REVISIÃN INCESTo: ENFoQUE MÃDICo LEGAL
REVISIÃN INCESTo: ENFoQUE MÃDICo LEGAL
REVISIÃN INCESTo: ENFoQUE MÃDICo LEGAL
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Vol. 29 (2), Setiembre 2012. ISSN 1409-0015<br />
Medicina Legal de Costa Rica.<br />
REVISIÓN<br />
INCESTO: ENFOQUE MÉDICO <strong>LEGAL</strong><br />
Adriana Murillo Calderón*<br />
Resumen:<br />
El incesto se refiere a la actividad sexual realizada entre personas de una misma familia, por lo que<br />
legalmente no pueden casarse. En nuestra sociedad y cultura se le considera al mismo un tabú y se<br />
contemplan las diferentes variantes del mismo en el código penal bajo los delitos de violación. El<br />
incesto, por tanto es un tipo de abuso sexual, es una actividad repetitiva y gradual, que va de meses a<br />
años antes de la revelación del secreto, ocurre en todas las clases sociales y raciales y se ha establecido<br />
que los agresores son predominantemente del sexo masculino y las víctimas corresponden al sexo<br />
femenino. La valoración médico legal en casos de incesto es la misma que se realiza en los casos de<br />
delitos sexuales, mediante una entrevista abierta y no dirigida, un examen físico completo, contando<br />
con el total consentimiento de las y los involucrados, con exámenes de laboratorio y principalmente<br />
evitando la revictimización de las víctimas.<br />
Palabras clave:<br />
Incesto, Médico legal, Abuso sexual infantil, Valoración médico legal<br />
Abstract:<br />
Incest refers to sexual activity conducted among members of one family, so they can not legally marry. In<br />
our society and culture is considered a taboo and the same referred to the different variants of the same<br />
in the criminal code under the crime of rape. Incest, so it is a type of sexual abuse is a gradual repetitive<br />
activity, ranging from months to years before the revelation of the secret, occurs in all social classes and<br />
racial and established that the perpetrators are predominantly male and the victims are female. The forensic<br />
evaluation in cases of incest is the same as is done in cases of sexual offenses by an open and non-directed<br />
interview, a physical examination, with the full consent of those involved and with laboratory tests and mainly<br />
avoiding revictimization of victims.<br />
Key words:<br />
Incest, Legal Medical, child sexual abuse, forensic assessment<br />
* Médico Residente Medicina Legal, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial. amurilloca@poder-judicial.go.cr<br />
Recibido para publicación: 11 de diciembre de 2011 Aceptado: 07 de marzo de 2012<br />
© 2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.<br />
47
Medicina Legal de Costa Rica.<br />
Vol. 29 (2), Setiembre 2012. ISSN 1409-0015<br />
Introducción<br />
La palabra incesto deriva de la voz latina incestus,<br />
que significa ‘’impuro”, “mancillado” y hace<br />
referencia a la relación sexual entre miembros<br />
de una misma familia, entendiéndose así como<br />
el coito realizado con personas de la misma<br />
familia (14)<br />
En su definición más amplia, el incesto significa la<br />
relación sexual entre personas que son familiares<br />
y no pueden casarse por ley, debe considerarse<br />
como el abuso sexual entre parientes por afinidad<br />
y o por consaguinidad. La relación de un padrastro<br />
y un hijo tiene la misma psicodinámica. (13)<br />
Se habla del tabú del incesto, que es la prohibición<br />
primitiva de relaciones incestuosas, variando sin<br />
embargo, los límites de la prohibición: en algunas<br />
sociedades llega a incluir parientes bastante<br />
alejados como tíos o hijastros; en otras, sólo se<br />
impide el coito entre ciertos parientes y se acepta<br />
en otros (prohibición de coito hijo-madre pero no<br />
padre-hija). El tabú sólo se establece por razones<br />
prácticas del ordenamiento familiar. (14)<br />
El incesto representa probablemente la forma<br />
más abominable del abuso sexual porque lesiona<br />
el vínculo familiar destructivamente en su base 13<br />
El incesto padre-hija es mucho más frecuente<br />
que el incesto madre-hijo (35 casos de incesto<br />
padre-hija por sólo 3 casos de incesto madre-hijo<br />
en las estadísticas de Lukianowicz.). La noción de<br />
incesto puede ampliarse a las relaciones abuelonieta,<br />
tío-sobrina, tía-sobrino. Aparte los casos de<br />
relaciones padre-hija, el grupo hermano-hermana<br />
es el más frecuente.<br />
Las relaciones incestuosas son la mayoría de las<br />
veces heterosexuales, siendo más raras las de<br />
