十二指肠残端瘘是胃部分切除术后(毕Ⅱ式)的一种少见并发症, 其临床症状因瘘口的大小及腹腔引流是否通畅而异, 若不能及时诊断, 将引起严重腹腔感染、大出血等并发症, 甚至危及生命.

患者因"胃癌行胃大部切除术(毕Ⅱ式)后6 mo, 间歇性腹痛4 mo, 加重3 d"入院, 急诊增强CT检查提示腹壁及邻近腹腔软组织增厚, 并见积气, 可疑与十二指肠残端相通, 未见明显肿块影. 在腹腔引流管已拔出的情况下, 超声引导下经皮穿刺行腔道超声造影动态显示腹腔瘘口及瘘道形态, 并实时引导置管引流治疗, 最终瘘口及瘘道闭合, 皮肤愈合.

腔道超声造影能准确诊断腹腔肠瘘, 准确定位, 指导置管, 为临床提供诊断方法及治疗帮助.

Duodenal stump fistula is a rare complication after subtotal gastrectomy (Billroth Ⅱ anastomosis). Its clinical symptoms vary with the size of the fistula and the patency of abdominal drainage. Failure in timely diagnosis will lead to serious abdominal infection, massive hemorrhage, and other complications, even life-threatening events.

A patient developed abdominal pain 6 months after subtotal gastrectomy (Billroth Ⅱ anastomosis) for gastric cancer. Emergency enhanced CT examination showed thickening of the abdominal wall and adjacent abdominal soft tissue, and gas accumulation was also observed. The gas was suspected to be associated with the duodenal stump, and no obvious mass shadow was observed. The abdominal drainage tube was pulled out, and ultrasound guided percutaneous intra-cavitary contrast-enhanced ultrasound displayed the fistula opening and fistula tract dynamically, and guided real-time placement of a catheter for drainage.

Intra-cavitary contrast-enhanced ultrasound can accurately diagnose the intestinal fistula, indicate the direction of fistula in real time, accurately locate and guide catheterization, and provide diagnostic and treatment assistance in clinical practice.

十二指肠残端瘘是难治的极具挑战性的高位肠瘘之一, 术后发生率可达7.7%[1] 其发生后死亡率可达11.7%[2].十二指肠残端瘘发生后, 应采取及时有效的干预措施, 无论是保守治疗还是手术干预, 应尽可能保证引流通畅及感染控制[3]. CT及MRI均能有效提示肠瘘, 但无法动态评估瘘口及瘘口与周围组织关系, 腔道超声造影是临床评估肠瘘的有效一线方法之一[4], 且能引导置管, 具有实时显影、便捷操作、无辐射等优点, 所用造影剂声诺维(SonoVue)具有较好的安全性及低过敏性[5,6]. 现将1例十二指肠残端瘘患者的诊断报道如下.

患者, 女, 64岁, 因"胃大部切除术后6 mo, 间歇性腹痛4 mo, 加重3 d"入院. 6 mo前该患者因胃癌行胃大部切除术, 术后恢复良好并拔除腹腔引流管. 4 mo前偶有上腹轻微疼痛, 因处新冠疫情期间, 就诊不便, 未作特殊处理, 于当地医院随访. 3 d前上腹痛程度加重, 呈间歇性, 持续数小时后缓解, 伴发热, 最高达37.6 ℃, 尝试服用药物(具体不详)或更换体位不能缓解症状, 不伴恶心、呕吐、里急后重.

胃癌术后(毕Ⅱ式), 十二指肠吻合口瘘.

血液学检查: 红细胞计数、白细胞计数及血小板计数均(-), 中性分叶核粒细胞百分率79.3%↑, 中性分叶核粒细胞绝对值6.60x10⁹↑, 淋巴细胞百分率14.8%↓, 脂肪酶26 IU/L(-), 胰淀粉酶21 IU/L(-). 总胆红素、直接胆红素及间接胆红素均(-), 新型冠状病毒核酸检测及新冠病毒总抗体检测(-).

