗等进一步治疗。
大多数 IMT 在不完全性切除下可稳定或消退，但仍存在复发、转移的可能，复发率达 10%～25%[8]。Montgomery 等[9]报道转移率达 5%，肿瘤囊实性改变、细胞核轻微非典型改变、核仁突出、有丝分裂象增多、DNA 非整倍体者易发生转移，肿瘤大或未切净者易复发。Coffin 等[10]认为，远处转移与特定的 ALK 融合伙伴基因（如 RANBP2）以及圆形细胞的组织类型有关，ALK 阳性患者一般预后较好，ALK 阴性患者发生转移的危险性更高。
复盘与随访
本例肿瘤呈慢性进展过程，患儿 2 个月大时 B 超未发现胃肠肿物，多次复查 B 超示胃窦部及幽门部胃壁不规则增厚，初期考虑为巨大溃疡导致黏膜水肿增厚和幽门不全梗阻，忽视了少见的胃部肿瘤侵犯浆膜面导致的消化道溃疡。
住院第 3 个月才通过胃肠 MRI 和 PET-CT 发现胃部肿物，经过 HE 染色及免疫组化检测 Vim 和 SMA 阳性确诊 IMT。
本患儿 ALK 阴性， 随访时间短，需要更长时间密切随访。由于术前明确诊断较为困难，有必要术前活检或术中冰冻切片明确诊断，以免误行根治性手术。
本例患儿术中发现肿物与肝门部、胰腺紧密粘连，无法行根治术，遂行胃空肠吻合术解决不全幽门梗阻症状，保证经口摄入足够营养，术后可顺利经口喂养。
患儿体重增加满意，至 6 个月龄时体重达到 6.9 kg，并且术后 1 个月复查腹部 B 超提示胃部肿瘤较前缩小，未见转移灶，目前仍在随访之中。
本文作者：广州市妇女儿童医疗中心消化科 许朝晖 主任医师
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[1] 朱玉春, 周伟, 王建良, 等. 后腹膜炎性肌纤维母细胞瘤一例 [J]. 中华放射学杂志, 2008, 042(008):848.
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[9] Montgomery E A, Shuster D D, Burkart A L, et al. Inflammatory myofibroblastic tumors of the urinary tract: a clinicopathologic study of 46 cases, including a malignant example inflammatory fibrosarcoma and a subset associated with high-grade urothelial carcinoma[J]. The American journal of surgical pathology, 2006, 30(12): 1502-1512.
[10] Coffin C M, Hornick J L, Fletcher C D M. Inflammatory myofibroblastic tumor: comparison of clinicopathologic, histologic, and immunohistochemical features including ALK expression in atypical and aggressive cases[J]. The American journal of surgical pathology, 2007, 31(4): 509-520.
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