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[revisión] La medición del residuo gástrico en nutrición enteral
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Vol. X - Número 2 - 2016<br />
pp. 108-121<br />
www.nutricionclinica<strong>en</strong>medicina.com<br />
©<br />
Nutrición Clínica <strong>en</strong> Medicina 2016<br />
[<strong>revisión</strong>]<br />
<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> <strong>residuo</strong> <strong>gástrico</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral<br />
José Luis Pereira Cunill, Antonio Jesús Martínez Ortega, Cecilia Gallego Casado y Pedro Pablo García Luna<br />
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario<br />
Virg<strong>en</strong> <strong>del</strong> Rocío. Sevilla.<br />
Palabras<br />
clave<br />
<strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral,<br />
efectos adversos,<br />
volum<strong>en</strong> <strong>gástrico</strong><br />
residual, vaciado<br />
<strong>gástrico</strong>, cuidados<br />
críticos<br />
>>Resum<strong>en</strong><br />
El volum<strong>en</strong> <strong>gástrico</strong> residual (VGR) elevado ha sido el mayor obstáculo para<br />
iniciar una <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes críticos, si<strong>en</strong>do muy cuestionada<br />
su monitorización y aplicación como marcador de disfunción gastrointestinal,<br />
por lo que probablem<strong>en</strong>te no sea necesario medirlo sistemáticam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
médicos críticos, si se cu<strong>en</strong>ta con un equipo experto de <strong>en</strong>fermería, bi<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado <strong>en</strong> la técnica de <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral, y con protocolos estandarizados<br />
de <strong>nutrición</strong> artificial que incluyan pautas de seguridad como posición semiincorporada,<br />
higi<strong>en</strong>e orofaringea, terapia con procinéticos y <strong>nutrición</strong> yeyunal.<br />
Sin embargo, la <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR, probablem<strong>en</strong>te sea un parámetro clínico útil <strong>en</strong> la monitorización<br />
de los paci<strong>en</strong>tes críticos con alto riesgo de disfunción gastrointestinal, <strong>en</strong> particular paci<strong>en</strong>tes críticos<br />
quirúrgicos o paci<strong>en</strong>tes críticos con hipert<strong>en</strong>sión intracraneal, población que ha estado muy poco repres<strong>en</strong>tada<br />
<strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos. Para mejorar la validez <strong>del</strong> VGR, hay que considerar la estandarización de<br />
la técnica de aspirado, así como el uso de sondas nasogástricas de mayor diámetro. Probablem<strong>en</strong>te el<br />
límite <strong>del</strong> VGR para interrumpir la <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral debería ser ≥ 250 ml, y por supuesto, su <strong>medición</strong><br />
no debe ser sobrevalorada, debi<strong>en</strong>do restringirse a aquellos paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> un mayor riesgo de<br />
aspiración, pues la g<strong>en</strong>eralización de su uso <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos, ti<strong>en</strong>e como inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes, el darnos<br />
una falsa s<strong>en</strong>sación de seguridad, inducir un m<strong>en</strong>or aporte calórico-proteico a través de la <strong>nutrición</strong><br />
<strong>en</strong>teral e increm<strong>en</strong>tar la carga de trabajo de la <strong>en</strong>fermería <strong>en</strong> cuidados int<strong>en</strong>sivos.<br />
Key words<br />
<strong>en</strong>teral nutrition,<br />
adverse effects,<br />
gastrointestinal<br />
cont<strong>en</strong>ts, gastric<br />
emptying, int<strong>en</strong>sive<br />
care units<br />
>>Abstract<br />
with prokinetic drugs and nutrition jejunal.<br />
Nutr Clin Med 2016; X (2): 108-121<br />
DOI: 10.7400/NCM.2016.10.2.5041<br />
The high residual gastric volume (RGV) has be<strong>en</strong> the biggest stumbling block<br />
for starting <strong>en</strong>teral nutrition in critical pati<strong>en</strong>ts, being very questionable their<br />
monitoring and implem<strong>en</strong>tation as a marker of dysfunction gastrointestinal, so<br />
it is probably not necessary to measure it systematically in critically ill pati<strong>en</strong>ts,<br />
if you have an experi<strong>en</strong>ced team of nurses, well trained in the technique of nutrition<br />
<strong>en</strong>teral, and with protocols standardized artificial nutrition that include<br />
safety as semirecumb<strong>en</strong>t position gui<strong>del</strong>ines, hygi<strong>en</strong>e oropharyngeal, therapy<br />
Correspond<strong>en</strong>cia<br />
Hospital Universitario Virg<strong>en</strong> <strong>del</strong> Rocío (Sevilla).<br />
E-mail: jpereira@cica.es<br />
> 108 <<br />
Nutr Clin Med<br />
José Luis Pereira Cunill et al.<br />
Nutr Clin Med<br />
Nutri<strong>en</strong>tes e inmunidad
However, the measurem<strong>en</strong>t of the VGR, is probably a useful clinical parameter monitoring of the<br />
critical pati<strong>en</strong>ts with high risk of gastrointestinal dysfunction, critical in particular pati<strong>en</strong>ts surgical<br />
or pati<strong>en</strong>ts critical of intracranial hypert<strong>en</strong>sion, population that has be<strong>en</strong> poorly repres<strong>en</strong>ted in trials.<br />
To improve the validity of the VGR, must consider the standardization of the technique of vacuum, as<br />
well as the use of nasogastric tubes of larger diameter. Probably the limit of the VGR to interrupt the<br />
<strong>en</strong>teral nutrition should be of 250 ml, and of course, its measurem<strong>en</strong>t should not be overrated, and<br />
must be restricted to those pati<strong>en</strong>ts who have an increased risk of aspiration, as the g<strong>en</strong>eralization of<br />
its use in pati<strong>en</strong>ts critical, has as inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>t, the give us a false s<strong>en</strong>se of security, induce a lower<br />
intake of calories and proteins through the nutrition Enteral e increase the workload of the nursing<br />
in int<strong>en</strong>sive care.<br />
Nutr Clin Med 2016; X (2): 108-121<br />
DOI: 10.7400/NCM.2016.10.2.5041<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En los paci<strong>en</strong>tes críticos que no son capaces de<br />
alim<strong>en</strong>tarse por vía oral, la <strong>nutrición</strong> artificial se<br />
ha convertido <strong>en</strong> una herrami<strong>en</strong>ta terapéutica<br />
primaria para mejorar la superviv<strong>en</strong>cia y at<strong>en</strong>uar<br />
la respuesta catabólica tras la <strong>en</strong>fermedad<br />
crítica, así como prev<strong>en</strong>ir los efectos adversos de<br />
los déficits nutricionales 1,2 . En este contexto, la<br />
<strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral (NE) es una herrami<strong>en</strong>ta es<strong>en</strong>cial<br />
<strong>en</strong> el manejo <strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te crítico, habi<strong>en</strong>do<br />
demostrado su superioridad sobre la <strong>nutrición</strong><br />
par<strong>en</strong>teral, debido a que preserva la estructura<br />
y función de la mucosa gastrointestinal, disminuye<br />
la respuesta catabólica a la agresión cuando<br />
es administrada <strong>en</strong> forma precoz, y además<br />
podría reducir la incid<strong>en</strong>cia de translocación<br />
bacteriana 3 . <strong>La</strong>s guías de práctica clínica vig<strong>en</strong>tes<br />
especializadas <strong>en</strong> el tema han cons<strong>en</strong>suado<br />
acerca de la necesidad de implem<strong>en</strong>tar la NE <strong>en</strong><br />