tipo homosexual. La edad del padre en esta clase<br />
de relaciones oscila entre los 30 y 45 años y la<br />
edad de comienzo de las relaciones incestuosas<br />
en la hija está comprendida entre los 5 y los 14<br />
años aproximadamente. La mayoría de las veces,<br />
el padre escoge la hija mayor como primera<br />
pareja, pero más tarde puede continuar con otras<br />
hijas más jóvenes. H. Cavallin observa que el<br />
40% de los casos hubo relación incestuosa con<br />
más de una hija y la duración de las relaciones es<br />
variable oscilando entre los 4 meses y 12 años,<br />
siendo la media de 8 años (Lukianowicz).<br />
El incesto madre-hijo es raro, las madres en<br />
este tipo de casos se caracterizan por ser muy<br />
dependientes de su hijo mayor y buscan un<br />
apoyo moral, una protección y el hijo representa<br />
una especie de joven amante idealizado. Los<br />
hijos objeto del incesto están la mayoría de las<br />
veces gravemente trastornados emotivamente y<br />
pueden presentar episodios psicóticos.<br />
El incesto hermano-hermana Se trata la mayoría<br />
de las veces de juegos o exploraciones sexuales<br />
y, más tarde, de relaciones heterosexuales<br />
reales. Hay unanimidad de opinión para afirmar<br />
que produce menos perjuicios que la relación<br />
incestuosa con uno de los padres.<br />
Consecuencias médico-legales de las<br />
actividades incestuosas: el código penal francés<br />
no sanciona específicamente el incesto, pero está<br />
indirectamente bajo la forma de atentado contra<br />
las costumbres. Las penas derivadas de este acto<br />
dependen de las características del acto y de la<br />
edad del niño: si hubo relación sexual impuesta por<br />
la violencia, el crimen es de violación, incurriendo<br />
el sujeto en la reclusión criminal a perpetuidad; si<br />
el atentado se consumó sin violencia por parte del<br />
ascendiente habrá que distinguir, según la edad<br />
de la víctima, la reclusión criminal de 10 a 20 años<br />
en caso de atentado contra un niño menor de 15<br />
años y reclusión criminal de 5 a 10 años cuando<br />
el atentado se cometió en un hijo con más de 15<br />
años y no emancipado por un matrimonio; las<br />
relaciones incestuosas sin violencia de un padre<br />
con su hija mayor de 21 años no constituyen en<br />
principio un delito. Como observan estos autores,<br />
el aspecto jurídico referente al niño concebido<br />
de relaciones incestuosas depende de las<br />
legislaciones. En determinados países como el<br />
Japón, Finlandia, Dinamarca, Suecia y Alemania<br />
se prevé el aborto legal para los embarazos<br />
resultantes de la violación o del incesto. Los<br />
legisladores franceses no aceptan el aborto en<br />
calidad de tal, considerando únicamente que “la<br />
filiación incestuosa manifiesta la inmoralidad de<br />
los padres”, por esta razón, el legislador concede<br />
a estos niños una condición peor que la de los<br />
simples hijos naturales. (2)<br />
48<br />
© 2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Vol. 29 (2), Setiembre 2012. ISSN 1409-0015<br />
Medicina Legal de Costa Rica.<br />
En Costa Rica el código penal contempla el incesto<br />
y lo incorpora en los artículos que se refieren a los<br />
diferentes tipos de violación, por ejemplo, en el<br />
artículo 157, en relación a la violación calificada,<br />
“la prisión será de doce a dieciocho años cuando<br />
el autor fuere un ascendiente, descendiente<br />
consanguíneo o hermano, o se produjera la<br />
muerte de la ofendida.” (18)<br />
Organización Mundial de la Salud (OMS)<br />
estima que en el mundo, aproximadamente 150<br />
millones de niñas y 73 millones de niños han sido<br />
víctimas de alguna forma de abuso sexual antes<br />
de cumplir los 18 años de edad. En los EE.UU.<br />
aproximadamente 88,000 niños son víctimas de<br />
AS anualmente; 12 a 25% son niñas y 8 a 10%<br />
son varones. Cifras similares se describen en<br />
España, en pacientes menores de 17 años de<br />
edad. (9)<br />
De acuerdo a un estudio venezolano, de los<br />
pacientes pediátricos que ingresaron al hospital<br />
“Dr. Adolfo Prince Lara” en los 10 años desde<br />
2000 al 2009, el incesto fue el abuso sexual<br />
más frecuente, la violación es la forma mayor<br />
de presentación, se encontró que ocurre más en<br />
edad preescolar y en las niñas siendo abusados<br />
incestuosamente en su propia casa. El delito<br />
del incesto está relacionado a veces con el de<br />
infanticidio, cuando la hija tiene el bebé, la pareja<br />
