Vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af ...

<strong>Vejledning</strong> i <strong>udarbejdelse</strong>,<br />

<strong>godkendelse</strong> <strong>og</strong> <strong>implementering</strong><br />

<strong>af</strong> sygeplejefaglig klinisk<br />

retningslinje på Regionshospital<br />

Viborg, Skive<br />

Lokalt Råd for Sygeplejefaglige<br />

Kliniske Retningslinjer<br />

Regionshospital Viborg, Skive<br />

Udarbejdet <strong>af</strong> Lokalt Råd for Kliniske Retningslinjer under Ledende Sygeplejerskers Råd,<br />

Regionshospital Viborg, Skive<br />

Klinisk udviklingsansvarlig sygeplejerske, MKS Vibeke N. Larsen, Kvalitets- <strong>og</strong><br />

forsknings<strong>af</strong>delingen<br />

Oversygeplejerske, MHH Ulla Veng, Neurol<strong>og</strong>isk <strong>af</strong>deling<br />

Oversygeplejerske, MHS (Nurs), Inge Lise Hermansen, Kvinde<strong>af</strong>delingen<br />

Oversygeplejerske MPA, cand.cur. Lone Sandahl, Organkirurgisk <strong>og</strong> karkirurgisk <strong>af</strong>deling<br />

3. udgave, september 2010

---

Indholdsfortegnelse<br />

1. Baggrund ..................................................................................................... 2<br />

1.1. Definition <strong>af</strong> klinisk retningslinje………………………………………………………2<br />

2. Strategi ..........................................................................................................3<br />

2.1 Kommissorium for Styregruppen……………………………………………………….4<br />

2.2 Kommissorium for Lokalt Råd for Kliniske Retningslinier ved RHVSK……………... 4<br />

2.3 Kommissorium for Arbejdsgrupper …………………………………………………….4<br />

2.4 Ledelsesansvar i forhold til kliniske retningslinjer……………………………………...5<br />

3. Instruks for <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> klinisk retningslinje ...........................................5<br />

4. Referencer ......................................................................................................5<br />

5. Nyttige Links ..................................................................................................6<br />

1

---

1. Baggrund<br />

En klinisk retningslinje er et redskab, der kan fremme evidensbaseret klinisk praksis. Både<br />

internationale <strong>og</strong> nationale erfaringer viser, at såfremt kliniske retningslinjer følges, bedres<br />

kvaliteten <strong>af</strong> plejen, idet retningslinjen er medvirkende til at mindske variation i plejen til<br />

patienterne [1].<br />

Evidensbegrebet har været til debat i sygeplejen gennem flere år, <strong>og</strong> i 2002 udkom<br />

sygeplejefaglig klaringsrapport ”Grundlag <strong>og</strong> metode for måling, dokumentation <strong>og</strong> forbedring<br />

<strong>af</strong> sygeplejefaglig kvalitet” <strong>af</strong> Sussie Laustsen, Vibeke Krøll, Inge Madsen <strong>og</strong> Birgit Ottsen [2].<br />

I den beskrives evidens som den bedste bevisførelse. Evidensbaseret viden er et redskab i den<br />

kliniske beslutningsproces. Evidensbaseret klinisk praksis defineres som integration <strong>af</strong><br />

individuel klinisk erfaring <strong>og</strong> kompetence med bedste tilgængelige kliniske evidens fra<br />

systematisk forskning ved beslutningstagning om sundhedsfaglige ydelser til en given patient<br />

[2].<br />

I september 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer – Nationalt Clearinghouse for<br />

Sygepleje oprettet. Nationalt Clearinghouse har udarbejdet en skabelon, som skal anvendes til<br />

<strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> kliniske retningslinjer for retningslinjer, som sendes til ”clearing”/ vurdering i<br />

Clearinghouse for Sygepleje. Regionshospital Viborg, Skive (fremover RH VS) anvender denne<br />

skabelon ved <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> kliniske retningslinjer. Ved at følge skabelonen, opfyldes kravene<br />

for <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> en klinisk retningslinje som beskrevet i AGREE instrumentet [3] <strong>og</strong> IKAS<br />

