原创 肺结节鉴别诊断-具有病理结果的CT事发

图2——66岁女性非典型腺瘤样增生。

A.高分辨率CT图像可见右上叶纯磨玻璃影(直径16 mm)。

B.组织学上，不典型的肺泡细胞沿增厚的肺泡隔延伸。

局灶性纤维化是一种良性非肿瘤性疾病，通常表现为GGO，有时长期保持相同的构型，并经常产生与肿瘤性GGO相同的CT表现。它表现为GGO，HRCT上有圆形、多边形、毛刺状或边界不清。在病理学上，它表现为局灶性间质增厚，伴有成纤维细胞增生和肺泡腔及充满巨噬细胞的肺泡(图3A和3B)。

图3—74岁男性局灶性纤维化。

A.高分辨率CT图像显示左上叶纯外周磨玻璃影(直径17 mm ),保留了受累的细支气管和血管结构。

B.组织学上，局灶性纤维化伴肺不张和炎性细胞浸润。

1.2晕环与混合毛玻璃影

在非肿瘤性病变中，这些模式主要见于危险性结节，如侵袭性曲霉病和韦格纳肉芽肿病(图4)。病变很难与具有晕征或HRCT上混合GGO的微浸润腺病相区分，这是由主要鳞屑状肿瘤生长引起的(图5A和5B)。

图4——28岁女侵犯袭性曲霉病。患者患有白血病，接受了化疗。高分辨率CT图像显示左上叶结节，伴有空气支气管影和晕征(直径18 mm)。

图5——63岁女性，患有微浸润腺病。

A.高分辨率CT图像显示右肺上叶的结节(直径25 mm)。结节状边缘伴有毛玻璃样密度(晕征)。

B .病理上，肿瘤细胞在肿瘤外区沿肺泡壁广泛延伸。

2.实性结节和肿块

表现为类似肺病的实性结节和肿块的主要肺部疾病是肿瘤性疾病(如错构瘤、肺细胞瘤[硬化性血管瘤]、炎性肌纤维母细胞瘤和淋巴瘤)和非肿瘤性疾病(如肺内淋巴结、肺微小瘤、结核瘤、组织胞浆菌病、圆形肺不张、淀粉样变身、局灶机化肺炎和肺脓肿)。

2.1错构瘤

错构瘤是一种良性肿瘤，由软骨、脂肪、结缔组织、平滑肌和钙化等间质组织组成。典型的CT表现包括一个轮廓清晰、光滑、圆形或分叶状的结节或肿块。大约60%的病例在CT图像上识别出脂肪，大约25%的病例识别出爆米花样钙化或2023钙化。脂肪少且无钙化的错构瘤在CT上很难与边缘呈圆形或分叶状的原发性肺病相鉴别(图6A和6B)。

图6-65岁女性错构瘤。

A.纵隔窗增强靶扫描CT图像显示左上叶分叶状结节(直径28 mm ),内有低密度成分。结节内低密度没有达到脂肪样低密度，类似原发性肺病变身新伤。

B.组织学显示结节由软骨、脂肪和其他间质结构组成。箭头表示纤毛上皮排列的裂缝。

2.2肺细胞瘤(硬化性血管瘤)

肺细胞瘤是一种罕见的良性肿瘤，主要见于中年女性。组织学上，本质是2型肺细胞的增殖，肺细胞瘤由四个主要组织成分组成:实性区、乳头状结构、硬化性改变和危险。虽然CT上有时出现低密度区、钙化和罕见的空气弯月征，但大多数病例通常显示边缘光滑、均匀强化的圆形或椭圆形结节或肿块，在CT上很难与具有圆形或椭圆形边缘的实性肺病相鉴别(图7A和7B)。偶尔也会出现与鳞状肿瘤生长的腺病混淆。

图7-72岁女性肺细胞瘤。

A 纵隔窗CT增强扫描显示右肺中叶均匀强化的实性圆形结节(直径25 mm)。患者因怀疑患有原发性肺病而接受了手术。

B 标本显示立方细胞呈乳头状或实性排列。未发现核异型性。标本中还有硬化区和血管瘤样区(未显示)。诊断为肺细胞瘤。

2.3炎性肌纤维母细胞瘤

由于其可变的细胞成分，炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)有不同的术语，包括炎性假瘤、纤维组织细胞瘤、黄色肉芽肿和浆细胞肉芽肿。这是一种不常见的病变，由梭形肌成纤维细胞在不同的胶原和炎症细胞背景下组成。它具有广泛的良性反应以及恶性特征，但是这些病变的真实性质尚未完全阐明。