el paci<strong>en</strong>te crítico <strong>en</strong> forma precoz <strong>en</strong> las primeras<br />
24 horas 4-6 , y hoy se considera uno de los estándares<br />
de calidad relevantes <strong>en</strong> los cuidados<br />
críticos 7 . Sin embargo, la disfunción <strong>del</strong> tracto<br />
gastrointestinal ha sido el mayor obstáculo para<br />
iniciar una <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes críticos<br />
8 , de forma que la intolerancia a la <strong>nutrición</strong><br />
<strong>en</strong>teral intragástrica ha sido comunicada hasta<br />
<strong>en</strong> el 60% de los paci<strong>en</strong>tes, según algunas series<br />
publicadas 9 . Los trastornos de la motilidad gastrointestinal<br />
pued<strong>en</strong> ocasionar, náuseas, vómitos,<br />
dist<strong>en</strong>sión abdominal y diarrea, que dificultarían<br />
un adecuado soporte nutricional por vía<br />
<strong>en</strong>teral.<br />
FISIOPATOLOGÍA<br />
DE LA DISFUNCIÓN<br />
GASTROINTESTINAL<br />
EN EL PACIENTE CRÍTICO<br />
<strong>La</strong>s alteraciones de la motilidad digestiva <strong>en</strong> el<br />
paci<strong>en</strong>te crítico, puede estar limitada solam<strong>en</strong>te<br />
a esófago, estómago, intestino <strong>del</strong>gado o colon,<br />
o puede afectar a la totalidad <strong>del</strong> tracto gastrointestinal.<br />
Los trastornos de la motilidad son muy<br />
comunes <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con disfunción multiorgánica,<br />
inestabilidad hemodinámica severa, sepsis,<br />
o con colecciones intrabdominales. El íleo paralítico<br />
y la dilatación intestinal pued<strong>en</strong> increm<strong>en</strong>tar<br />
la presión intraluminal, conduci<strong>en</strong>do a una<br />
isquemia <strong>del</strong> intestino 10 .<br />
<strong>La</strong> etiología de la alteración de la motilidad<br />
gastrointestinal <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico es multifactorial,<br />
pero <strong>en</strong> muchos aspectos todavía no<br />
está totalm<strong>en</strong>te aclarada. El estado de shock, la<br />
liberación de citoquinas proinflamatorias, la hiperglucemia,<br />
la <strong>en</strong>fermedad crítica por sí misma<br />
y los medicam<strong>en</strong>tos, pued<strong>en</strong> contribuir a la disfunción<br />
<strong>del</strong> tracto gastrointestinal. <strong>La</strong>s catecolaminas,<br />
que son utilizadas frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el<br />
paci<strong>en</strong>te crítico, pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>l<strong>en</strong>tecer el vaciami<strong>en</strong>to<br />
<strong>gástrico</strong> por estimulación beta-adr<strong>en</strong>érgica 11 .<br />
<strong>La</strong> dopamina inhibe la liberación de acetilcolina<br />
de las neuronas y reduce las contracciones <strong>del</strong><br />
antro, reduci<strong>en</strong>do el vaciami<strong>en</strong>to <strong>gástrico</strong> y prolongando<br />
el tiempo de tránsito intestinal 12 . Los<br />
opioides alteran la actividad motora gastrointestinal<br />
y la función autonómica, por inhibición de<br />
la liberación de neurotransmisores y por cambios<br />
<strong>en</strong> la excitabilidad neuronal; además <strong>en</strong>l<strong>en</strong>tec<strong>en</strong><br />
el vaciami<strong>en</strong>to <strong>gástrico</strong>, por increm<strong>en</strong>to<br />
Nutr Clin Med<br />
<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> <strong>residuo</strong> <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong> <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral<br />
> 109
<strong>del</strong> tono antral y pilórico y reduc<strong>en</strong> la actividad<br />
motora <strong>del</strong> fundus <strong>gástrico</strong> 13 . El propofol, usado<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la sedación de paci<strong>en</strong>tes<br />
críticos, inhibe la contracción gástrica y colónica<br />
que está mediada por la liberación de acetilcolina<br />
14 . Los péptidos y hormonas gastrointestinales<br />
juegan un importante papel <strong>en</strong> la regulación de<br />
la motilidad gastrointestinal. <strong>La</strong> colecistoquinina<br />
(CCK) y el péptido YY (PYY) están relacionadas<br />
con el reflejo <strong>en</strong>tero<strong>gástrico</strong>, habiéndose<br />
<strong>en</strong>contrado elevaciones de ambas hormonas <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes críticos con intolerancia a la <strong>nutrición</strong><br />
<strong>en</strong>teral, sugiri<strong>en</strong>do el papel de las hormonas <strong>en</strong><br />
la disfunción gastrointestinal de los paci<strong>en</strong>tes<br />
críticos 15 . El trauma quirúrgico sobre el intestino<br />
activaría los macrófagos y otras células proinflamatorias<br />
liberando citoquinas como parte de<br />
la respuesta inflamatoria sistémica, habiéndose<br />
evid<strong>en</strong>ciado <strong>en</strong> mo<strong>del</strong>os animales, que los procesos<br />
inflamatorios a nivel de la pared intestinal<br />
pued<strong>en</strong> contribuir a la disfunción gastrointestinal<br />
y al retraso <strong>del</strong> vaciami<strong>en</strong>to <strong>gástrico</strong>, si bi<strong>en</strong><br />
este aspecto no ha sido bi<strong>en</strong> estudiado <strong>en</strong> humanos<br />
16 .<br />
Alteraciones motoras <strong>del</strong> esófago<br />
<strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico<br />
Se han descritos diversas alteraciones motoras<br />
esofágicas <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico. En paci<strong>en</strong>tes<br />
con v<strong>en</strong>tilación mecánica se ha observado una<br />
reducción de la frecu<strong>en</strong>cia y amplitud de las<br />
contracciones esofágicas (Fig. 1) 17 , de forma que<br />
utilizando la manometría esofágica <strong>en</strong> una serie<br />
de paci<strong>en</strong>tes de Unidades de Cuidados Int<strong>en</strong>sivos<br />
(UCI), se ha <strong>en</strong>contrado una disminución<br />
de la presión <strong>en</strong> el esfínter esofágico inferior con<br />
increm<strong>en</strong>to de la frecu<strong>en</strong>cia de reflujo gastroesofágico,<br />
lo que podría favorecer la microaspiración<br />
pulmonar, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
v<strong>en</strong>tilados. Los mecanismos exactos responsables<br />
de estas alteraciones son desconocidos, pero<br />
ESÓFAGO<br />
Peristalsis Esofágica Inefectiva<br />
Presión <strong>en</strong> cardias reducida o aus<strong>en</strong>te<br />
FUNDUS<br />
Relajación para acomodar el alim<strong>en</strong>to<br />
M<strong>en</strong>os ondas fúndica<br />
Reducción de la relajación<br />
Tono de l<strong>en</strong>ta recuperación<br />
PÍLORO<br />
Contracciones fásicas y tónicas<br />
Increm<strong>en</strong>to <strong>del</strong> tono pilórico<br />
con el ayuno y alim<strong>en</strong>tación<br />
DUODENAL FEEDBACK<br />
Feedback de los nutri<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
el intestino <strong>del</strong>gado (ID)<br />
Hipers<strong>en</strong>sibilidad al feedback <strong>en</strong> ID<br />
Increm<strong>en</strong>to niveles CCK<br />
Hipomotilidad Antral<br />
Alteración de la Actividad APD<br />
ANTRO<br />
Muele y mezcla los sólidos<br />
Bombea el quimo a través <strong>del</strong> píloro<br />
Figura 1. Mecanismos que explican las alteraciones motoras <strong>del</strong> tracto gastrointestinal <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes críticos. ID: Intestino Delgado, APD: Actividad<br />
antropiloroduod<strong>en</strong>al. (Modificado de Ukleja A. Altered GI motility in critically ill pati<strong>en</strong>ts: curr<strong>en</strong>t understanding of pathophysiology, clinical impact and<br />
diagnostic approach, Nut Clin Pract. 2010; 25:16-25.).<br />
> 110 < Nutr Clin Med<br />
José Luis Pereira Cunill et al.
