10岁孩子得了肺炎，最后却手术切除了部分肺组织

原创 张光成 医学界儿科频道 收录于合集#张光成医生专栏 28 个 #儿科病例 30 个

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内含病例详解

病史简介

患儿男，10岁4个月，因“咳嗽1月，间断发热7天”入院。

患儿在1月前，出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性，每次咳嗽1-2声，家长未予以重视。10天前出现发热，热峰39.0℃。至私人医院静滴6天，用药不详，间断时有发热，且咳嗽加重。否认有结核接触史、否认有异物吸入史。

个人生长发育史、家族史、预防接种史无特殊。

体格检查：神清，精神欠佳，发热面容，咽部稍红，两肺部可闻及湿性啰音，左侧呼吸音减低，心前区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，脊柱四肢活动自如，神经系统阴性，血压正常范围。

入院辅助检查：

血常规：白细胞：25.29 X 109/L，中性粒细胞：85.7%，淋巴细胞：7.3%，血红蛋白:131g/L，血小板计数：235 X 109/L，C反应蛋白：112.3mg/L。

肺炎支原体IgM抗体：23.01（参考值：≤3.5）。

降钙素原：1.04 ng/ml（参考值：≤0.5ng/ml）。

胸片：左下肺可见大片状高密度影，部分与心影重叠，病灶内见气液平影，左侧膈面显示欠清晰，双侧肋膈角锐利。

诊断意见：左下肺病变，考虑炎症性可能性大（如下图1和图2）。

图1-2 患儿入院日胸片及检查所见

胸部CT：左下肺见斑片状及团块状混杂密度影，其内可见液平，边界欠清，局部支气管扩张；心包见积液影，左侧胸腔见少量积液影。

诊断意见：左下肺炎，左下肺脓肿待排，左侧胸腔少量积液，心包积液（如下图3和图4）。

图3-4 患儿胸部CT及检查所见

入院后积极抗炎、抗支原体及对症处理，仍发热，咳嗽较剧，复查血常规：白细胞：15.62 x 109/L，中性粒细胞：83.2%，淋巴细胞：7.9%，血红蛋白：111g/L，血小板计数：232 x 109/L，C反应蛋白：156.6mg/L。

左下肺如此一大片异常影像学改变，

是什么性质的呢？

一、考虑感染性

（1）细菌性：

患儿咳嗽一月，间断发热一周，血象中反映细菌感染的指标如白细胞、中心粒细胞、C反应蛋白、降钙素原等均增高明显，符合细菌感染可能，尤其需注意如金葡菌肺炎（如下图4）、肺炎链球菌所致坏死性肺炎（如下图5）表现。

图4 金葡菌肺炎：左侧胸片显示心脏影增大，多发性结节浸润和双侧胸腔积液；右侧胸部CT示多发性结节影伴空洞，胸腔积液（图片来源于Medscape）

图5 肺炎链球菌所致坏死性肺炎：左图胸片双肺炎症，左肺空洞；右图胸部CT示双肺多发炎症，实变，左肺下叶多发囊腔[1]

金葡菌肺炎常表现为全身中毒症状重，如高热、乏力、饮食差、精神萎靡等表现。高热体温持续39℃-40℃，同时伴有咳嗽、咳痰，痰是金黄色的黄痰、脓痰，病程的进展比较快，可能会出现休克早期的表现。胸片或CT可以看到肺内有小的、多发的脓腔，也可以出现肺浸润，但多数可见多发的、小的肺脓肿。

本患儿虽然有发热持续症状，但这么长时间以来全身中毒症状不明显，全身皮肤未见脓性疖子或毛囊炎等，胸片及CT未见小的多发性脓腔。

肺炎链球菌所致的坏死性肺炎也会有较重的炎症反应指标以及肺部的大片影、空洞等出现。

总之，因为患儿左下肺影像学表现较重，需进一步行痰和血培养鉴别。

（2）肺炎支原体感染所致的坏死性肺炎：

各种原因引起的坏死性肺炎，其急性期外周血的白细胞、中性粒细胞数值、C反应蛋白、降钙素原均可明显增高，全身反应越厉害，肺部的损伤就越严重。严重者可以出现大片的肺实变，胸腔积液和囊性空腔征出现。如下图6所示。

图6 肺炎支原体感染所致的坏死性肺炎不同时期的CT影像[2]

（3）病毒性如腺病毒性肺炎：

儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，多发于６个月至５岁儿童，部分患儿临床表现重，肺外并发症多。起病急，常在起病之初即出现39℃以上的高热，可伴有咳嗽、喘息。呼吸困难多始于病后3-5天，伴全身中毒症状，精神萎靡或者烦躁，易激惹，甚至抽搐。