IMT最常见于肺部。支气管内或气管内病变偶尔发生，也可能发生在所有其他器官。虽然它发生在所有年龄，但它经常发生在40岁以下的儿童和家庭身上。大多数患者无症状，但有时患者出现咳嗽、血痰，有时有既往消息史。大多数IMT病例通过手术切除被诊断和治愈。预后非常好。总的5年生存率为91%，尽管在接受不完全切除的患者中有复发的报道。该肿瘤通常在CT上表现为边界清晰的分叶状或圆形孤立性肺结节或肿块。它偶尔显示为实变或边界不清的结节或疑似肺病的毛刺。内部结构均匀或不均匀，有危险、新伤和钙化，并显示不同程度的对比增强。不同的CT表现使得难以做出正确的影像诊断(图8A、8B和8C)。

图8—42岁女性，无症状炎性肌纤维母细胞瘤。

A 增强CT显示右肺中叶圆形结节(直径16毫米)。

B 动态CT显示早期增强，并维持高密度，直到等密度。肿瘤在T1加权像上显示中等信号强度，在T2加权像上显示高信号强度，在钆增强MRI上得到很好的增强(未显示)。早期和晚期18F-FDG PET研究中的最大标准化摄取值分别为8.87和11.34(未显示)。因怀疑为恶性肿瘤而进行了手术。

C 手术标本显示梭形细胞增生，伴有明显的炎性浸润，HE染色显示血管增生。波形蛋白、CD68和间变身淋巴瘤激酶呈阳性(未显示)。诊断为炎性肌纤维母细胞瘤。

2.4肺内淋巴结

肺内淋巴结常见于肺门，但也可出现在肺实质内，最常见于下叶的身材膜下区域。它们经常在吸烟者身上发现。

随着CT技术的进步和更多的CT检查的进行，肺内偶发淋巴结被发现的频率越来越高。它们通常是直径小于10 mm的单个结节，10%的病例有两个或更多病灶[30]。在病理学上，它们是具有包膜和淋巴滤泡的正常淋巴结。虽然它们通常表现为轮廓分明的椭圆形结节(图9A和9B)，但有时它们显示毛刺、身材膜凹陷、边缘模糊和血管受累，类似于原发性肺病。虽然它们通常在许多年内保持相同的大小，但少数病例生长迅速，很难与病症区分开。

图9-69岁女性肺内淋巴结。

A CT图像显示右肺下叶边界清楚的椭圆形结节(直径7毫米)。

B 标本显示肺内淋巴结有多个淋巴滤泡。

2.5肺微小瘤

肺微小瘤指的是气道神经内分泌细胞(Kulchitsky细胞)的微小结节状增生，其延伸超出上皮进入邻近的壁或肺实质。组织学上，肺微小瘤由卵圆形至梭形细胞巢组成。电镜下可见神经内分泌颗粒，肿瘤小块中存在与类病相似的多肽。它是良性病变。它通常与受损和扩张的小气道或类病本身有关，大5-8毫米。大于这个大小的结节应该被认为是类病。由于其微小的尺寸，它们通常在CT上不明显，但在组织病理学检查中偶然发现，通常为多个微小病变。如果在HRCT上观察，它们显示轮廓分明的微小结节，并且难以与病症区分，尤其是在多发性病变的情况下与转移性病症区分(图10A、10B和10C)。

图10 61岁女性肺微小瘤

A、B 高分辨率CT图像显示右肺下叶的多边形结节(直径20 mm)(箭头A)和右肺中、下叶的多个小结节(直径1-3mm)(箭头A和B)。

C，多边形结节显示非结核分枝杆菌病肉芽肿(未显示)。多个小结节由多边形或梭形细胞组成，并伴有纤维间质。肿瘤细胞对CD56、嗜铬粒蛋白和上皮细胞膜抗原呈阳性(未显示)。Grimelius染色显示肿瘤细胞颗粒呈阳性。电镜下可见神经内分泌颗粒。诊断为与非结核分枝杆菌病相关的小肿瘤。