estarían favorecidos por el uso de medicaciones<br />
como opioides, broncodilatadores y b<strong>en</strong>zodiacepinas,<br />
que pued<strong>en</strong> inhibir la motilidad esofágica<br />
y reducir la presión a nivel <strong>del</strong> cardias.<br />
Alteraciones motoras gástricas<br />
<strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico<br />
<strong>La</strong>s alteraciones de la motilidad gástrica observadas<br />
<strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico incluy<strong>en</strong> una disminución<br />
<strong>del</strong> vaciami<strong>en</strong>to <strong>gástrico</strong> con retraso <strong>del</strong><br />
transporte transpilórico de nutri<strong>en</strong>tes, si<strong>en</strong>do<br />
dos los mecanismos responsables <strong>del</strong> mismo; de<br />
un lado hay una disfunción motora primaria y<br />
por otro, una estimulación de los mecanismos<br />
inhibitorios de la motilidad gástrica a nivel <strong>del</strong><br />
intestino <strong>del</strong>gado proximal. Se ha <strong>en</strong>contrado<br />
una hipomotilidad antral y la pres<strong>en</strong>cia de un<br />
patrón motor de ayuno durante la administración<br />
de <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral 19 . En respuesta a la infusión<br />
duod<strong>en</strong>al de nutri<strong>en</strong>tes, la hipomotilidad<br />
antral, la hiperactividad pilórica, y los niveles<br />
de CCK y PYY se increm<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos<br />
19 . Esta hipomotilidad antral y la reducción<br />
de las contracciones <strong>del</strong> estómago pued<strong>en</strong> inducir<br />
una ret<strong>en</strong>ción gástrica, aum<strong>en</strong>tando el riesgo<br />
de aspiración. Además, la actividad motora antropilórica<br />
se vuelve desorganizada, impidi<strong>en</strong>do<br />
un adecuado flujo transpilórico <strong>del</strong> cont<strong>en</strong>ido<br />
estomacal (Fig. 1). Otros factores que influy<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
el retardo <strong>del</strong> vaciami<strong>en</strong>to <strong>gástrico</strong>, son la hipert<strong>en</strong>sión<br />
intracraneal, que suprime la actividad<br />
motora vagal y la hiperglucemia, que implica<br />
una reducción <strong>del</strong> tono motor <strong>del</strong> fundus <strong>gástrico</strong>,<br />
la inhibición de las ondas motoras <strong>del</strong> antro y<br />
el aum<strong>en</strong>to <strong>del</strong> tono pilórico 20 ; estos efectos son<br />
mediados por reducción de la actividad afer<strong>en</strong>te<br />
vagal y por la liberación de óxido nítrico <strong>en</strong> el<br />
plexo mio<strong>en</strong>térico.<br />
Alteraciones de la motilidad intestinal <strong>en</strong><br />
el paci<strong>en</strong>te crítico<br />
Se han observado alteración <strong>del</strong> Complejo Motor<br />
Interdigestivo (CMI) <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico. Dive<br />
et al 18 hallaron que el 42% de paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> UCI<br />
pres<strong>en</strong>taban anormalidades <strong>en</strong> las ondas de propagación<br />
<strong>del</strong> CMI al realizar una manometría intestinal.<br />
Además, se ha <strong>en</strong>contrado que la fase 3<br />
de las contracciones <strong>del</strong> CMI <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes, son<br />
a m<strong>en</strong>udo retrogradas, <strong>en</strong> vez de progresivas <strong>en</strong><br />
s<strong>en</strong>tido cráneo-caudal, lo cual puede disminuir<br />
el tiempo de tránsito intestinal. <strong>La</strong>s alteraciones<br />
<strong>del</strong> CMI reduc<strong>en</strong> el aclarami<strong>en</strong>to <strong>del</strong> cont<strong>en</strong>ido<br />
luminal (bacterias, reman<strong>en</strong>tes alim<strong>en</strong>tarios),<br />
favoreci<strong>en</strong>do el sobrecrecimi<strong>en</strong>to bacteriano y la<br />
translocación bacteriana, increm<strong>en</strong>tando el riesgo<br />
de infección y de diarrea 21 . Otra anormalidad<br />
motora importante <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes críticos, es la<br />
falta de interrupción de la actividad motora <strong>del</strong><br />
CMI durante la <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral, lo que puede<br />
contribuir a la diarrea de los paci<strong>en</strong>tes críticos.<br />
En los paci<strong>en</strong>tes críticos, las alteraciones motoras<br />
pued<strong>en</strong> afectar al colon, llegando a ocurrir<br />
una pseudobstrucción colónica aguda o Síndrome<br />
de Ogilvie 22 , que se pres<strong>en</strong>ta como una dilatación<br />
colónica aguda sin dilatación <strong>del</strong> intestino<br />
<strong>del</strong>gado y que es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de<br />
isquemia intestinal, infección local o sistémica.<br />
Consecu<strong>en</strong>cias clínicas de la disfunción<br />
gastrointestinal <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico<br />
<strong>La</strong> principal complicación de la disfunción gastrointestinal<br />
<strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico, esté o no con<br />
v<strong>en</strong>tilación mecánica, es la regurgitación y/o vómito<br />
<strong>del</strong> cont<strong>en</strong>ido <strong>gástrico</strong> y como consecu<strong>en</strong>cia<br />
de esto, la posible aparición de una neumonía<br />
aspirativa.<br />
Entre los factores mayores que pued<strong>en</strong> favorecer<br />
la aspiración pulmonar se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran 23 :<br />
• Episodio previo de aspiración.<br />
• Déficit neurológico con disminución <strong>del</strong> nivel<br />
de conci<strong>en</strong>cia.<br />
• Enfermedad neuromuscular.<br />
• Alteraciones estructurales <strong>del</strong> tracto aerodigestivo<br />
que dificult<strong>en</strong> la intubación <strong>en</strong>dotraqueal.<br />
• Aum<strong>en</strong>to persist<strong>en</strong>te <strong>del</strong> volum<strong>en</strong> residual<br />
<strong>gástrico</strong>.<br />
• Postura <strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te (decúbito supino sin elevación<br />
de la cabecera <strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te).<br />
• Excesivo volum<strong>en</strong> <strong>en</strong> la v<strong>en</strong>tilación mecánica<br />
• Escaso inflado <strong>del</strong> manguito <strong>del</strong> tubo <strong>en</strong>dotraqueal.<br />
También hay otros factores de riesgo que podrían<br />
influir, como:<br />
Nutr Clin Med<br />
<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> <strong>residuo</strong> <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong> <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral<br />