lo mata para ocultar la relación. (13)<br />
En general, la frecuencia del incesto en la<br />
sociedad es difícil de evaluar, la mayoría de las<br />
publicaciones se refieren a casos dictaminados,<br />
es difícil evaluar porcentajes, al mantener la<br />
familia a menudo su secreto. (2)<br />
En nuestro país, posiblemente un gran<br />
porcentaje de las conductas incestuosas queda<br />
en la sombra, sin implicaciones al exterior, y<br />
solo repercute dentro de la familia que sufre esa<br />
patología. Las estadísticas nacionales respecto<br />
de la epidemiología del incesto son muy limitadas.<br />
Los datos presentados a continuación fueron<br />
obtenidos por el Programa De Atención Amor Sin<br />
Agresión. Los encargados del programa realizaron<br />
un trabajo voluntario con familias victimizadas<br />
por abusos sexuales, en el que documentaron<br />
las características epidemiológicas de 131<br />
personas tratadas entre julio de 1990 y 1991, y<br />
con ellas puede hacerse una idea del fenómeno<br />
sociológico llamado incesto. De esa muestra se<br />
pueden generar algunas conclusiones, entre<br />
ellas, que la mayoría de las víctimas del incesto<br />
son mujeres, mientras que la mayor parte de<br />
los victimarios pertenecen al género masculino.<br />
Se comprueba que el caso de incesto en que la<br />
madre es la victimaria, es raro. Los principales<br />
victimarios del incesto son los padres de las<br />
niñas, lo que contrasta con la creencia popular de<br />
que son los padrastros los principales ofensores.<br />
La investigación reveló que el número de<br />
agresores es mayor que el número de víctimas,<br />
lo que destaca que las niñas son agredidas por<br />
más de un miembro de la familia a la vez. Desde<br />
muy temprana edad, las niñas comienzan a ser<br />
víctimas del incesto. Según la investigación, la<br />
mayoría de las victimizadas (50.66%) empezaron<br />
a ser violadas antes de los 9 años y un 18.66%<br />
tenían menos de 5 años. En la medida que la<br />
niña crece, son menos frecuentes estos casos.<br />
El 9.33% de las mujeres en estudio no recordó<br />
cuándo inició el incesto, esto se puede explicar<br />
de dos maneras, el incesto pudo haber ocurrido<br />
por primera vez a una edad muy temprana, o<br />
que el efecto postraumático impide que la víctima<br />
recuerde su primera violación. El período de<br />
duración del incesto se da, generalmente durante<br />
varios años, el 29.33% de los casos estudiados<br />
sufrió este acoso por espacio de 3 a 7 años, el<br />
24% de las niñas, de 8 a 12 años y el 16 % durante<br />
menos de tres años. La prolongación del período<br />
del incesto va de la mano con el secreto del delito<br />
por parte de la víctima. Las niñas sometidas a esta<br />
agresión no revelan estas acciones por temor a<br />
amenazas o a la credibilidad de sus declaraciones.<br />
La mayoría de las pacientes provenía de la gran<br />
área metropolitana. Los cantones de procedencia<br />
son: San José (Centro, Desamparados, Montes<br />
de Oca y Moravia), Heredia (Centro y Barva),<br />
Alajuela (Centro), Cartago (La Unión). Esto viene<br />
a desmitificar la idea de que el incesto es un<br />
problema limitado a zonas rurales. De acuerdo<br />
con la ocupación de las víctimas, al momento<br />
de la encuesta, se determina que el 30.66% son<br />
estudiantes y que una gran cantidad (28%) trabaja<br />
en oficios domésticos. Por otro lado, un 9.33% de<br />
las víctimas son profesionales y un 5.33% son<br />
menores de edad. 19<br />
© 2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.<br />
49
Medicina Legal de Costa Rica.<br />
Vol. 29 (2), Setiembre 2012. ISSN 1409-0015<br />
Contemporáneamente, la práctica del incesto es<br />
frecuente y obedece muchas veces a razones<br />
socio-económicas (hacinamiento, habitaciones<br />
deficientes, falta de educación). (14)<br />
Variables asociadas con el alto riesgo de abuso<br />
sexual intrafamiliar en adolescentes son: menor<br />
edad de la adolescente y de la madre, adolescente<br />
estudiante, maltrato físico previo, criada por<br />
la madre y padrastro, madre dueña de casa y<br />
alcoholismo paterno. (10)<br />
Se ha admitido que los incestos eran más<br />
frecuentes en medio subculturales, rurales y<br />
urbanos aislados, así como la influencia que<br />
puede tener una vivienda demasiado pequeña y<br />
superpoblada. Cavallin no cree que la carencia,<br />
una inteligencia baja, el amontonamiento y el<br />
aislamiento sean factores significativos en el<br />
incesto. Admitir que un incesto es menos frecuente<br />