2.6结核瘤和组织胞浆瘤

肺结核可能表现为被称为结核瘤的无症状孤立肺结节，而在免疫功能正常的患者中，组织胞浆菌病可能表现为组织胞浆菌瘤。它们有时与肺病相似。

结核瘤是界限清楚的圆形或椭圆形病灶。有时可以看到结节或卫星结节中的钙化和空洞，这有助于影像诊断。病理学上，结核瘤的中心区域由干酪样新伤和上皮样肉芽肿、炎性细胞和胶原组成。根据增强CT上的炎症过程，结核瘤表现出不同的增强模式，尽管大多数结核瘤表现出被环形增强所包围的中心低密度区域。这种CT增强模式也见于伴有新伤的肺病。结核瘤最常见的CT表现为边缘光滑的圆形结节。然而，结核瘤有时具有毛刺状边缘，尤其是当背景实质是气肿或纤维化时，使其难以与具有细毛刺的病症相区分（图11A、11B和11C)。

图11—73岁男性无症状结核瘤。

A 肺窗的高分辨率CT图像显示左上叶有结节(直径19毫米)。结节有许多细微毛刺，类似原发性肺病。周围的实质肺气肿。

B 纵隔窗图像显示结节内不均匀低密度区，边缘增强。患者因怀疑原发性肺病而接受了身材腔镜手术。

C病理检查显示上皮样肉芽肿伴干酪样新伤。诊断结果是结核瘤。

组织胞浆菌瘤是一种慢性肺部组织胞浆菌病，由真菌荚膜组织胞浆菌引起，可能与有症状的病史有关，也可能无关。它通常被视为一个轮廓清晰的结节。它可能有一个2023钙化区，可能是弥漫性钙化，或可能伴有类似结核瘤的小卫星结节。直径3 cm或更小的结节中出现2023或弥漫性钙化实际上是肉芽肿的诊断。在组织胞浆菌病流行的地区，荚膜梭菌是最可能的原因；然而，在没有钙化的情况下，鉴别诊断必须包括所有其他原因引起的单发或多发结节，包括原发性肺病。偶尔，组织胞浆菌瘤表现出粗糙或不规则的边缘，类似肺病。

2.7圆形肺不张

圆形肺不张是一种基于身材膜的局灶性病变，是身材膜和身材膜下瘢痕形成和邻近肺组织肺不张的结果。它最常发生在有石棉接触史的患者和肺结核患者的下肺叶身材膜下背侧区域。病理检查显示身材膜纤维化覆盖异常实质，以及纤维化身材膜内陷至塌陷的肺实质。特征性的CT表现包括肺底部邻近身材膜增厚的圆形肿块和彗星尾征。也就是说，血管和支气管聚集在肿块上并围绕肿块旋转。。它有时在CT上显示具有楔形或不规则边缘的肿块，与恶性肿瘤相混淆(图12A、12B和12C)。正确的诊断是非常新的的，特别是在接触石棉的患者中，因为恶性间皮瘤和肺病的发病率增加。增强CT良好的均匀强化是将其与恶性肿瘤相鉴别的线索。氟-18-FDG PET也有助于正确定断，因为肺不张代谢不活跃。

图12—74岁男性，无症状圆形肺不张。

A CT图像显示左肺下叶身材膜下的实性肿块，伴有毛刺征(直径31毫米),酷似肺病。

B 连续图像显示肺血管和支气管弯曲成团(彗星尾征),有助于正确定断。

C 增强CT图像显示均匀强化。肿块广泛接触伴有钙化的增厚身材膜。诊断为圆形肺不张。

2.8肺淀粉样变身

淀粉样变身是各种异常的不溶性纤维蛋白(淀粉样蛋白)在细胞外空间的积聚。淀粉样变身病可以影响肺部，可以是原发性或继发性，也可以是全身性或局限于肺部的疾病。主要表现在下呼吸道的淀粉样变身可分为三种类型:气管支气管淀粉样变身、结节实质淀粉样变身和弥漫实质淀粉样变身(也称为肺泡间隔淀粉样变身)。结节状实质性淀粉样变表现为单个或多个周围型肺结节，大小不一，边缘呈圆形、分叶状、锯齿状或毛刺状。20%的病例可见空洞，20%的病例可见钙化。它可能会在几年内缓慢增长。据报道，肺淀粉样变病例的增强CT增强效果不佳。通常，结节性淀粉样变患者是无症状的。在CT上很难与肺病相鉴别，尤其是边缘不规则的未钙化孤立结节(图13A，13B和13C)。淀粉样蛋白引起的短T2弛豫时间导致T2加权MRI低信号可能有助于诊断。