(Institut for kvalitet <strong>og</strong> akkreditering i sundhedsvæsenet) [4] samt kravene til<br />

dokumentstyring opstillet <strong>af</strong> IKAS <strong>og</strong> RHVS [4,5,6].<br />

AGREE-instrumentet er udviklet <strong>af</strong> en gruppe forskere fra 13 lande med henblik på at<br />

bedømme kliniske retningslinjer udarbejdet lokalt, regionalt, nationalt eller internationalt.<br />

AGREE-instrumentet er udarbejdet for at hjælpe brugerne <strong>af</strong> kliniske retningslinjer <strong>og</strong><br />

sundhedsprofessionelle, der udarbejder retningslinjer til at vurdere den metodol<strong>og</strong>iske kvalitet<br />

<strong>af</strong> den kliniske retningslinje [3].<br />

Dokumentstyringssystemet E-dok, som Region Midtjylland anvender, indebærer en<br />

systematisk sikring <strong>af</strong>, at alle relevante dokumenter er tilgængelige, gyldige, opdaterede,<br />

forfattede <strong>af</strong> personer med relevante kompetencer <strong>og</strong> entydigt kan identificeres.<br />

Dokumentstyringssystemet inddeler dokumenter i tre indbyrdes hierarkiske niveauer: 1)<br />

Politikker <strong>og</strong> strategier 2) Retningslinjer <strong>og</strong> 3) Instrukser [6].<br />

Denne reviderede vejledning i <strong>udarbejdelse</strong>, <strong>godkendelse</strong> <strong>og</strong> <strong>implementering</strong> <strong>af</strong><br />

sygeplejefaglige kliniske retningslinjer gælder nu for RH VS.<br />

I resten <strong>af</strong> vejledningen vil betegnelsen klinisk retningslinje være lig med en sygeplejefaglig<br />

klinisk retningslinje.<br />

1.1. Definition <strong>af</strong> klinisk retningslinje<br />

En klinisk retningslinje defineres som systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges <strong>af</strong><br />

fagpersoner <strong>og</strong> patienter, når de skal træffe beslutning om passende <strong>og</strong> korrekt sundhedsfaglig<br />

ydelse i specifikke kliniske situationer [7]. Systematisk, betyder at retningslinjen følger en<br />

bestemt fremgangsmåde/skabelon, så den kan kvalitetsvurderes efter AGREE - instrumentet).<br />

For kliniske retningslinjer er der krav om, at retningslinjen baserer sig på evidens, hvor det er<br />

muligt [5].<br />

2

---

En klinisk retningslinje er baseret på den bedst tilgængelige viden om sygeplejefaglige<br />

problemstillinger ud fra Virginia Hendersons 11 behovsområder. Brugen <strong>af</strong> kliniske<br />

retningslinjer i sygeplejen kan medvirke til fremme <strong>af</strong> et højere kvalitetsniveau i plejen <strong>og</strong><br />

hjælpe fagpersoner til at bevise <strong>og</strong> dokumentere effekten <strong>af</strong> de sygeplejefaglige interventioner<br />

[8].<br />

At anvende evidensbaserede kliniske retningslinjer udarbejdet i forhold til grundlæggende<br />

behov <strong>og</strong> i forhold til en specifik patientgruppe er en konkret måde at koble<br />

forskningsresultater med aktuel klinisk praksis. Anbefalingerne i en retningslinje giver<br />

sygeplejersken mulighed for at vælge den bedst kendte sygeplejeintervention <strong>og</strong> dermed opnå<br />

den bedste kvalitet i plejen til den konkrete patient [9], idet den kliniske retningslinje<br />

indeholder informationer, der er relevante for at kunne løse et konkret klinisk problem indenfor<br />

forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje eller rehabilitering [10].<br />

2. Strategi<br />

Organisation.<br />

På RH VS er arbejdet med kliniske retningslinjer organiseret med 3 omdrejningspunkter: 1)<br />

<strong>udarbejdelse</strong>, 2) <strong>godkendelse</strong>, 3) <strong>implementering</strong>.<br />

Organiseringen er med en Styregruppe, et Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske<br />

Retningslinjer i Viborg <strong>og</strong> desuden forskellige arbejdsgrupper.<br />