en las clases acomodadas es difícil de aceptar<br />
porque en estas clases este tipo de actividades<br />
es menos llamativo, más difícilmente descubierto<br />
y más raramente denunciado, quedando como<br />
secreto de familia. (2)<br />
Una situación de marginalidad y pobreza favorece<br />
en mayor medida el desarrollo de situaciones<br />
generadoras de tensión y estrés familiar, en<br />
estos contextos desfavorecidos, el maltrato y la<br />
negligencia en más fácil que aparezcan. En las<br />
clases altas, la invisibilidad es más alta y es más<br />
frecuente que se dé el maltrato psicológico, ya<br />
que se registra, por lo general, en los espacios<br />
más íntimos de la convivencia familiar. En lo<br />
que respecta al abuso sexual, no hay diferencia<br />
en la incidencia, entre razas, religión o clases<br />
sociales (8)<br />
Existen diferentes factores que pueden explicar<br />
los motivos de la ocultación de las conductas<br />
incestuosas: por parte de la víctima, el hecho<br />
de obtener ciertas ventajas adicionales, como<br />
regalos, o el temor a no ser creída, junto con el<br />
miedo a destrozar la familia o a las represalias<br />
del agresor; y por parte del abusador, la posible<br />
ruptura de la pareja y de la familia y el rechazo<br />
social acompañado de posibles sanciones<br />
legales. A veces la madre tiene conocimiento de<br />
lo sucedido. Lo que le puede llevar al silencio, en<br />
algunos casos, es el pánico a la pareja o el miedo<br />
a desestructurar la familia; en otros, el estigma<br />
social negativo generado por el abuso sexual o<br />
el temor de no ser capaz de sacar adelante por<br />
sí sola la familia. De ahí que el abuso sexual<br />
pueda salir a la luz de una forma accidental<br />
cuando la víctima decide revelar lo ocurrido, a<br />
veces a otros niños o a un profesor, o cuando se<br />
descubre una conducta sexual casualmente por<br />
un familiar, vecino o amigo. El descubrimiento del<br />
abuso suele tener lugar bastante tiempo después<br />
(meses o años) de los primeros incidentes. (7)<br />
El abuso sexual infantil (ASI) es causado por<br />
personas que conviven estrechamente con el<br />
menor en el 90% de los casos, pueden tener<br />
vínculos familiares o ser conocidos del menor. (9)<br />
El abuso sexual de menores se refiere a cualquier<br />
conducta sexual mantenida entre un adulto y un<br />
menor. Más que la diferencia de edad (factor, sin<br />
duda, fundamental que distorsiona toda posibilidad<br />
de relación libremente consentida), lo que define<br />
el abuso es la asimetría entre los implicados en<br />
la relación y la presencia de coacción (explícita o<br />
implícita). No deja, por ello, de ser significativo que<br />
el 20% del abuso sexual infantil está provocado<br />
por otros menores. (7)<br />
• Abuso sexual familiar o incesto. Es la forma<br />
más común en un 65% de los casos. El agresor<br />
más frecuente es el padre; también pueden ser el<br />
padrastro, el hermano, el primo, el tío, el abuelo,<br />
entre otros.<br />
• Abuso sexual extrafamiliar. El ASI también es<br />
causado por conocidos de la víctima en el 25%<br />
de los casos. El agresor puede ser un vecino, un<br />
conocido o un amigo de la familia; un maestro<br />
(a), el padrino, el sacerdote u otros. En el 10% el<br />
agresor es un desconocido.<br />
El tipo de conducta sexual abusiva, puede tener o<br />
no contacto físico:<br />
• Abuso Sexual con contacto físico. Incluye<br />
todas las conductas en las que el agresor toca<br />
zonas del paciente con claro significado sexual,<br />
las conductas pueden ser del agresor a la víctima<br />
(forma más frecuente) o viceversa: Puede tratarse<br />
50<br />
© 2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Vol. 29 (2), Setiembre 2012. ISSN 1409-0015<br />
Medicina Legal de Costa Rica.<br />
de caricias o tocamientos de pechos, de genitales;<br />
contacto digito-genital, genito-genital, genito-oral,<br />
introducción de objetos en genitales y penetración<br />
vaginal, anal u oral.<br />
• El tipo de agresión más frecuente es de<br />
tocamientos en un 90% de los casos; únicamente<br />
4 a 10% de las experiencias entre adultos y niños<br />
implican coito. La importancia de este hecho<br />
permite explicar una de las razones por las que<br />
frecuentemente no existen lesiones en el área<br />
genital, anal o en las dos cuando se explora a un<br />
niño con historia de AS.<br />
• AS sin contacto físico. Aunque no lo hay entre<br />
el agresor y la víctima; existen repercusiones<br />
