Documento de consentimiento informado para el Tratamiento ...

HOSPITAL GRAL. TERUEL<br />

“O.POLANCO”<br />

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL<br />

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA<br />

NºHistoria____________<br />

D./Dña.:___________________________________<br />

<strong>de</strong>________años <strong>de</strong> edad, con domicilio<br />

en________________________________________<br />

y D.N.I. nº______________<br />

D./Dña.:_______________________________________________________________años <strong>de</strong> edad, con<br />

Domicilio en__________________________________y D.N.I. nº_____________________en calidad <strong>de</strong><br />

_______________________________________<strong>de</strong>___________________________________________<br />

DECLARO:<br />

ETIQUETA CON LOS<br />

DATOS DEL PACIENTE<br />

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL<br />

JEFE SERVICIO: DR. JOSÉ MARÍA DEL VAL GIL<br />

Que <strong>el</strong>/la Doctor/a D./Dña.:_________________________________me ha explicado que es conveniente<br />

proce<strong>de</strong>r, en mi situación, a realizar tratamiento quirúrgico <strong>de</strong> la HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA,<br />

que pa<strong>de</strong>zco.<br />

1.- Mediante este procedimiento se preten<strong>de</strong> <strong>de</strong>tener la hemorragia que sufro y que está causada por<br />

sangrado en algún lugar <strong>de</strong>l tramo distal <strong>de</strong> mi a<strong>para</strong>to digestivo (intestino <strong>de</strong>lgado, colon y/o recto).<br />

La realización <strong>de</strong>l procedimiento pue<strong>de</strong> ser filmada con fines científicos o didácticos.<br />

2.- El médico me ha advertido que <strong>el</strong> procedimiento requiere la administración <strong>de</strong> anestesia general, y<br />

que es posible que durante o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la intervención sea necesaria la utilización <strong>de</strong> sangre y/o<br />

hemo<strong>de</strong>rivados, <strong>de</strong> cuyos riesgos me informarán los servicios <strong>de</strong> anestesia y hematología.<br />

3.- La técnica que se me va ha realizar pue<strong>de</strong> variar en <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la causa que provoca la<br />

hemorragia y <strong>de</strong> otras circunstancias (enfermeda<strong>de</strong>s previas, situación actual <strong>de</strong>l enfermo, etc…).<br />

Las causas que pue<strong>de</strong>n provocar una hemorragia digestiva baja son diversas (malformaciones<br />

vasculares, tumores, úlceras, enfermeda<strong>de</strong>s inflamatorias, etc…). El objetivo principal <strong>de</strong>l médico es<br />

cohibir la hemorragia, <strong>para</strong> lo cual pue<strong>de</strong> ser necesario extirpar algún segmento <strong>de</strong> intestino y<br />

posteriormente anastomosar o empalmar los extremos <strong>para</strong> asegurar <strong>el</strong> tránsito intestinal. Ante<br />

<strong>de</strong>terminadas circunstancias no es aconsejable realizar este empalme en <strong>el</strong> mismo acto quirúrgico, siendo<br />

necesario la fabricación <strong>de</strong> un estoma o ano artificial con <strong>el</strong> intestino <strong>de</strong>lgado (enterostomía) o con <strong>el</strong><br />

colon (colostomía) durante un tiempo y restablecer la continuidad <strong>de</strong>l intestino en una segunda<br />

intervención. En algún caso este estoma creado (enterostomía o colostomía) será <strong>de</strong>finitivo.<br />

4.- Comprendo que a pesar <strong>de</strong> la a<strong>de</strong>cuada <strong>el</strong>ección <strong>de</strong> la técnica y <strong>de</strong> su correcta realización pue<strong>de</strong>n<br />

presentarse efectos in<strong>de</strong>seables , tanto los comunes <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> toda intervención y que pue<strong>de</strong>n afectar a<br />

todos los órganos y sistemas, como otros específicos <strong>de</strong>l procedimiento; poco graves y frecuentes:<br />

infección o sangrado <strong>de</strong> la herida quirúrgica, flebitis, trastornos temporales o <strong>de</strong>finitivos <strong>de</strong> las<br />

digestiones, dolor en la zona <strong>de</strong> la intervención, o poco frecuentes y graves: Sangrado e infección<br />

intraabdominal. Obstrucción intestinal. Fístulas por <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> la cicatrización. Hernias <strong>de</strong> la pared<br />

abdominal, Nueva hemorragia digestiva, Etc… El médico me ha explicado que estas complicaciones<br />

habitualmente se resu<strong>el</strong>ven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pue<strong>de</strong>n llegar a<br />

requerir una reintervención, generalmente <strong>de</strong> urgencia, incluyendo un riesgo <strong>de</strong> mortalidad.<br />

5.- El médico me ha indicado la necesidad <strong>de</strong> advertir <strong>de</strong> mis posibles alergias medicamentosas,<br />

alteraciones <strong>de</strong> la coagulación, enfermeda<strong>de</strong>s cardiopulmonares, existencia <strong>de</strong> prótesis, marcapasos,<br />

medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.

---

Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada…) pue<strong>de</strong><br />

aumentar la frecuencia o la gravedad <strong>de</strong> riesgos o complicaciones<br />

como________________________________________________________________________________<br />

6.- El médico me ha explicado que en mi situación no consi<strong>de</strong>ra oportuno intentar o continuar un<br />

tratamiento conservador ya que, aunque en algunos casos la hemorragia pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tenerse mediante<br />

tratamiento médico o endoscopia, en mi caso han fracasado estas medidas o no se consi<strong>de</strong>ra conveniente<br />

su aplicación, por <strong>el</strong> riesgo que supone, siendo la cirugía la mejor opción.<br />

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y <strong>el</strong><br />

facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas<br />

las dudas que le he planteado.<br />

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad <strong>de</strong> dar ninguna explicación, puedo<br />

revocar <strong>el</strong> <strong>consentimiento</strong> que ahora presto.<br />

Por <strong>el</strong>lo, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo <strong>el</strong> alcance y los<br />

riesgos <strong>de</strong>l tratamiento.<br />

…..Y en tales condiciones<br />

CONSIENTO<br />

Que se me realice una TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA<br />

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.<br />

En Teru<strong>el</strong>, a____<strong>de</strong>_______________<strong>de</strong>_______<br />

Fdo.: El/la Médico Fdo.: El Paciente Fdo.: El representante legal, familiar o allegado<br />

REVOCACIÓN<br />

D./Dña.:________________________________________________________<strong>de</strong>_________años <strong>de</strong> edad,<br />

(Nonbre y dos ap<strong>el</strong>lidos <strong>de</strong>l paciente)<br />

con domicilio en______________________________________y D.N.I. nº.________________________<br />

D./Dña.:________________________________________________________<strong>de</strong>_________años <strong>de</strong> edad,<br />

(Nombre y ap<strong>el</strong>lidos)<br />

con domicilio en______________________________________y D.N.I. nº._____________en calidad <strong>de</strong><br />

___________________________________________<strong>de</strong>________________________________________<br />

(Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos ap<strong>el</strong>lidos <strong>de</strong>l paciente)<br />

REVOCO <strong>el</strong> <strong>consentimiento</strong> prestado en fecha_________________, y no <strong>de</strong>seo proseguir <strong>el</strong> tratamiento<br />

En Teru<strong>el</strong>, a______<strong>de</strong>________________<strong>de</strong>_________<br />

Fdo. El/la Médico Fdo.: El paciente Fdo.: El representante legal, familiar o allegado