Initieringen <strong>af</strong> <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> kliniske retningslinjer kan foregå “Top Down”, “Bottom Up” eller<br />

eksternt - eksempelvis nationalt [11].<br />

Opgaver.<br />

Organiseringen <strong>af</strong> arbejdet med kliniske retningslinier på RH VS er baseret på, at kliniske<br />

retningslinjer udarbejdes, så de lever op til de krav, der stilles såvel nationalt som<br />

internationalt.<br />

Der skal være fokus på, hvilke kliniske retningslinjer, der er behov for at få udarbejdet <strong>og</strong> at<br />

<strong>udarbejdelse</strong> igangsættes efter indstilling fra Ledende Sygeplejerskers Råd (fremover LSR).<br />

Der skal være fokus på hvilke kliniske retningslinier, der allerede er under <strong>udarbejdelse</strong>, under<br />

bedømmelse <strong>og</strong> hvilke, der allerede er godkendte fra Center for Kliniske Retningslinier.<br />

De kliniske retningslinier, der kommer f.eks. via en <strong>godkendelse</strong> i Center for Kliniske<br />

Retningslinjer, vurderes i Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer med henblik<br />

på hurtig <strong>implementering</strong> i relevante <strong>af</strong>snit <strong>og</strong> <strong>af</strong>delinger på RH VS. Retningslinjerne sendes til<br />

relevante fagpersoner til orientering <strong>og</strong> i forhold til tværgående kliniske retningslinjer støttes<br />

en evt. tværgående organisation til at få den kliniske retningslinje lagt ind i E-dok.<br />

Teknol<strong>og</strong>i.<br />

Skabelon fra Center for Kliniske Retningslinjer benyttes i <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> retningslinjen. Agree<br />

instrumentet bruges til at validere de kliniske retningslinier.<br />

De kliniske retningslinjer skal virke kvalitetsforbedrende, hvorfor det er vigtigt, at de<br />

implementeres <strong>og</strong> gøres tilgængelige på E-dok.<br />

3

---

Ledelse.<br />

Udarbejdelse, <strong>godkendelse</strong> <strong>og</strong> <strong>implementering</strong> anses at være kompetence- <strong>og</strong><br />

ressourcekrævende, hvorfor den ledelsesmæssige involvering er prioriteret højt. Da det drejer<br />

sig om sygeplejefaglige kliniske retningslinjer på RH VSK er ledelsesforankringen monofaglig.<br />

Det er oversygeplejersken, der er ansvarlig for <strong>implementering</strong> <strong>af</strong> en klinisk retningslinje i en<br />

<strong>af</strong>deling.<br />

2.1 Kommissorium for Styregruppen<br />

Styregruppen består <strong>af</strong> LSR på RH VSK.<br />

Styregruppen har til opgave, at:<br />

godkende de kliniske retningslinjer, der fremlægges <strong>af</strong> Lokal Råd for Sygeplejefaglige<br />

Kliniske Retningslinjer på RH VS til anvendelse på RH VS<br />

udarbejde strategier for <strong>implementering</strong> <strong>af</strong> godkendte kliniske retningslinjer<br />

udarbejde strategiske planer for <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> kliniske retningslinjer<br />

vurdere auditeringsresultater med henblik på forbedring <strong>af</strong> den kliniske praksis.<br />

2.2 Kommissorium for Lokalt Råd for Kliniske Retningslinier<br />

Lokalt råd for kliniske retningslinier RH VS består <strong>af</strong> 3 oversygeplejersker <strong>og</strong> den kliniske<br />

udviklingsansvarlige sygeplejerske fra kvalitets- <strong>og</strong> forsknings<strong>af</strong>delingen.<br />