psicoemocionales. Las formas habituales son<br />
exhibicionismo, petición de realizar actividades<br />
sexuales o intimidación, voyerismo; involucrar al<br />
niño como espectador o ser usado para realizar<br />
material pornográfico y fomento a la prostitución.<br />
El diagnóstico del AS es un reto para el médico<br />
y se basa en una evaluación interdisciplinaria,<br />
sistematizada, metódica y ética. Para ello, es<br />
necesario analizar el tiempo transcurrido y el tipo<br />
de agresión sexual:<br />
• Agresión sexual aguda o violación (menos de<br />
72 horas). Puede ocurrir en niños aunque es más<br />
frecuente en adolescentes. En la exploración<br />
física es posible encontrar evidencias que apoyen<br />
el diagnóstico, principalmente cuando la revisión<br />
se realiza en las primeras 72 horas.<br />
Abuso sexual crónico. Lo más frecuente es que<br />
se trate de tocamientos o que hayan transcurrido<br />
meses o años después de una penetración vaginal<br />
o anal. A menudo la agresión se ha repetido<br />
varias ocasiones. En estos casos es probable<br />
que no existan evidencias físicas, en cuyo caso<br />
el diagnóstico se basa en las evaluaciones<br />
realizadas por un equipo interdisciplinario<br />
(médicos, psicólogos o psiquiatras). (9)<br />
Al diagnóstico de abuso se puede llegar en una<br />
consulta de control, de rutina, en ese caso puede<br />
surgir como un relato espontáneo del paciente<br />
como un hecho reciente o antiguo, pero también<br />
puede ser sospechado por el profesional de la<br />
salud por actitudes del paciente y hallazgos físicos<br />
no explicados además también la sospecha<br />
puede originarse en un tercero (maestro, familiar,<br />
cuidador) que conduce al niño a la consulta. (4)<br />
Con frecuencia la solicitud de atención médica<br />
o psicológica es por situaciones aparentemente<br />
no relacionadas con el evento: alteración de la<br />
conducta del menor, presencia de vulvovaginitis<br />
o una infección de transmisión sexual (ITS),<br />
hiperemia o lesiones genito-anales; versión del<br />
menor; embarazo no esperado en la edad de la<br />
menor; sospecha de un familiar o hallazgo durante<br />
una exploración médica. (9)<br />
Cuando los hechos de presunto abuso sexual<br />
ya han sido develados, la denuncia es una de<br />
las acciones que dan paso a que se tomen las<br />
medidas pertinentes encaminadas a proteger<br />
a la víctima, restaurar sus derechos y ayudar<br />
a que el daño hecho sea elaborado de forma<br />
adecuada a nivel físico, psíquico y social; es en<br />
estas tres áreas en donde los profesionales de<br />
las diferentes instituciones entran a intervenir, ya<br />
que es necesario abordar todos aquellos factores<br />
que se vieron afectados por los hechos de abuso<br />
sexual; para que esta intervención sea efectiva se<br />
recomienda la realización de chequeos médicos<br />
periódicos a partir del examen médico-legal<br />
inicial, tratamiento psicológico pertinente para<br />
la gravedad de los hechos con seguimientos<br />
posteriores a su culminación. (17)<br />
El diagnóstico médico legal se integra de tres<br />
grandes ítems: examen físico de la víctima, del<br />
abusador y de la escena, cada uno de ellos además<br />
es integrado por varias partes dependiendo de<br />
cómo se hayan producido los hechos. Entonces<br />
si el relato es espontáneo es necesario atenderlo<br />
y realizar un interrogatorio acorde a ese relato<br />
con el fin de completar la anamnesis.<br />
La asistencia será diferente si se trata de un<br />
hecho reciente o crónico, de si existen lesiones<br />
o no, que pueden ser objetivables o confirmarse<br />
posteriormente mediante estudio de muestras<br />
(enfermedades transmisibles, embarazo, sin<br />
olvidar afectación psicológica). Respecto del<br />
abusador o probable abusador importa el examen<br />
físico y la compatibilidad anatómica del relato, del<br />
© 2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.<br />
51
Medicina Legal de Costa Rica.<br />
Vol. 29 (2), Setiembre 2012. ISSN 1409-0015<br />
ADN con las muestras y el examen psicológico.<br />
En los casos de abuso agudo de denuncia rápida<br />
se pueden recolectar muestras del lugar o escena<br />
(pelos, fibras, semen, sangre) que se derivan<br />
conservando la cadena de custodia.<br />
Una herramienta útil que es utilizada en varios<br />
países (EE.UU., Canadá, Francia, Alemania y<br />
Bélgica) es el Statement Validity Analysis (SVA).<br />
Procede progresivamente en etapas pautadas con<br />