急诊CT(入院第1日): 前腹壁及邻近腹腔内见片絮状软组织影, 其内散在少许积气, 局部似与十二指肠残端相通, 吻合口瘘待排, 胃肠吻合口及十二指肠残端壁稍肿胀, 未见确切肿块影(图1).

图1 病变区可见粗细不均的管状低密度影, 符合积气改变(橙色箭头).

第一次超声检查(入院第3日): 上腹部腹壁查见稍强回声区, 范围约8.3 cm × 1.9 cm × 5.2 cm, 边界欠清楚, 形态欠规则, 内可见瀑布样强回声及裂隙样低回声区, 内未见明显血流信号. 腹腔多间隙查见线片状无回声区. 超声诊断: 上腹部腹壁包块: 考虑腹壁感染性病灶. 腹腔少量积液(图2).

图2 上腹部腹壁积气(左图橙色箭头), 腹腔少量积液(右图橙色箭头).

患者禁饮、禁食, 对症支持治疗. 入院3 d期间患者生命体征平稳. 入院第4日患者再次出现腹痛, 腹壁包块压痛加剧, 复查血常规(-). 为进一步了解腹壁包块情况, 再次行超声检查, 评估是否适合超声引导下穿刺置管治疗.

第二次超声检查(入院第4日): 腹壁包块范围未见明显增大, 液性暗区范围较小. 结合CT检查, 考虑腹壁包块内气体可能来自肠管, 仔细观察包块与腹腔的关系, 发现裂隙样低回声区(后文简称裂隙)及气体强回声通向腹腔深面, 走行迂曲, 远端与肠道关系显示不清晰(图3). 为了解腹壁包块与腹腔及肠道关系, 遂行超声引导下经皮穿刺, 拟建立通道后行腔道超声造影检查.

图3 气体的瀑布样强回声及裂隙通向腹腔深面(橙色箭头).

超声引导下穿刺: 超声定位腹壁内与腹腔相通的裂隙后, 常规消毒铺巾, 1%利多卡因局部麻醉, 在超声实时引导下穿刺进针, 针尖到达裂隙后, 于该处多方向推注生理盐水, 当推注无阻力时, 可见盐水经裂隙向深面流动, 但远端观察不清(图4). 为提高显影效果, 行腔道超声造影.

图4 推注生理盐水后, 裂隙远端观察不清(橙色箭头).

超声造影: 经穿刺针注入超声造影剂SonoVue稀释液(用0.1 mL SonoVue与40 mL 0.9%生理盐水混合), 裂隙显影, 其走行迂曲且粗细不均, 较宽处约3.6 mm, 并可见其与腹腔相通, 注射量约5 mL时, 可见肠管显影(图5). 超声诊断肠瘘合并腹腔瘘道形成. 遂行超声引导下置管引流.

图5 腔道超声造影显示裂隙(白色箭头)及肠管(白色三角形箭头).

超声引导下置管引流: 通过同轴穿刺针置入导丝, 超声实时引导下调整导丝方向, 将导丝顺利送达裂隙深面, 沿导丝置入10.2F引流管, 再次注入SonoVue稀释液, 肠管显影(图6). 固定引流管, 置管顺利. 置管后第二天患者腹部疼痛明显缓解. CT显示引流管末端位于十二指肠瘘口处(图7).

图6 超声造影显示引流管(白色箭头)及肠管(白色三角形箭头).

图7 置管后(左图)及CT示引流管末端(右图橙色箭头).

住院期间, 予抗生素治疗, 坚持口服饮食和肠外营养. 患者生命体征稳定. 置管第二天引流出消化液约500 mL.

患者定期随访过程中引流量逐渐减少, 置管后3 mo, 引流管内无液体引出, 拔除引流管. 超声及增强CT显示瘘道闭合(图8).

图8 瘘口及瘘道闭合[左图超声、中图增强CT(白色箭头)]及皮肤愈合(右图).