Lokalt råd for kliniske retningslinier RH VS har til opgave at:<br />

organisere <strong>og</strong> medvirke til <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> relevante kliniske retningslinjer i samarbejde<br />

med kliniske sygeplejespecialister<br />

ajourføre dokumentet ”vejledning i <strong>udarbejdelse</strong>, <strong>godkendelse</strong> <strong>og</strong> <strong>implementering</strong> <strong>af</strong><br />

sygeplejefaglige kliniske retningslinjer”<br />

være opdateret på godkendte nationale <strong>og</strong> internationale sygeplejefaglige kliniske<br />

retningslinjer.<br />

Forholde sig til kliniske retningslinjer, der er godkendt i Center for Kliniske retningslinier<br />

med henblik på relevans for sygeplejen på RH VS.<br />

Forholde sig til kliniske retningslinjer, der er under <strong>udarbejdelse</strong>, men endnu ikke godkendt<br />

i Center for kliniske retningslinier med henblik på relevans for sygeplejen på RH VS.<br />

ved hjælp <strong>af</strong> AGREE-instrumentet kritisk bedømme <strong>og</strong> validere kliniske retningslinjer, der<br />

kommer fra arbejdsgrupperne på RH VS<br />

fremlægge kliniske retningslinjer for Styregruppen. Fremlægningen skal indeholde AGREE<br />

vurdering <strong>og</strong> en redegørelse for konsekvenserne ved <strong>implementering</strong>en på RH VS.<br />

medvirke til at kliniske retningslinjer under <strong>udarbejdelse</strong> på RH VS bliver anmeldt til Center<br />

for kliniske retningslinjer.<br />

2.3 Kommissorium for arbejdsgrupperne<br />

Arbejdsgrupper kan nedsættes i et <strong>af</strong>snit eller nedsættes på tværs <strong>af</strong> flere <strong>af</strong>delinger.<br />

Arbejdsgrupperne skal sammensættes, så der både er deltagere med kliniske kompetencer<br />

eksempelvis specialeansvarlige sygeplejersker <strong>og</strong> deltagere med metodekendskab. Der skal<br />

altid være deltagere, der har master eller kandidatuddannelse for at sikre opfyldelse <strong>af</strong><br />

kravene fra Center for Kliniske Retningslinier til <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> klinisk retningslinie. Ledelsen i<br />

de enkelte <strong>af</strong>delinger/<strong>af</strong>snit har ansvar for, at der i arbejdsgrupperne er de fornødne<br />

kompetencer <strong>og</strong> ressourcer.<br />

Ved nedsættelse <strong>af</strong> arbejdsgrupper skal opgaven være at:<br />

4

---

udarbejde kliniske retningslinjer efter ”<strong>Vejledning</strong> i <strong>udarbejdelse</strong>, <strong>godkendelse</strong> <strong>og</strong><br />

<strong>implementering</strong> <strong>af</strong> sygeplejefaglige kliniske retningslinje på RH VS <strong>og</strong> ”Skabelon <strong>og</strong> manual<br />

til evidensbaserede kliniske retningslinjer” fra Center for Kliniske Retningslinjer (Center for<br />

kliniske retningslinier www.kliniskeretningslinjer.dk).<br />

orientere Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer, når arbejdet med en<br />

klinisk retningslinje påbegyndes.<br />

fremsende de udarbejdede kliniske retningslinjer til bedømmelse <strong>og</strong> validering i Lokalt Råd<br />

for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer inden videresending til Center for Kliniske<br />

Retningslinjer.<br />

2.4 Ledelsesansvar i forhold til kliniske retningslinjer<br />

Oversygeplejersken er:<br />

ansvarlig for at nedsætte relevante arbejdsgrupper til <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> kliniske retningslinjer<br />

i <strong>af</strong>delingen eller på tværs <strong>af</strong> <strong>af</strong>delinger, hvor en sygeplejefaglig problemstilling kræver det.<br />

ansvarlig for at godkende de <strong>af</strong>delingsspecifikke kliniske retningslinjer<br />

ansvarlig for at videresende de <strong>af</strong>delings/<strong>af</strong>snitsspecifikke klinisk retningslinjer til Lokalt<br />

Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer RH VS til bedømmelse<br />

ansvarlig for <strong>implementering</strong> <strong>og</strong> auditering <strong>af</strong> de godkendte kliniske retningslinjer i<br />

<strong>af</strong>delingen/<strong>af</strong>snittet i samarbejde med <strong>af</strong>delingssygeplejersken<br />