un equipo entrenado, protegiendo la salud mental<br />
del niño y evitando la victimización secundaria del<br />
reinterrogatorio por varias disciplinas. Genera una<br />
relación de confianza para que el niño se exprese<br />
y utiliza medios técnicos de filmación para poder<br />
repasar sobre las respuestas y actitudes sin recurrir<br />
nuevamente al interrogatorio. Además todo se<br />
aplica en una cámara de Gessell, permitiendo de<br />
esta forma que se pueda presenciar la entrevista<br />
y en algún caso profundizar en un punto. (4)<br />
En materia de consentimiento informado que en<br />
caso de conflicto entre la voluntad del menor con<br />
suficiente capacidad de juicio y discernimiento y<br />
la de sus padres o representantes legales, debe<br />
prevalecer la voluntad del menor, por cuanto<br />
estamos ante un acto que afecta bienes como la<br />
libertad, la salud y la vida del paciente. (1)<br />
1. Entrevista con el cuidador y el paciente<br />
La entrevista se efectuará por separado y debe<br />
iniciarse con el cuidador principal o el adulto que<br />
solicita la atención y posteriormente con la niña o<br />
el niño agredido.<br />
• El tipo de entrevista es semiestructurada<br />
(sin cuestionario previo, preguntas libres)<br />
y se realizará de preferencia por un<br />
médico y un psicólogo o psiquiatra. Si se<br />
considera necesario, podrán participar otros<br />
profesionales como observadores a través de<br />
una cámara de Gesell.<br />
• Utilizar un lugar privado y tranquilo, donde<br />
exista un ambiente de confianza, respeto y<br />
confidencialidad.<br />
• Explicar a la familia y al menor la finalidad de<br />
la entrevista y el procedimiento a realizar.<br />
2. Exploración física.<br />
• La exploración física en los casos de ASc no<br />
es una urgencia; por ello es necesario esperar<br />
a que sea realizada por los profesionales<br />
especializados.<br />
• Es necesario obtener consentimiento<br />
informado de los familiares antes de realizar<br />
cualquier procedimiento (exploración física,<br />
toma de muestras, de fotografías o de<br />
ambas).<br />
• Durante la exploración física, deben estar<br />
presentes la madre u otro familiar y la<br />
enfermera.<br />
• Si se trata de un adolescente, se solicitará<br />
su consentimiento para que permanezca el<br />
familiar; la enfermera debe estar presente.<br />
• No se debe forzar la exploración física.<br />
• Informar al paciente (de acuerdo a su edad)<br />
y al familiar, en qué consiste la exploración<br />
genitoanal; con mayor razón si se emplea un<br />
colposcopio u otro instrumento.<br />
• La información que se brinde al paciente<br />
debe tener en cuenta la edad, el desarrollo<br />
y las características de su personalidad;<br />
utilizando un lenguaje comprensible e<br />
intentando establecer una relación cálida y de<br />
confianza que disminuya su temor. Hay que<br />
explorar al paciente de manera ordenada por<br />
zonas: extra-genital (cavidad oral, faringe,<br />
cuello, tórax, abdomen, extremidades);<br />
paragenital (muslos, glúteos) y finalmente<br />
área genitoanal.<br />
• Posición: En prepúberes se utiliza la posición<br />
supina con las piernas en abducción o<br />
“posición de rana”.<br />
Se puede utilizar la misma posición con ayuda de<br />
la madre. También se utiliza la posición de rodillapecho<br />
(genupectoral) para mejor visualización<br />
igual que en los púberes. En varones la revisión<br />
se inicia en posición supina para examinar pene,<br />
testículos, escroto y periné. Para visualizar la<br />
región anal se usa la posición supina-lateral/<br />
rodilla-pecho o genupectoral. También se puede<br />
solicitar la ayuda del familiar.<br />
• En el abuso sexual crónico es común que no<br />
haya datos físicos evidentes debido a que<br />
en los tocamientos no hay lesiones o han<br />
52<br />
© 2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Vol. 29 (2), Setiembre 2012. ISSN 1409-0015<br />
Medicina Legal de Costa Rica.<br />
transcurrido meses o años de una penetración<br />
vaginal o anal. La ausencia de lesiones no<br />
descarta el abuso sexual.<br />
• En caso de encontrar lesiones se deben<br />
describir detalladamente y con dibujos. La<br />
localización de las lesiones se debe describir<br />
de acuerdo a las manecillas del reloj, en<br />
donde la uretra indica la posición de las 12<br />
horas. (9)<br />
3. Exámenes de laboratorio: contenido<br />
vaginal, contenido rectal, contenido bucal, flujo<br />
vaginal, anal y/o rectal para cultivo, examen<br />