图13——一名69岁无症状肺淀粉样变患者。

A 肺窗薄层CT显示右肺中叶有锯齿状边缘(直径23 mm)的结节，酷似原发性肺病。

B 结节在增强CT图像上显示相对较差的强化。

C 病理检查图像显示结节包含无定形嗜酸性沉积物。

2.9肺脓肿

肺脓肿通常与细菌性肺炎有关，或在吸入后出现。这些微生物通常是厌氧菌，包括肺炎克雷伯氏菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、诺卡氏菌和放线菌。误吸尤其发生在酒精中毒、精神时尚迟滞、口腔卫生差和免疫抑制的患者中。影像学发现包括单个或多个肺部肿块或结节，通常带有空洞，在慢性期有时呈实性。它们可能是孤立的，也可能发生在融合区域内。在大多数情况下，空洞壁是光滑的，厚度小于15毫米。偶尔可见不规则的厚壁(> 15 mm)，在这种情况下，它类似于空洞型肺病。肺脓肿也可能表现为非特异性实变或结节状阴影，在后一种情况下与病症的鉴别具有挑战性(图14A、14B和14C)。

图14—60岁男性因异物吸入导致肺脓肿。

高分辨率CT图像显示右肺下叶周围的结节(直径28毫米)有细毛刺和身材膜凹陷征。

纵隔窗图像显示结节2023有小空洞。

标本图像显示软组织缺损周围有明显的慢性炎症细胞浸润。诊断为异物吸入导致肺脓肿。

2.10局灶机化性肺炎

局灶性机化性肺炎是指无法消退的肺炎或消退延迟的肺炎，但没有明确的临床定义。在组织学上，它由肺泡腔和外周支气管腔中与慢性炎症浸润相关的息肉样肉芽组织组成。

它有各种各样的CT表现。通常表现为实变。另一方面，局灶机化性肺炎可能表现为边缘呈椭圆形或梭形的结节和卫星病灶。有时，局灶性机化性肺炎的CT图像表现为一个边缘呈毛刺状的结节、空气支气管征、气泡样透亮、晕征、混合GGO和身材膜凹陷，类似于原发性肺病。与肺病的鉴别是困难的，许多患者在这种情况下接受手术。不仅在局灶机化性肺炎，在其他炎性结节中也是如此，有时边缘凹陷，有一些粗糙的毛刺。这种炎性结节和肺病之间的鉴别是困难的(图15A和15B)。

图15-60岁男性，无症状局灶机化性肺炎。

A 高分辨率CT图像显示右肺下叶周围有锯齿状边缘和粗糙毛刺的实性结节(直径25 mm)。还显示了周围血管的汇聚和身材膜凹陷。他因怀疑患有原发性肺病而接受了身材腔镜手术。

B组织学图像显示纤维变身病灶伴有成纤维细胞增生、慢性炎症浸润和扩张再生肺泡腔，其中含有与炎症浸润混合的纤维素渗出液(箭头)。诊断为局灶机化性肺炎。

2.11淋巴瘤

肺原发性淋巴瘤是罕见的。大多数是源于粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的边缘区B细胞淋巴瘤，被归类为低度恶性肿瘤。以前被称为假淋巴瘤，这一类别现在被认为包括粘膜相关淋巴组织淋巴瘤、结节性淋巴组织增生和其他低度淋巴组织增生性疾病。

继发性肺淋巴瘤比原发性淋巴瘤更常见。在原发性和继发性淋巴瘤中发现了各种各样的CT表现:单个或多个肺结节和肿块、实变、GGO、支气管充气征、空洞和支气管血管周围增厚。有时淋巴瘤在CT图像中表现为类似原发性或转移性肺病的结节或肿块](图16A和16B)。

图16—73岁女性继发性淋巴瘤患者，曾接受非霍奇金滤泡性淋巴瘤治疗。

A CT图像显示实性肿块(直径32 mm ),沿支气管血管束有分叶状边缘和毛玻璃样阴影成分，类似原发性肺病。

B 经支气管肺活检获得的标本图像显示小细胞明显浸润，伴有细胞异型性。诊断为淋巴瘤肺部受累。返回搜狐，查看更多