十二指肠残端瘘的治疗方式多样, 其选择也一直存在争议. 非手术治疗方式的选择应以促进自发性瘘管闭合为目标, 且近年来文献显示非手术治疗具有一定优势.一项回顾性研究[1]显示, 678例胃及十二指肠术后患者中52(7.7%)例患者术后发生十二指肠残端瘘, 其中35例(67％)接受了非手术治疗, 27例(77%)存活并出院, 该研究推荐充分引流、营养支持和抗感染治疗可作为十二指肠瘘的保守治疗方法. Garden等[7]报道了22例(92%)非手术方式治疗十二指肠瘘成功关闭的病例. 系统回顾[2]指出, 除非临床情况需要再次手术, 应该尝试至少4-6 wk的保守治疗. 选择手术治疗前, 需要充分评估患者病情, 以免发生额外的并发症或再次出现十二指肠瘘. 一项意大利的回顾性多中心研究[8]显示, 再次手术可能导致进一步并发症的发生, 且患者平均恢复时间延长至58 d, 而保守治疗的患者平均恢复时间为25 d.手术治疗也可能造成新瘘管的发生, 其再次发生率约为20%.

十二指肠残端瘘的早期诊断是比较困难的, 当病情进一步进展形成脓肿并伴随腹痛、高热、脉速、心率增快时应高度怀疑其发生. 一些研究显示[8,9]十二指肠瘘发生在术后的22 d内. 而本例为6 mo左右, 增加了临床诊断的难度.

CT肠道造影及MR肠道造影是有效诊断肠瘘的影像学方法. 一项2011年发表的系统评价[10]提示, CT、US对腹腔内瘘的诊断具有很高的特异性和相对较低的敏感性, 且诊断准确性相似. 在临床应用中, MR预约与检查时间较长、价格相对昂贵, 可重复性小, 对于金属置入或无法长时间保持同一体位的患者来说, MR应用受限. US检查无辐射, 可重复性较好, 且能在患者床旁检查, 并能将诊断与引流治疗一体化. 该病例中, CT未能清晰显示肠瘘的形态, 通过发现病变区的气体影而怀疑可能存在肠瘘. 腔道超声造影可较好显示瘘口及瘘道的形态, 并动态展示瘘口与肠管关系, 减少患者的辐射暴露及经济负担.

腔道超声造影对胃肠道术后瘘的诊断特异性较高, 能提示早期无典型症状的和疑似的胃肠道瘘管[4]; 将稀释超声造影剂注入手术时放置的腹腔引流管, 通过在消化道内显示弥散的超声造影剂来间接诊断瘘存在. 在该病例中, 患者已经拔除引流管, 此方法不适用. 临床需要寻找瘘口的准确位置并在瘘口处放置引流管治疗, 在实时超声引导下经皮穿刺, 寻找瘘道并进行腔道超声造影, 造影剂沿着瘘道流入瘘口、肠道, 最终清晰直观显示瘘道、瘘口及肠道, 并精准放置引流管.

该病例中, 患者行胃大部切除术, 术后处于新冠疫情期间, 就医不便, 未能及时发现肠瘘并发症的发生. 当患者出现腹痛加重伴低热, 扪及腹壁切口区包块时才就诊, 超声检查及CT提示腹壁包块内的气体影像有助于引导性分析病因, 但仍难以明确显示瘘口的位置. 超声引导下的穿刺及腔道超声造影在瘘口及细小瘘道的显影中发挥了重要作用. 准确寻找到瘘口及瘘道并观察其走行, 置管路径显示清晰, 最终成功放置引流管, 置管末端位于瘘道深面, 引流从瘘口流出的液体, 保持十二指肠残端吻合口的相对干燥, 达到引流治疗的目的(图9).

图9 引流管末端位置示意图.

腔道超声造影拓展了增强超声在血管外的应用[11-14], 为临床提供了有价值的诊治信息, 且得到国内专家及国外指南的推荐[15,16]. 在本文案例中, 腔道超声造影能使细小且弯曲的瘘道显影, 结合动态超声实时观察, 准确定位, 精准穿刺, 减少患者痛苦. 因此, 腔道超声造影可作为诊断肠瘘的一线影像学检查方法.