bacteriológico, examen de ADN en espermios o<br />
fluidos biológicos, estudio de manchas en ropa,<br />
subunidad beta para diagnóstico de embarazo,<br />
ultrasonografía, colposcopía. Exámenes que<br />
requieren autorización adicional de la víctima. HIV,<br />
alcoholemia, examen toxicológico para drogas de<br />
abuso (sangre, orina). (11)<br />
Son pocos o ninguno los signos físicos en los casos<br />
de abuso sexual, son las secuelas emocionales<br />
los principales indicadores de la presencia del<br />
abuso más que el indicio físico. (5)<br />
El psiquiatra forense tiene la misión después del<br />
diagnóstico y pronóstico, de indicar lo que es<br />
más importante desde el punto de vista legal, es<br />
decir, cómo la alteración psíquica influye sobre<br />
la facultad de conocimiento de la penalidad del<br />
hecho y sobre la capacidad de actuar de acuerdo<br />
a este conocimiento, lo cual no siempre está en<br />
simple relación con el diagnóstico de salud o<br />
enfermedad. (6)<br />
Cuando la violación es de naturaleza incestuosa<br />
las secuelas psicológicas pueden ser más graves<br />
y su tratamiento más complejo. La violación es<br />
siempre reiterada, bajo intimidación y en el hogar<br />
de la adolescente, lo que implica la presencia y<br />
constante amenaza del agresor, situación que<br />
favorece la denuncia tardía. (10)<br />
Con respecto al ámbito legal, las denuncias<br />
de Abuso Sexual Infantil son especialmente<br />
difíciles de adjudicar ya que presentan ciertas<br />
particularidades, las cuales hacen referencia<br />
a por ejemplo: que la naturaleza de este delito<br />
lo convierte en un evento privado, raramente<br />
hay testigos más allá del acusado y del niño/a,<br />
frecuentemente involucra a niños/as pequeños<br />
los cuales poseen habilidades verbales limitadas,<br />
no hay un conjunto de criterios diagnósticos y/o<br />
algún síndrome de Abuso Sexual Infantil unívoco<br />
y formalmente reconocido. (15)<br />
La inconsistencia en las declaraciones de<br />
las víctimas puede tener su explicación bien<br />
fundamentada en el impacto traumático del<br />
incesto y abuso sexual sobre la memoria de<br />
éstas y sobre su estado emocional, además de la<br />
indefensión en que se encuentran y la desventaja<br />
de poder que tienen ante el ofensor. (5)<br />
La prevención de la revictimización, una política<br />
establecida en el Poder Judicial de Costa Rica<br />
desde hace más de diez años, dio como fruto la<br />
conformación de los equipos interdisciplinarios.<br />
Al inicio, estos abarcaron una serie de disciplinas<br />
tan disímiles entre sí, que comprendían tanto<br />
el derecho, como la medicina, la psicología,<br />
el trabajo social y la psiquiatría. Con el paso<br />
de los años los equipos se fueron reduciendo<br />
hasta quedar conformados por el psicólogo, el<br />
trabajador social y el médico forense, que asiste<br />
a una reunión semanal con ellos y en donde se<br />
discuten las diferentes conclusiones de las tres<br />
disciplinas. Hoy en día son equipos establecidos<br />
prácticamente en todas las cabeceras de provincia<br />
de nuestro país con funciones periciales muy<br />
específicas en el tratamiento legal de las causas<br />
de los delitos sexuales. (12)<br />
Riesgos del Incesto:<br />
El caso en que dos personas de sexo diferente<br />
nacidas por inseminación artificial con esperma de<br />
un mismo hombre podrían llegar a casarse dando<br />
lugar así, aunque involuntariamente, a un caso de<br />
incesto. Si bien esta posibilidad sea mínima no<br />
se le puede obviar, por lo que se han propuesto<br />
dos medios para prevenirla: retirar la condición y<br />
aptitud de donante a todo hombre cuyo esperma<br />
haya dado lugar a cinco embarazos y, retirar<br />
dicha aptitud también a todo sujeto que haya sido<br />
donante durante 10 años con independencia de<br />
las gestaciones producidas. (3)<br />
La descendencia de uniones incestuosas entre<br />
hermanos, o entre padre e hija tiene un valor de<br />
entrecruzamiento constante de 0,25, o sea 4 veces<br />
© 2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.<br />
53
Medicina Legal de Costa Rica.<br />
Vol. 29 (2), Setiembre 2012. ISSN 1409-0015<br />
más de riesgo genético que el que ocurre en la<br />
descendencia de uniones entre primos hermanos,<br />
cuyo coeficiente es de 0,0625. Estos valores pueden<br />
potencializarse a extremos insospechables, si<br />
en generaciones anteriores de la misma familia<br />
hubo otros matrimonios entre primos. Como<br />