> 111
• Pres<strong>en</strong>cia de una sonda nasogástrica (más<br />
riesgo con sondas de mayor diámetro).<br />
• Malposición de la Sonda de Nutrición Enteral.<br />
• Administración de Nutrición Enteral de forma<br />
intermit<strong>en</strong>te o no continua.<br />
• Cirugía o Trauma Abdominal/Torácica.<br />
• Vaciami<strong>en</strong>to <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong>l<strong>en</strong>tecido: (Diabetes<br />
Mellitus, hiperglucemia indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te de la<br />
diabetes, alteraciones electrolíticas, fármacos<br />
que reduc<strong>en</strong> el vaciado <strong>gástrico</strong>).<br />
• Edad avanzada.<br />
• Personal de Enfermería poco <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado.<br />
<strong>La</strong> aspiración pulmonar puede ser sil<strong>en</strong>te o sintomática<br />
dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>del</strong> volum<strong>en</strong> y tipo <strong>del</strong><br />
material aspirado y puede variar la afectación<br />
pulmonar, desde una neumonitis química no<br />
infecciosa hasta una neumonía grave con distres<br />
respiratorio <strong>en</strong> las formas más severas 24 . Al<br />
igual que ocurre con la aspiración pulmonar,<br />
se han descritos factores de riesgo asociados a<br />
la neumonía aspirativa asociada a v<strong>en</strong>tilación<br />
(NAV) como es la edad 65 años, alteración<br />
<strong>del</strong> sistema inmune (inmunosupresión),<br />
déficit neurológico severo, <strong>en</strong>fermedad pulmonar<br />
grave preexist<strong>en</strong>te, intubación <strong>en</strong>dotraqueal<br />
y v<strong>en</strong>tilación mecánica prolongada, reintubación<br />
traqueal, procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos<br />
y uso de sedantes 25 . <strong>La</strong> incid<strong>en</strong>cia de NAV es<br />
variable <strong>en</strong> función de los criterios diagnósticos<br />
utilizados, pudi<strong>en</strong>do haber errores de medidas<br />
<strong>en</strong> función de la variable clínica empleada al<br />
estudiar la NAV. Sin embargo, la aspiración,<br />
y particularm<strong>en</strong>te la microaspiración, parec<strong>en</strong><br />
ser muy comunes <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes intubados con<br />
un rango <strong>en</strong>tre 50-75% 26 . En paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>tilación<br />
mecánica, la incid<strong>en</strong>cia de NAV es de<br />
5,44 casos por 1.000 días de v<strong>en</strong>tilación mecánica,<br />
con una mortalidad absoluta <strong>del</strong> 16% (rango<br />
10-47%)<br />
Medición <strong>del</strong> Volum<strong>en</strong> Residual Gástrico<br />
Dada la frecu<strong>en</strong>cia de alteraciones de la motilidad<br />
gastrointestinal <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico, y ante<br />
la evid<strong>en</strong>cia exist<strong>en</strong>te que la disfunción gastrointestinal<br />
<strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes está relacionada con<br />
una peor evolución clínica, existe un acuerdo<br />
g<strong>en</strong>eralizado <strong>en</strong> que, la evaluación de la función<br />
gastrointestinal debe ser realizada con regularidad<br />
<strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico. Esto está hoy <strong>en</strong> día<br />
aún más justificado, debido al uso de la Nutrición<br />
Enteral Precoz (NEP) <strong>en</strong> Cuidados Int<strong>en</strong>sivos.<br />
<strong>La</strong> monitorización de la función gastrointestinal<br />
<strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico ti<strong>en</strong>e como objetivos:<br />
• Detectar tempranam<strong>en</strong>te y tratar la Disfunción<br />
Gastrointestinal.<br />
• Reducir el riesgo y/o prev<strong>en</strong>ir la Neumonía<br />
Aspirativa.<br />
• Mejorar el Manejo Clínico de la Nutrición Enteral.<br />
Un elevado Volum<strong>en</strong> Gástrico Residual (VGR)<br />
es considerado un parámetro clínico que indica<br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral una alteración de la motilidad gastrointestinal<br />
y <strong>en</strong> particular, un vaciami<strong>en</strong>to <strong>gástrico</strong><br />
<strong>en</strong>l<strong>en</strong>tecido 27 . <strong>La</strong> monitorización <strong>del</strong> VGR<br />
con interrupción de la <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral ante un<br />
elevado VRG, había t<strong>en</strong>ido un gran predicam<strong>en</strong>to<br />
hasta hace unos años <strong>en</strong> las Guías Clínicas<br />
de Nutrición Enteral <strong>en</strong> Cuidados Críticos 28 .<br />
Es también una de las prácticas de <strong>en</strong>fermería<br />
más aceptadas <strong>en</strong> las UCI; un estudio nacional<br />
patrocinado por la Asociación Americana de Enfermeras<br />
de Cuidados Críticos, mostró que más<br />
<strong>del</strong> 97% utilizan de forma habitual la <strong>medición</strong><br />
<strong>del</strong> VGR. En este estudio, el límite más frecu<strong>en</strong>te<br />
de VGR usado para interrumpir la NE fue de<br />
200 ml y 250 ml, mi<strong>en</strong>tras que el 25% utilizó el<br />
umbral de 150 ml o m<strong>en</strong>os y sólo el 12,6% utilizó<br />
el límite de 500 ml 29 .<br />
Exist<strong>en</strong> dos formas de medir el VGR, una es<br />
mediante la aspiración <strong>del</strong> cont<strong>en</strong>ido <strong>gástrico</strong><br />
mediante una jeringa o bi<strong>en</strong> dr<strong>en</strong>ando por gravedad<br />
el cont<strong>en</strong>ido <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong> un reservorio.<br />
Hay una gran variabilidad <strong>en</strong> la práctica de la<br />
<strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR, pues hasta el mom<strong>en</strong>to no<br />
ha sido estandarizado o validado. <strong>La</strong> tabla 1 resume<br />
los distintos factores que pued<strong>en</strong> influir<br />
<strong>en</strong> la medida <strong>del</strong> VGR, incluy<strong>en</strong>do las variables<br />
relacionadas con el investigador y también las<br />
variables relacionadas con la sonda. Los aspectos<br />
específicos de la técnica pued<strong>en</strong> alterar el<br />
VGR obt<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te determinado 30 .<br />
El tamaño de la jeringa y el material de la sonda<br />
afecta a la capacidad de obt<strong>en</strong>er el VGR, así<br />
como a la precisión con la que podemos medir el<br />
cont<strong>en</strong>ido <strong>gástrico</strong>; las sondas de silicona ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
> 112 < Nutr Clin Med<br />
José Luis Pereira Cunill et al.
