東元綜合醫院一般外科  呂文哲主治醫師

       一位79歲老先生來院急診主訴是這兩三天來腹脹厲害，同時伴隨嘔吐。過去無手術病史。有糖尿病及高血壓病史。仔細問診，病人家屬表示早在6年前就已出現腹脹情形，審視過去病歷，當時住過院也做過腹部電腦斷層掃描，診斷是腸阻塞，沒找到甚麼需外科治療的病灶。3年後同樣又出現一陣陣肚臍周圍的腹絞痛，及施行腹部電腦斷檢查，電腦斷層報告懷疑是腸粘連引起的小腸阻塞，當時有會診一般外科，但建議保守治療，因沒明顯的外科病因，後有轉至一般外科門診也是保守治療，直至這次約6年後，也就是2-3天前開始腹脹及嘔吐，病人有先到腸胃內科門診求診，後病情加劇再至急診，病人每天仍是有小條大便的。理學檢查病人除了極度腹脹外，右腹也有壓痛及輕微反彈痛。簡單的腹部X光片(見下圖)看到的幾乎都是脹大的小腸氣體(紅色箭頭所指)，隱約仍是有看一些大腸氣體(藍色箭頭所指)，顯示腸道並未全部阻塞(正常情況下是只看到大腸氣體而看不到小腸氣體的，看到小腸氣體時意味著腸阻塞; 又當大腸氣體不見時表示腸氣下不到大腸意味著全部阻塞)，和病人仍有每天小條的大便是符合的。

比對五年半前、兩年半前與現在的電腦斷層，病人整體腹部是明顯大很多(見下圖)

       鑒於因腹脹症狀的加劇，雖然電腦斷層看不到小腸腫瘤且病人無手術病史但也不能完全排除需手術解決的病兆，並臨床上有呈現輕微腹膜炎情形，仍是建議病人接受剖腹探查手術。

       手術發現阻塞是在中段迴腸處約80公分長，此段明顯紅腫，管腔內沒有阻塞物，導致近端小腸因不易通過而產生約四倍寬的脹大(如下圖，紅腫的是生病的小腸，脹大的是正常的小腸)。

       手術將生病的小腸切除，然後將好的正常的腸子接通縫合。病人順利於五天後開始進食，並覺腹脹改善許多，後於術後11天出院。切下來的腸子病理檢查發現小腸腸壁充血與出血，還有空氣，和缺血性小腸疾病的表現是相符合的，因此最後證實為缺血性小腸疾病。此段腸子因缺血造成此段蠕動功能障礙及腸道狹窄而引起阻塞。病人也因手術治療而得到改善。

       摘自2018UpToDate小腸腸阻塞須手術治療的原因有腸黏連、腫瘤、疝氣、闌尾炎/憩室炎/腹內膿瘍、外傷引起的腸壁血腫、腸道狹窄(包括克隆氏症、一些藥物引起的傷害如氯化鉀和非類固醇止痛藥，以及腸系膜缺血) 、腸扭轉、腸腔內的膽結石或是嘴巴吞下的異物、以及腸套疊。最常見是前三者，尤其是腸黏連為最常見約佔7成，但要注意腸黏連的病人其中約有20%是沒有腹部開刀病史的病人，我們的病人確定是因長期腸壁缺血導致該段腸道發生狹窄與蠕動功能受損而引起的阻塞。經手術切除後一年多，病人家屬有來告知病人腹脹已全部改善。

       腸子缺血的原因根據2018UpToDate歸成3大類，第一類是腸系膜動脈血栓(50%)、腸系膜動脈栓塞(15-20%)、腸系膜靜脈栓塞(5%)、和無血管阻塞的腸系膜血流灌注不足(20-30%); 第二大類是腸子扭轉、或是疝氣導致腸嵌閉進而絞窄造成動靜脈阻塞; 第三大類是由腸阻塞導致的過度脹大的腸子因靜脈壓升高或是該段腸子靜脈栓塞而引起血流灌注不足。我們這個病人的病因應屬第一類中的靜脈血管栓塞，可能是長期高血壓與糖尿病引起腸系膜小動脈動脈硬化。

       腹痛是腸子缺血最常見的症狀，而最典型的臨床描述是奇怪此人的腹痛是超過肚子檢查的程度的。又慢性腸子缺血因無法增加腸子的血流量來滿足進食後腸子的需求，會抱怨反覆吃完後腹痛，結果這些病人會出現懼食症而體重有相當程度的下降。我們這個病人都沒出現上述這些症狀，也因這樣很難讓人在手術之前想到這個病。當然也可能和只有一小段的迴腸80公分發生缺血有關，畢竟只占6公尺長的小腸中的一小部分，不致威脅生命，故不會用劇痛來警示病人。

醫師簡介
		學經歷 台灣大學醫學系 醫學士 前天成醫院一般外科主治醫師 前萬芳醫院小兒外科主治醫師 前台北市立婦幼醫院外科主任 前台大醫院外科主治醫師 專長 一般軟組織腫瘤切除手術、 乳房腫瘤及乳癌根治手術、乳房外科、甲狀腺手術。 1.  成人、小兒腹股溝疝氣，使用腹腔鏡行疝氣修補、闌尾、膽囊切除手術及腸胃手術、 胃、胰十二指腸切除手術。一般軟組織腫瘤切除手術、甲狀腺手術。 2. 小兒泌尿系統、腫瘤、腸胃道外科疾病。胸廓畸形、嬰幼兒肚臍廔管及息肉、舌繫帶過緊、疝氣、斜頸症、 耳前廔管、多指症、板機指等小兒外科手術。
一般外科 主治醫師 呂文哲　醫師 醫師代號：0236
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