consecuencia de lo anteriormente expresado, la<br />
mayor frecuencia homocigótica poligénica pondrá<br />
en relieve gran cantidad de defectos físicos,<br />
taras enzimáticas y enfermedades congénitas<br />
que estaban simplemente como caracteres<br />
recesivos, o en formas de herencia subletal y<br />
que hubiesen quedado disfrazados generación<br />
tras generación, como herencia poligénica, o en<br />
algunos casos como recesiva y multifactorial.<br />
La descendencia de uniones incestuosas sufre<br />
una alta incidencia de mortinatos, defectos<br />
congénitos y retraso mental. Predominaron las<br />
malformaciones del sistema nervioso central,<br />
como anencefalia, hidrocefalia, meningocele y<br />
raquisquisis. Ocho niños más murieron en los<br />
4 años siguientes de fibrosis quística, grandes<br />
malformaciones vasculares y viscerales. Entre<br />
los que sobrevivieron predominaron patologías,<br />
todas con retraso mental, que van desde una<br />
mucopolisacaridosis a la sordomudez. (16)<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
Adriasola, G. (2008). Aproximación al secreto<br />
médico del adolescente Rev Med Urug, 24,<br />
212-221<br />
Ajuriaguerra, J. Manual de psiquiatría infantil.<br />
Recuperado de: http://www.edipica.com.ar/<br />
archivos/leandro/psicoanalisis/psiconinios/<br />
ajuriaguerra1.pdf<br />
Calabuig, G., (2001). Medicina Legal y<br />
Toxicología. (5º ed.). Barcelona, España:<br />
Masson.<br />
Cano, J. (2010). Violencia doméstica.<br />
Abordaje en el primer nivel de atención.<br />
Enfoque médico legal del diagnóstico de<br />
abuso sexual. Arch Pediatr Urug, 81(3), 192-<br />
194<br />
Castillo, S. Delitos sexuales valorados en el<br />
Consejo Médico Forense y su seguimiento<br />
en el proceso judicial. Recuperado de: http://<br />
www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=s1409-<br />
00152001000300009&script=sci_arttext<br />
Castillo, S. Importancia de la psiquiatría forense<br />
en el proceso penal. Recuperado de: http://<br />
www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-<br />
00151999000200005&script=sci_arttext<br />
7. Echeburúa, E. Secuelas emocionales en<br />
víctimas de abuso sexual en la infancia.<br />
Recuperado de: http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/<br />
n43-44/06.pdf.<br />
8. El maltrato infantil. Recuperado de: http://<br />
www.semergen.es/semergen/microsites/<br />
manuales/maltrato/imaltrato_infantil.pdf<br />
9. García, C. (2009). Guía para la atención del<br />
abuso sexual infantil. Acta Pediatr Mex, 30(2),<br />
94-103.<br />
10. González, E. Violación intra y extrafamiliar<br />
en adolescentes: variables personales<br />
y familiares seleccionadas. Recuperado<br />
de: http://www.cemera.cl/sogia/pdf/1997/<br />
IV1violacion.pdf<br />
11. Montero, A. (2002). Principales necesidades<br />
de atención de las víctimas de delitos<br />
sexuales. Rev. Sogia, 9(3), 31-36.<br />
12. Navarro, P. (2008). El primer equipo<br />
interdisciplinario de Costa Rica. Med Leg<br />
Costa Rica, 25(1), 45-51.<br />
13. Pérez, N. Abuso sexual infantil incestuoso.<br />
Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” de Puerto<br />
Cabello, Venezuela años 2000 al 2009.<br />
Recuperado de: http://www.portalesmedicos.<br />
com/publicaciones/articles/3152/1/Abusosexual-infantil-incestuoso.html<br />
14. Ramírez, Y. Incesto: una plaga<br />
silenciada. Recuperado de: http://www.<br />
scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-<br />
00152003000100008&script=sci_arttext<br />
15. Rivera, J. Peritaje en víctimas de abuso<br />
sexual infantil: un acercamiento a la<br />
práctica chilena. Recuperado de: http://<br />
pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S0718-<br />
41232007000300011&script=sci_arttext<br />
16. Saborío, M. Observaciones sobre un caso<br />
de incesto y revisión de la literatura actual.<br />
Recuperado de: http://www.binasss.sa.cr/<br />
revistas/rccm/v4n2/art9.pdf<br />
17. Sotelo, a. (2006). Análisis de seguimiento<br />
por denuncias de presuntos actos sexuales<br />
abusivos cometidos contra niños, niñas<br />
y adolescentes univ. Psychol. Bogotá<br />
(Colombia), 5(2), 397-418.<br />
18. Vargas, E. (1999) Medicina Legal. (2º ed).<br />
México. D. F.: Trillas.<br />
19. White, O. El incesto: su perspectiva<br />
histórica y jurídica. Recuperado de http://<br />
www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-<br />
00152004000200005&script=sci_arttext<br />
54<br />
© 2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Change language