Tabla I. Factores determinantes de la Medición <strong>del</strong> Volum<strong>en</strong> Gástrico Residual (VGR)<br />
Características de la Sonda<br />
Metodología de la <strong>medición</strong><br />
Posición <strong>del</strong> Paci<strong>en</strong>te<br />
Personal que lo realiza<br />
Fórmula utilizada<br />
Material<br />
Diámetro<br />
Posición de la punta<br />
Orificios y Puertos de la sonda<br />
Aspirado con jeringa<br />
Velocidad y tiempo de aspiración<br />
Volum<strong>en</strong> de la jeringa<br />
Aspirado con dr<strong>en</strong>aje<br />
Tiempo de dr<strong>en</strong>aje<br />
Decúbito dorsal/prono<br />
Cabeza elevada<br />
Decúbito lateral derecho<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
Viscosidad<br />
D<strong>en</strong>sidad Calórica<br />
Cont<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> grasas<br />
m<strong>en</strong>os resist<strong>en</strong>cia a la tracción que las de poliuretanos,<br />
de forma que se colapsan más al realizar<br />
la aspiración; también es más fácil que se<br />
colapse la sonda mediante la aspiración manual<br />
con una jeringa, que cuando se conecta la sonda<br />
a un dispositivo de succión. Así, un estudio de<br />
Meth<strong>en</strong>y et al. 31 con 75 paci<strong>en</strong>tes críticos mostró<br />
que el VGR obt<strong>en</strong>ido de sonda nasogástricas de<br />
gran diámetro (sondas de 14 o 18 Fr<strong>en</strong>ch) fue 1,5<br />
veces mayor que con las sondas de 10 Fr<strong>en</strong>ch<br />
(de habitual uso <strong>en</strong> Nutrición Enteral). <strong>La</strong> localización<br />
de la punta de la sonda <strong>en</strong> el tracto gastrointestinal<br />
afecta también al VGR obt<strong>en</strong>ido;<br />
las sondas de gastrostomías percutáneas están<br />
situadas <strong>en</strong> la pared anterior <strong>del</strong> estómago 32 . El<br />
cont<strong>en</strong>ido <strong>del</strong> estómago ti<strong>en</strong>de a depositarse <strong>en</strong><br />
el fundus posterior <strong>en</strong> la posición de decúbito<br />
supino, <strong>en</strong> el antro cuando se está <strong>en</strong> posición<br />
de decúbito lateral derecho, y sólo cuando se<br />
está <strong>en</strong> decúbito prono, la sonda de gastrostomía<br />
estaría <strong>en</strong> contacto directo con el cont<strong>en</strong>ido<br />
<strong>gástrico</strong>; así no es sorpr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te que <strong>en</strong> un estudio<br />
que ha comparado el VGR con sondas de<br />
gastrostomías y sondas nasogástricas demostró<br />
que el VGR fue significativam<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or con<br />
las gastrostomías que con sondas nasogástricas.<br />
Además, el desplazami<strong>en</strong>to <strong>del</strong> extremo distal<br />
de la sonda a intestino <strong>del</strong>gado reduce aún más<br />
el VGR. Estos hallazgos indican que la práctica<br />
de determinar el VGR es muy variable y no está<br />
estandarizada de forma correcta. El problema<br />
para los clínicos, sin embargo, es que la normalización<br />
de esta práctica para medir la tolerancia<br />
gastrointestinal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos podría<br />
fom<strong>en</strong>tar inadvertidam<strong>en</strong>te la dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de<br />
una técnica ya inexacta y poco fiable. En un estudio<br />
de simulación <strong>en</strong> laboratorio publicado<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, la exactitud de la determinación<br />
<strong>del</strong> VGR fue valorada a través de las aspiraciones<br />
de sondas, con volúm<strong>en</strong>es conocidos y controlando<br />
la técnica de aspirado con la jeringa,<br />
las propiedades de la sonda, la viscosidad de<br />
los fluidos y la localización de la sonda <strong>en</strong> el<br />
fluido. De los 108 VGR analizados, el cont<strong>en</strong>ido<br />
real fue subestimado <strong>en</strong> un 19% de media, y<br />
este volum<strong>en</strong> varió <strong>en</strong> función <strong>del</strong> tamaño de la<br />
sonda y de la viscosidad <strong>del</strong> fluido. <strong>La</strong> aspiración<br />
l<strong>en</strong>ta e intermit<strong>en</strong>te por jeringa produjeron<br />
las mayores cantidades de aspirados, aunque<br />
ninguna técnica aspiró el volum<strong>en</strong> total disponible,<br />
curiosam<strong>en</strong>te las sondas de 10 Fr<strong>en</strong>ch<br />
produjeron VGR más elevados <strong>en</strong> líquidos más<br />
viscosos, mi<strong>en</strong>tras que las sondas de 18 Fr<strong>en</strong>ch<br />
aspiraron mejor con fluidos de viscosidad más<br />
baja 34 .<br />
Otro aspecto a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la <strong>medición</strong> <strong>del</strong><br />
<strong>residuo</strong> <strong>gástrico</strong>, son las secreciones fisiológicas<br />
<strong>del</strong> estómago y saliva, que pued<strong>en</strong> llegar a ser<br />
de 5 litros al día y que contribuy<strong>en</strong> al cont<strong>en</strong>ido<br />
<strong>gástrico</strong>. Con una <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral continua con<br />
una velocidad de infusión <strong>en</strong>tre 25 y 125 ml/<br />
hora, se estima mediante mo<strong>del</strong>os matemáticos,<br />
que el VGR debería oscilar <strong>en</strong>tre 232 y 464 ml/<br />
hora <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con vaciado <strong>gástrico</strong> normal 33 .<br />
Un paci<strong>en</strong>te crítico con vaciado <strong>gástrico</strong> anormal<br />
debería t<strong>en</strong>er altos VGR. Sin embargo, dos<br />
grandes estudios que evaluaron el VGR <strong>en</strong> pa-<br />
Nutr Clin Med<br />
<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> <strong>residuo</strong> <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong> <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral<br />
> 113
ci<strong>en</strong>tes críticos, mostraron que la mayoría de los<br />
VGR medidos (<strong>en</strong>tre 90-97% de todas las mediciones<br />
obt<strong>en</strong>idas) fueron m<strong>en</strong>ores de 150 ml 32,35 .<br />
Esta disparidad <strong>en</strong>tre el VGR medido <strong>en</strong> un<br />
mom<strong>en</strong>to determinado y el volum<strong>en</strong> <strong>gástrico</strong><br />
que debería pres<strong>en</strong>tar el paci<strong>en</strong>te, sugiere que la<br />
práctica rutinaria de <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR no predice<br />
de forma segura el volum<strong>en</strong> <strong>del</strong> cont<strong>en</strong>ido<br />
<strong>gástrico</strong>. Esta disparidad, es además soportada<br />
por el hecho de que <strong>en</strong> el 80% de las ocasiones<br />
una elevación <strong>del</strong> VGR, es un hecho aislado. Si<br />
el VGR midiera de forma exacta y reproducible<br />
el volum<strong>en</strong> <strong>del</strong> cont<strong>en</strong>ido <strong>gástrico</strong>, deberíamos<br />
<strong>en</strong>contrarnos más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te un patrón de<br />
VGR elevados <strong>en</strong> respuesta a alteraciones <strong>del</strong> vaciado<br />
<strong>gástrico</strong>.<br />
Se han descrito otros métodos para detectar alteraciones<br />
<strong>en</strong> el vaciado <strong>gástrico</strong> o para evaluar<br />
la tolerancia gastrointestinal como es la escintigrafía,<br />
test de absorción de paracetamol, refractometría<br />
e impedancia gástrica, que a día de hoy<br />
no están validados para su uso clínico, y además<br />
