血清球蛋白翻倍，竟然是因为它

原创 窦心灵 柴凤霞 检验医学网

作者：窦心灵 柴凤霞

单位：甘肃省酒泉市人民医院检验科

前言

众所周知，血清球蛋白（GLB）作为人体中重要的蛋白质，包括α1、α2、β和γ球蛋白，球蛋白大部分由肝脏合成，γ球蛋白则由浆细胞合成和分泌，其主要成分为免疫球蛋白（Ig），Ig根据其生理功能和理化特性分为五类，分别为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。

球蛋白升高通常是指Ig升高，当患者出现Ig升高时，就要分析球蛋白升高原因，Ig升高分为多克隆Ig升高和单克隆Ig升高。引起多克隆Ig升高，最常见的原因是慢性肝病（慢性活动性肝炎、肝硬化等）、慢性感染性疾病（亚急性细菌性心内膜炎、血吸虫病、黑热病、疟疾、麻风病、结核病等）和自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病及自身免疫性肝炎等）。引起单克隆Ig升高，最常见于浆细胞肿瘤，主要包括浆细胞骨髓瘤（PCM）、意义未明单克隆丙种球蛋白症（MGUS）、单克隆免疫球蛋白沉积症（包括原发性淀粉样物质沉积症、单克隆轻链和重链沉积症）、重链病（HCD）、浆细胞肿瘤伴瘤综合征（包括POEMS综合征和TEMPI综合征）等，另外华氏巨球蛋白血症（WM）、浆母细胞淋巴瘤等B细胞肿瘤也可以引起单克隆免疫球蛋白升高。

那么，除了上述引起血清Ig升高的常见原因，您还能想到哪种罕见疾病呢？

案例经过

某日上午，我接到了肾内科主任的电话，说有位老年男性患者血清球蛋白明显增高，肾功能异常，血沉明显增快，需要做骨髓穿刺，让我去做一下骨髓和外周血涂片，排除一下多发性骨髓瘤。

简要病史

男，65岁，主因“肾功能异常6年余，间断双下肢浮肿8月，加重伴发热1天”入院。患者自诉于2001年诊断为2型糖尿病，2012年出现肾功能异常（血肌酐128μmol/L），2018年4月起患者间断出现双下肢浮肿，查肾功示：血尿素4.8mmol/L，血肌酐189.0μmol/L（↑）；糖化血红蛋白8.8%（↑）；尿常规示：蛋白（1+），潜血（-），在我院肾内科经住院治疗好转后出院。此次入院前患者再次出现双下肢浮肿加重，1天前患者无明显诱因出现发热，自测体温38℃，遂以“慢性肾功能不全、2型糖尿病、糖尿病肾病”收住我院肾内科。

查体：神志清楚，精神欠佳，全身皮肤及黏膜略苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，肝、脾肋下未触及，双肾区及双输双尿管行区无压痛，双侧肾区无叩击痛。

实验室检查

外周血片所见如下

骨髓涂片所见如下

（点击图片可放大）

骨髓及外周血分类比例如下

形态学特征如下

外周血涂片：白细胞数无明显增减，粒细胞比例和形态大致正常；成熟红细胞呈重度缗钱状排列，计数100个白细胞未见有核红细胞；血小板散在或小堆分布；未见寄生虫。

骨髓涂片：有核细胞增生明显活跃，G=38.0%，E=13.5%，G:E=2.8:1；粒系比例偏低，各阶段粒系细胞形态无明显异常；红系比例偏低，以中、晚幼红细胞为主，成熟红细胞呈重度缗钱状排列；全片巨核细胞较易见，血小板散在或成堆分布；浆细胞系约占2.0%，为成熟浆细胞；未见寄生虫。

血清免疫固定电泳结果如下

案例分析

该患者为老年男性，轻度贫血，血沉明显增快，肾功能异常，血清球蛋白明显升高（60.0g/L），为正常参考值上限的2倍，血清IgG 47.79g/L，血清免疫固定电泳结果显示各泳道均未发现异常单克隆条带。

从外周血和骨髓涂片分类病例及形态特征看，骨髓和外周血成熟红细胞呈重度缗钱状排列，但骨髓浆细胞比例仅约占2.0%，且为成熟浆细胞，可排除浆细胞骨髓瘤和浆母细胞淋巴瘤；