3. Instruks for <strong>udarbejdelse</strong> <strong>af</strong> klinisk retningslinje<br />

Udarbejdelse <strong>af</strong> en klinisk retningslinje består <strong>af</strong> to dele. Første del består <strong>af</strong> en<br />

projektbeskrivelse, hvor baggrundsmaterialet til den kliniske retningslinje beskrives. Anden del<br />

består <strong>af</strong> en forkortet udgave <strong>af</strong> selve den kliniske retningslinje. Det tilstræbes, at den<br />

forkortede udgave <strong>af</strong> den kliniske retningslinje fremstår så enkel, at den kan anvendes i en<br />

travl hverdag. Den kliniske retningslinje er ikke at betragte som en læreb<strong>og</strong>. Den skal ses,<br />

som det den er - en retningslinje, som danner grundlag for <strong>af</strong>delingens praksis. Den viden,<br />

som er en nødvendig forudsætning for at kunne arbejde i forhold til den kliniske retningslinje,<br />

skal læres i anden sammenhæng [9].<br />

Den kliniske retningsline udarbejdes som beskrevet i ”<strong>Vejledning</strong> i <strong>udarbejdelse</strong>, <strong>godkendelse</strong><br />

<strong>og</strong> <strong>implementering</strong> <strong>af</strong> sygeplejefaglig klinisk retningslinje på Regionshospital Viborg, Skive,<br />

Kjellerup” <strong>og</strong> ” Skabelon <strong>og</strong> manual til evidensbaserede kliniske retningslinier” fra Center for<br />

Kliniske Retningslinjer (Center for kliniske retningslinier www.kliniskeretningslinjer.dk)<br />

Når den kliniske retningslinje er godkendt i Center for kliniske retningslinjer skal den gøres<br />

tilgængelig i E-dok <strong>og</strong> opfylde skabelonkravene for E-dok RH VS[6].<br />

4. Referencer<br />

1. Sundhedsstyrelsen, National Strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet 11.<br />

udkast. 2007: København.<br />

2. Laustsen, S., Krøll, V., Madsen, I., Ottsen, B., Sygeplejefaglig klaringsrapport -<br />

Grundlag <strong>og</strong> metode for måling, dokumentation <strong>og</strong> forbedring <strong>af</strong> sygeplejefaglig<br />

kvalitet. 2002, DSR: København.<br />

3. The Agree-Collaboration, Vurdering <strong>af</strong> Kliniske <strong>Vejledning</strong>er - AGREE*-<br />

Instrumentet. 2001.<br />

4. IKAS, Den Danske Kvalitetsmodel (www.ikas.dk). 2009, IKAS: Århus.<br />

5. IKAS, Politikker <strong>og</strong> retningslinier 9. version. 2006.<br />

6. Regionshospitalet, Viborg, Skive, Kjellerup, Skrivevejledning til skabelon.<br />

5

---

7. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber<br />

<strong>og</strong> -definitioner. 2003, København: Sundhedsstyrelsen.<br />

8. Hamer, S.C. G., Evidensbaseret praksis. 2003. København: Nyt Nordisk Forlag<br />

Arnold Busck.<br />

9. Christensen, D.Z. S. Evidensbaserede kliniske retningslinier. Sygeplejersken, nr 17.<br />

2000.<br />

10. Hansen, M.N., Vidensbaseret sygepleje <strong>og</strong> referencepr<strong>og</strong>rammer, i dokumentation <strong>og</strong><br />

kvalitetsudvikling, B.S. Smith, Sehested, E., Egerod, I., Editor. 2000, Nyt Nordisk<br />

Forlag Arnold Busck: København. p. 92-110.<br />

11. Kjellberg, P. K., Klinisk praksisvariation <strong>og</strong> kliniske retningslinier. 2006, DSI:<br />

København.<br />

5. Nyttige Links<br />

1. Sekretariat for referencepr<strong>og</strong>rammer<br />

(www.sfr.dk)Http://www.sst.dk/Planlaegning_<strong>og</strong>_behandling/Medicinsk_teknol<strong>og</strong>ivurdering<br />

/SfR.aspx?lang=da<br />

2. Dansk Sygeplejeselskab (dasys) www.dasys.dk:<br />

Http://www.dasys.dk/msite/frontpage.asp?id=185<br />

3. Center for kliniske retningslinier www.kliniskeretningslinjer.dk<br />

6