muchos de ellos son difíciles de realizar <strong>en</strong> la cabecera<br />
<strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te 36 . A pesar de estas estrategias<br />
alternativas, la principal v<strong>en</strong>taja de medir VGR<br />
es la simplicidad g<strong>en</strong>eral de esta técnica como<br />
un indicador clínico de vaciado <strong>gástrico</strong>.<br />
Evid<strong>en</strong>cias ci<strong>en</strong>tíficas de la<br />
monitorización <strong>del</strong> volum<strong>en</strong> <strong>gástrico</strong><br />
residual<br />
Estudios observacionales sobre la <strong>medición</strong> <strong>del</strong><br />
volum<strong>en</strong> <strong>gástrico</strong> residual (Tabla II)<br />
En el estudio de M<strong>en</strong>tec et al. 37 , evaluaron la frecu<strong>en</strong>cia<br />
de los factores de riesgo que increm<strong>en</strong>tan<br />
el VGR y la intolerancia digestiva a la NE.<br />
En este estudio observacional se incluyeron 53<br />
paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>tilación mecánica (58% con patología<br />
quirúrgica). <strong>La</strong> intolerancia gastrointestinal<br />
fue definida por un VGR <strong>en</strong>tre 150-500 ml<br />
<strong>en</strong> dos ocasiones con <strong>medición</strong> consecutiva, un<br />
VGR >500 ml o por la pres<strong>en</strong>cia de vómitos. Los<br />
paci<strong>en</strong>tes recibieron NE por sonda nasogástrica<br />
de 14 Fr<strong>en</strong>ch y el VGR fue medido por aspiración<br />
a través de una jeringa de 50 ml. 49 paci<strong>en</strong>tes<br />
(32%) pres<strong>en</strong>taron increm<strong>en</strong>to de VGR y 70<br />
paci<strong>en</strong>tes (46%) pres<strong>en</strong>taron intolerancia digestiva.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con elevados VGR recibieron<br />
m<strong>en</strong>os aporte calórico y pres<strong>en</strong>taron más vómitos<br />
que los paci<strong>en</strong>tes con VGR normal. <strong>La</strong> inci-<br />
Tabla II. Estudios Observacionales sobre Monitorización <strong>del</strong> Volum<strong>en</strong> Residual Gástrico<br />
Autor (diseño)<br />
Número<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
Características<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
Definición<br />
de ID<br />
Variable<br />
principal<br />
Tipo de SNG<br />
Resultados<br />
M<strong>en</strong>tec H<br />
et al. 37<br />
(monocéntrico)<br />
153 58%<br />
quirúrgicos<br />
(v<strong>en</strong>tilación<br />
invasiva)<br />
VGR > 150–500<br />
ml (2 MC) o<br />
VGR > 500 ml o<br />
vómito<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
de neumonía<br />
100% SNG<br />
14F<br />
Significativo<br />
Umbrello M<br />
et al. 38<br />
(monocéntrico)<br />
78 26%<br />
quirúrgicos<br />
(v<strong>en</strong>tilación<br />
invasiva<br />
Vómito ± VG<br />
150–500 ml<br />
(2 CM) o ±<br />
VGR > 500 ml<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
de neumonía<br />
No<br />
especificado<br />
No<br />
significativo<br />
Meth<strong>en</strong>y NA<br />
et al. 39<br />
(multicéntrico)<br />
182 76%<br />
quirúrgicos<br />
(v<strong>en</strong>tilación<br />
invasiva)<br />
VGR > 200 ml<br />
(≥ 2 MC)<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
de aspiración<br />
durante 4 días<br />
45% SNG<br />
10 F<br />
No<br />
significativo<br />
Meth<strong>en</strong>y NA<br />
et al. 40<br />
(monocéntrico)<br />
206 71%<br />
quirúrgicos<br />
(v<strong>en</strong>tilación<br />
invasiva)<br />
VGR > 150 ml<br />
VGR > 200 ml<br />
VGR > 250 ml<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
de aspiración<br />
durante 4 días<br />
100% SNG<br />
14–18 F<br />
Significativo<br />
para > 200 ml<br />
(≥ 2 MC)<br />
Poulard F<br />
et al. 41<br />
(monocéntrico)<br />
205 Médicos<br />
(v<strong>en</strong>tilación<br />
invasiva)<br />
Vómito<br />
(no límite<br />
de VGR)<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
de neumonía<br />
100% SNG<br />
14 F<br />
MC: medidas consecutivas; VGR, Volum<strong>en</strong> Gástrico Residual; SNG, Sonda Nasogástrica; ID: Intolerancia Digestiva<br />
No<br />
significativo<br />
> 114 < Nutr Clin Med<br />
José Luis Pereira Cunill et al.
d<strong>en</strong>cia de neumonía nosocomial se increm<strong>en</strong>tó,<br />
aunque no de forma significativa <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con VGR aum<strong>en</strong>tado.<br />
Un pequeño estudio observacional de Umbrello<br />
et al. 38 estudió 78 paci<strong>en</strong>tes críticos (26% paci<strong>en</strong>tes<br />
quirúrgicos) y no <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias<br />
significativas <strong>en</strong> la incid<strong>en</strong>cia de NAV <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con altos VGR (> 500 ml), respecto a los<br />
que t<strong>en</strong>ían un VGR de 150-500 ml.<br />
En un estudio de Meth<strong>en</strong>y et al. 39 , evaluaron el<br />
efecto de la positividad a pepsina <strong>en</strong> las secreciones<br />
traqueales como prueba de la aspiración<br />
gástrica <strong>en</strong> 360 paci<strong>en</strong>tes críticos (76% paci<strong>en</strong>tes<br />
quirúrgicos) que recibieron NE por SNG. Al m<strong>en</strong>os<br />
1 episodio de aspiración fue id<strong>en</strong>tificado <strong>en</strong><br />
el 88,9% (n=320) de los paci<strong>en</strong>tes y la incid<strong>en</strong>cia<br />
de neumonía se increm<strong>en</strong>tó de un 24% <strong>en</strong> el día<br />
1, a un 48% <strong>en</strong> el día 4. Los paci<strong>en</strong>tes con neumonía<br />
<strong>en</strong> el día 4 t<strong>en</strong>ían una mayor positividad<br />
a la pepsina <strong>en</strong> las secreciones traqueales que los<br />
que no pres<strong>en</strong>taban neumonía (42,2% vs 21,1%,<br />
respectivam<strong>en</strong>te; p 250 ml y/o vómito (grupo control) o sólo<br />
vómitos (grupo interv<strong>en</strong>ción); <strong>en</strong> estos casos se<br />
redujo la infusión de NE a la previam<strong>en</strong>te tolerada<br />
y se inició tratami<strong>en</strong>to con eritromicina. No<br />
hubo difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la incid<strong>en</strong>cia de NAV (19,6%<br />
<strong>en</strong> el grupo control fr<strong>en</strong>te al 18,4% <strong>en</strong> el grupo<br />
interv<strong>en</strong>ción, p=0,86) o <strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia de vómitos<br />
(24,5% vs 26,2%, p=0,87) <strong>en</strong>tre ambos grupos.<br />
El aporte diario de volum<strong>en</strong> de NE fue significativam<strong>en</strong>te<br />
mayor <strong>en</strong> el grupo interv<strong>en</strong>ción respecto<br />
al grupo control (1.489 ml/día con rango<br />
interquartil de 1.349-1.647 ml/día vs 1381 ml/<br />
día con rango interquartil de 1.151-1.591 ml/día;<br />
p=0,002). De este trabajo, se puede concluir que<br />
la <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral precoz sin monitorización<br />
<strong>del</strong> VGR, aum<strong>en</strong>ta el aporte calórico-proteico de<br />
la NE, sin increm<strong>en</strong>to de la intolerancia gastrointestinal<br />
y sin aum<strong>en</strong>to de la NAV. Este estudio<br />
observacional puso las bases <strong>del</strong> estudio aleatorizado<br />
y controlado que realizó con posterioridad<br />
este grupo liderado por Reignier.<br />
Ensayos aleatorizados y controlados sobre la<br />
<strong>medición</strong> <strong>del</strong> volum<strong>en</strong> <strong>gástrico</strong> residual (Tabla III)<br />
En el estudio prospectivo de Pinilla et al. 42 , 98<br />