实验室检查：白细胞可正常、升高或下降；Ｃ-反应蛋白：可正常或升高；降钙素原：重症患儿可增高。胸部Ｘ线表现早期两肺纹理增多、毛糙，双肺中内带明显，于病程3-7天出现片状影，以小片状融合多见，进一步进展可表现为大片病变。肺门致密增宽，多为双侧或以肺实变侧较重。部分患儿合并胸腔积液、气胸、纵膈气肿和皮下气肿。

胸部CT表现以肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主要特征，急性期肺实变多以双肺团簇状影为主，向心性分布，实变密度较高，多数实变影中可见支气管充气征。

部分患儿以肺不张为主，也有一些患儿主要表现为大、小气道（细支气管）的炎症，包括充气不均匀、磨玻璃影、马赛克征、小叶中心性结节、树芽征、支气管壁增厚、支气管扩张、支气管分支增多等。可合并气胸、纵膈气肿和皮下气肿[3]。如下图7所示。

图7 腺病毒重症肺炎：CT显示双肺向心性分布团簇样密度增高影[4]

二、考虑一些先天性病变合并感染可能：如支气管囊肿、先天性囊性腺瘤、纵膈或肺部的肿瘤、肺的隔离症等等。

由于需要排除许多疾病，患儿家属要求转至上级儿童医院。

随访后得知在上级儿童继续万古霉素、利奈唑胺、红霉素等抗炎对症治疗大约3周，效果不明显，后进行了胸部CT、支气管三维重建、CT血管造影等相关检查。

最终确诊为：肺隔离症合并肺炎支原体感染。随后转胸外科手术切除多余肺组织。

再次随访：患儿术后恢复良好。

肺隔离症是一种少见的先天性肺部发育畸形，一般不会出现呼吸道症状，因异常体循环动脉供血部分的肺组织形成囊性肿块，肺组织囊性肿块与支气管相通后导致局部反复性感染。如下图8所示。

图8 肺隔离症：图A三维重建病灶位于左肺下叶；图B示胸主动脉一分支供血病灶；图C示病灶静脉回流入左下肺静脉[5]

肺隔离症发生位置不同，其临床症状存在显著差异，如叶内型主要表现为反复的肺部感染，甚至可引起隆胸、咯血等并发症；叶外型通常无症状，影像学检查可见独立于胸腔的阴影或肿块。

虽然肺隔离症的发病率较低，但可导致患者肺组织出现反复局限性感染，引发肺炎、不明原因发热等症状，危害患者健康。

对于确诊的肺隔离症患者，临床多通过胸腔镜微创手术切除病灶肺叶，病情多能得到良好的控制。多层螺旋CT血管造影能清晰显示肺隔离症位置、形态及血供等影像信息，具有操作简单、无创、经济等优势[6]。

在临床工作中，哪些指标可以

帮助我们预测病情的严重趋势呢？

南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科刘峰副教授发表的文章《肺炎支原体肺炎与预后相关的临床指标》[7]或许能够给予我们一些启发。

虽然文章总结的是肺炎支原体肺炎，但对其他病原体所致的肺炎也可以借鉴某些指标加以参考。

可以将难治性肺炎支原体肺炎换成重症肺炎，来指导我们的预判。如发热大于10天、肺X线肺实变≥2/3、肺不张、胸腔积液、肺外并发症、C反应蛋白＞40mg/L，乳酸脱氢酶＞339IU/L，D-二聚体＞2.1μg/mL等。疾病所导致上述指标越多，病情可能越严重，需要引起我们的重视。

参考文献：

[1]王玉静,刘春峰.儿童肺炎链球菌坏死性肺炎临床特点分析.中国小儿急救医学，2017,24（1）：50-55.

[2]宾松涛，胡晓琴，王继，等.儿童肺炎支原体坏死性肺炎32例临床分析.疑难病杂志，2021,20（2）：144-147.

[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会国家中医药管理局.儿童腺病毒肺炎诊疗规范（2019年版）.中华临床感染病杂志，2019,12（3）：161-166.

[4]李晶，岳学静，郭喜霞，等.重症腺病毒肺炎患儿临床特征与CT诊断分析.中国CT与MRI杂志，2019,17（3）：1-3,10.

[5]宋弘轩,姜文军.肺隔离症的计算机三维重建诊疗1例.临床肺科杂志，2022,27（4）：646-648.

[6]郑巍，李霄.多层螺旋CT血管成像诊断肺隔离症的影像特征及应用分析.当代医学，2022,28（3）：139-141.

[7]刘峰.肺炎支原体肺炎与预后相关的临床指标.临床儿科杂志，2022,40（4）:247-221.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：张光成

责任编辑：Wen

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原标题：《10岁孩子得了肺炎，最后却手术切除了部分肺组织！》

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