患者血清IgM 0.43g/L，骨髓和外周血未见浆细胞样淋巴细胞，可排除华氏巨球蛋白血症；患者有轻度贫血和肾功能异常，可排除MGUS；

患者没有POEMS综合征和TEMPI综合征的相应临床表现，基本可排除浆细胞肿瘤伴瘤综合征；

患者的血清免疫固定电泳结果显示各泳道均未发现异常单克隆条带，且无紫癜、心衰、肾病综合征及肝、脾、淋巴结肿大等临床表现，可排除单克隆免疫球蛋白沉积症和重链病；

据此，基本上排除了浆细胞肿瘤和B细胞淋巴瘤引起的球蛋白升高。结合患者的临床表现和其他实验室检查结果，基本上排除了慢性肝病、慢性感染性疾病和自身免疫性疾病等引起的球蛋白升高。

那么，引起该患者肾功能异常和血清球蛋白异常增高的原因会是什么呢？难道是近年来新认识的疾病-IgG4相关肾病（IgG4-RKD）吗？遂在骨髓形态学诊断报告中建议临床做血清IgG4含量测定。

血清IgG4含量测定结果如下

最终检测结果印证了我的猜测，患者IgG4含量明显升高（38.90g/L），达到了参考值上限的19倍，诊断为IgG4相关肾病（IgG4-RKD）。

案例总结

肾脏是IgG4相关疾病（IgG4-RD）最常侵犯的器官之一，2012年IgG4相关小管间质性肾炎（TIN）和膜性肾病（MN）正式被命名为IgG4相关肾病（IgG4-RKD），此后微小病变性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎等更多种类IgG4相关肾小球病变病例的报道进一步丰富了肾脏受累的形式。除肾脏直接损伤以外，腹膜后纤维化或IgG4相关前列腺炎亦可通过肾后性梗阻间接导致肾功能受损。由此可见，肾脏受累在IgG4系统性疾病中占有重要比重[1]。

IgG4-RKD患者多以水肿、夜尿增多、尿中泡沫增多等非特异性主诉就诊，或仅表现为尿常规异常、肌酐升高或影像学异常；部分患者由于发现不及时延误诊治，初次就诊即表现为肾功能不全甚至肾衰竭[1]。

IgG4-RKD患者常伴IgG和IgG4水平升高，IgG4>1.35g/L，IgG>13.5g/L，半数患者IgG>30g/L，通常不伴IgM、IgA和CRP升高。低补体血症发生率可高达50％，患者C3和C4水平均明显降低，类似活动性系统性红斑狼疮患者。持续IgG4水平升高和低补体血症可作为提示IgG4-TIN复发的标志。少数患者抗核抗体和类风湿因子阳性。除非累及肾小球，IgG4-TIN患者多无大量蛋白尿和血尿[2]。

IgG4-RKD的诊断需要血清学、组织病理学、影像学结果的支持，同时需要除外干燥综合征、血管炎、肿瘤、肾梗死及肾盂肾炎等疾病，还需排除多种临床表现相似的特殊疾病，如Wegner肉芽肿、Churg-Strauss综合征、髓外浆细胞瘤、淋巴瘤等[1]。

总之，肾脏是IgG4-RD最常受累器官之一，其临床表现缺少特异性，容易与肿瘤、血管炎、自身免疫性疾病相混淆。当患者表现为多器官受累、血IgG升高、补体降低，伴或不伴肾脏肿大及影像学改变、尿检和(或)肾功能异常时，应当完善血IgG4检查，必需时通过肾活检明确诊断[2]。

心得体会

一名合格的形态学诊断工作者，不但要熟练掌握各系统各阶段细胞的正常及异常形态特征，将各类血液病的国内外最新进展及诊断标准烂熟于心，而且要具备丰富的临床知识及其他相关专业知识。所以，当遇到形态学无法诊断和解释的疑难时，要通过自己平时学习和掌握的新知识，给临床提供精准的合理化检查建议和方向，为临床精准诊疗发出自己的声音，体现自己的价值，贡献自己的力量。

形态学诊断人员只有不断学习新知识，不断提升自己的形态学及综合诊断水平，所出具的形态学诊断报告才能对临床诊疗工作提供更多的指导和帮助，才能逐渐赢得临床医生及广大同行的认可、肯定、信赖及尊重，从而更好地实现自己的人生价值和目标。有为，才会有威和有位！

【参考文献】

[1] 滕菲，郑可，李雪梅. IgG4相关肾病诊治进展[J]. 中华肾脏病杂志，2017，33(11):867-872.

[2] 谢红浪. IgG4相关性肾病[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2016，25(6):541-542.

原标题：《万万没想到！血清球蛋白翻倍，竟然是因为它！》

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