paci<strong>en</strong>tes de UCI fueron aleatorizados a dos protocolos<br />
de NE, con un límite de 150 ml de VGR<br />
<strong>en</strong> el primer grupo y un límite de 250 ml <strong>en</strong> el<br />
segundo grupo, recibi<strong>en</strong>do todos los paci<strong>en</strong>tes<br />
tratami<strong>en</strong>to con procinéticos. <strong>La</strong> incid<strong>en</strong>cia de<br />
intolerancia a la <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral, definida por<br />
altos VGR, vómitos o diarrea fue significativam<strong>en</strong>te<br />
más baja <strong>en</strong> el segundo grupo, pero ni la<br />
cantidad de NE, ni el tiempo para conseguir el<br />
objetivo calórico con la NE fueron significativam<strong>en</strong>te<br />
difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre los dos grupos. En este<br />
estudio no se determinaron variables clínicas<br />
como neumonía y además ti<strong>en</strong>e el inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te<br />
<strong>del</strong> pequeño tamaño de la muestra.<br />
El estudio prospectivo de Mcclave et al. 43 incluyó<br />
40 paci<strong>en</strong>tes críticos bajo v<strong>en</strong>tilación mecánica<br />
que recibieron <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral. <strong>La</strong> validez <strong>del</strong><br />
VGR como marcador de aspiración fue evaluada<br />
mediante el uso de microesferas coloreadas<br />
de amarillo que fueron añadidas a la <strong>nutrición</strong><br />
Nutr Clin Med<br />
<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> <strong>residuo</strong> <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong> <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral<br />
> 115
Tabla III. Ensayos Randomizados y Controlados sobre Monitorización <strong>del</strong> Volum<strong>en</strong> Residual Gástrico<br />
Autor (diseño)<br />
Número<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
Características<br />
paci<strong>en</strong>tes<br />
VGR para<br />
interrumpir<br />
Nutrición<br />
Enteral<br />
Variable<br />
principal<br />
Tipo<br />
de Sonda<br />
Resultados<br />
Pinilla JC<br />
et al. 42<br />
(monocéntrico)<br />
96 50%<br />
quirúrgicos<br />
(v<strong>en</strong>tilación<br />
invasiva)<br />
> 150 ml<br />
vs. > 250 +<br />
procinéticos<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
de vómito<br />
100% SNG<br />
14–18F<br />
No<br />
significativo<br />
McClave SA<br />
et al. 43<br />
(monocéntrico)<br />
40 62.5%<br />
quirúrgicos<br />
(v<strong>en</strong>tilación<br />
invasiva)<br />
> 200 ml<br />
vs > 400 ml<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
de aspiración<br />
19 × SNG 12F<br />
19 × GEP<br />
No<br />
significativo<br />
Montejo JC<br />
et al. 44<br />
(multicéntrico)<br />
329 Médicos<br />
(v<strong>en</strong>tilación<br />
invasiva)<br />
> 200 ml<br />
vs > 500 ml<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
de aspiración<br />
No<br />
especificado<br />
No<br />
significativo<br />
Reignier J<br />
et al. 45<br />
(multicéntrico)<br />
449 93% médicos<br />
(v<strong>en</strong>tilación<br />
invasiva)<br />
VGR > 250 ml<br />
vs vómito<br />
(no límite<br />
para VGR)<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
de neumonía<br />
asociada a<br />
v<strong>en</strong>tilación<br />
No<br />
especificado<br />
No<br />
significativo<br />
VGR, Volum<strong>en</strong> Gástrico Residual; SNG, Sonda Nasogástrica<br />
<strong>en</strong>teral y que fueron valoradas <strong>en</strong> las secreciones<br />
traqueales de los paci<strong>en</strong>tes. Los paci<strong>en</strong>tes fueron<br />
aleatorizados a dos tipos de estrategias utilizando<br />
un límite de > 2.000 ml <strong>en</strong> el VGR o > 400 ml<br />
<strong>en</strong> el otro grupo. No hubo difer<strong>en</strong>cias respecto<br />
a la incid<strong>en</strong>cia de neumonías <strong>en</strong> ambos grupos.<br />
Los valores de corte <strong>del</strong> VGR con un rango <strong>en</strong>tre<br />
150 ml a 400 ml mostraron una baja s<strong>en</strong>sibilidad<br />
para ev<strong>en</strong>tos aspirativos, de sólo 1,9% a 8,1%. El<br />
valor predictivo de este mismo rango, a partir<br />
<strong>del</strong> cual se podría esperar que hubiera aspiración<br />
pulmonar fue sólo <strong>del</strong> 36,1% al 37,5%. El valor<br />
predictivo negativo (valor de VGR por debajo<br />
<strong>del</strong> cual no podría ocurrir la aspiración) fue sólo<br />
<strong>del</strong> 70,0% al 70,3%. En realidad, la incid<strong>en</strong>cia de<br />
aspiración, docum<strong>en</strong>tada de forma muy s<strong>en</strong>sible<br />
por este marcador tan específico (microesferas<br />
coloreadas <strong>en</strong> secreciones bronquiales) no varió<br />
<strong>en</strong> amplio rango de valores de corte (de 0-50 ml<br />
a 400-500 ml). T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta estos datos de<br />
este estudio, se puede concluir que el VGR es<br />
un marcador débil con una baja s<strong>en</strong>sibilidad y<br />
una baja especificidad para detectar aspiración<br />
pulmonar <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos. Este estudio, al<br />
igual que el de Pinilla, ti<strong>en</strong>e la limitación <strong>del</strong> tamaño<br />
de la muestra, que es muy pequeña.<br />
El estudio REGANE (Gastric Residual Volume<br />
During Enteral Nutrition in ICU Pati<strong>en</strong>ts) de<br />
Montejo et al. 44 fue un estudio abierto, prospectivo<br />
y aleatorizado y controlado <strong>en</strong> 28 hospitales<br />
de nuestro país, y comparó los efectos de un límite<br />
de 200 ml <strong>en</strong> el VGR (grupo control) fr<strong>en</strong>te<br />
a un límite de 500 ml <strong>en</strong> el VGR (grupo estudio),<br />
si<strong>en</strong>do el objetivo primario la adecuación de la<br />
NE; los objetivos secundarios fueron la frecu<strong>en</strong>cia<br />
de complicaciones gastrointestinales (vómitos,<br />
dist<strong>en</strong>sión abdominal, diarrea) y de resultados<br />
clínicos (aspiración pulmonar, neumonía,<br />
días de v<strong>en</strong>tilación mecánica, tiempo de estancia<br />
<strong>en</strong> UCI y mortalidad hospitalaria). <strong>La</strong> elección de<br />
los requerimi<strong>en</strong>tos nutricionales y de la fórmula<br />
<strong>en</strong>teral fue a discreción de cada investigador y la<br />
vía de acceso de la NE fue mediante sonda nasogástrica.<br />
Fueron aleatorizados 322 paci<strong>en</strong>tes<br />
(165 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> grupo control y 157 paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el grupo estudio). Los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el grupo<br />
estudio recibieron mayor aporte calórico, si<strong>en</strong>do<br />
más frecu<strong>en</strong>te la incid<strong>en</strong>cia de complicaciones<br />
gastrointestinales <strong>en</strong> el grupo control, y no hubo<br />
difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la incid<strong>en</strong>cia de neumonía <strong>en</strong>tre el<br />
grupo control y el grupo estudio.<br />
El NUTRIREA1 (Study of Impact of Not Measuring<br />
Gastric Residual Volum<strong>en</strong> on Nosocomial<br />
Pneumonía Rates) 45 es un <strong>en</strong>sayo clínico<br />
patrocinado por el Grupo Francés de Investigación<br />
Clínica <strong>en</strong> Cuidados Int<strong>en</strong>sivos y Sepsis<br />
(CRICS), con el objetivo de analizar si el riesgo<br />
de Neumonía Aspirativa asociada a V<strong>en</strong>tilación<br />
> 116 < Nutr Clin Med<br />
José Luis Pereira Cunill et al.
(NAV) no está increm<strong>en</strong>tada cuando no se mide<br />
el VGR comparado con la monitorización rutinaria<br />
<strong>del</strong> VGR. Este estudio es abierto, aleatorizado<br />
y controlado y multicéntrico, fue realizado<br />
<strong>en</strong> 9 UCI <strong>en</strong> Francia y se incluyeron 4.449<br />
paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>tilación mecánica (> 48 h) que<br />
recibieron NE precoz por sonda nasogástrica<br />
<strong>en</strong> las primeras 36 h. En el grupo interv<strong>en</strong>ción<br />
(no monitorización <strong>del</strong> VGR) la NE fue ajustada<br />
sólo <strong>en</strong> caso de vómitos o regurgitación. En el<br />
grupo control la intolerancia a la NE fue definida<br />
por el vómito o VGR > 250 ml medido cada<br />
6 horas. En ambos grupos se utilizó un protocolo<br />
agresivo de NE con el fin de conseguir un<br />
adecuado objetivo calórico, recibi<strong>en</strong>do la NE <strong>en</strong><br />
posición semiincorporada. El objetivo primario<br />
fue la proporción de paci<strong>en</strong>tes con al m<strong>en</strong>os<br />
un episodio de neumonía 90 días después de<br />
la aleatorización, no habi<strong>en</strong>do difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la<br />
incid<strong>en</strong>cia de NAV <strong>en</strong>tre el grupo interv<strong>en</strong>ción<br />
(16,7%) y el grupo control (15,8%). No hubo<br />
tampoco difer<strong>en</strong>cias respecto a la incid<strong>en</strong>cia de<br />
diarreas, duración de la v<strong>en</strong>tilación mecánica,<br />
estancia <strong>en</strong> UCI y mortalidad. <strong>La</strong> proporción<br />
de paci<strong>en</strong>tes que recibieron el 100% <strong>del</strong> objetivo<br />
calórico fue mayor <strong>en</strong> el grupo interv<strong>en</strong>ción<br />
respecto al grupo control.<br />
<strong>La</strong>s principales limitaciones <strong>del</strong> estudio REGA-<br />
NE y <strong>del</strong> estudio NUTRIREA1 es que los paci<strong>en</strong>tes<br />
con alto riesgo de intolerancia a la NE<br />
(paci<strong>en</strong>tes quirúrgicos y con shock) están escasam<strong>en</strong>te<br />
repres<strong>en</strong>tados, de forma que <strong>en</strong> el estudio<br />
REGANE, solo 12 paci<strong>en</strong>tes (8,1%) t<strong>en</strong>ían<br />
un diagnóstico quirúrgico al ingreso, mi<strong>en</strong>tras<br />
que sólo 32 paci<strong>en</strong>tes (7%) t<strong>en</strong>ían un diagnóstico<br />
no médico <strong>en</strong> el estudio NUTRIREA1, <strong>en</strong> el<br />
que además la cirugía abdominal fue una causa<br />
de exclusión. De esta forma, la validez externa y<br />
g<strong>en</strong>eralización de los resultados a paci<strong>en</strong>tes quirúrgicos<br />
y a paci<strong>en</strong>tes con fracaso multiorgánico<br />
se ve comprometida. Además, la muestra <strong>en</strong> ambos<br />
estudios fue pequeña para la valoración de<br />
la estancia hospitalaria y mortalidad.<br />
Ha sido publicado un trabajo reci<strong>en</strong>te de Oz<strong>en</strong> et<br />
al. 46 , que demuestran que la <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR,<br />
impide conseguir un adecuado aporte calórico<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos con Nutrición Enteral, y que<br />
probablem<strong>en</strong>te la <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR, no debería<br />
seguirse de forma rutinaria <strong>en</strong> el manejo clínico<br />
de paci<strong>en</strong>tes críticos con Nutrición Enteral. Este<br />
trabajo ti<strong>en</strong>e la limitación de t<strong>en</strong>er una muestra<br />
pequeña de 25 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el grupo control y de<br />
26 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el grupo estudio.<br />
Revisiones sistemáticas sobre la <strong>medición</strong><br />
<strong>del</strong> volum<strong>en</strong> <strong>gástrico</strong> residual<br />
Respecto a las revisiones sistemáticas sobre el<br />
valor de la <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR, hay dos trabajos<br />
importantes que merec<strong>en</strong> ser considerados. En<br />
una primera <strong>revisión</strong> sistemática realizada por<br />
Mcclave y Snider 47 , hace más de una década, estos<br />
autores concluy<strong>en</strong> que el VGR no parece ser<br />
un marcador clínico de confianza para proteger<br />
a los paci<strong>en</strong>tes de la neumonía por aspiración<br />
pues no hay una correlación estrecha <strong>en</strong>tre VGR y<br />
vaciado <strong>gástrico</strong>, volum<strong>en</strong> de cont<strong>en</strong>ido <strong>gástrico</strong><br />
o regurgitación/aspiración. En otra <strong>revisión</strong> sistemática<br />
de Kuppinger y cols. 48 , recog<strong>en</strong> 12 estudios<br />
prospectivos de los cuales 6 fueron <strong>en</strong>sayos<br />
clínicos aleatorizados y 6 estudios observacionales,<br />
donde analizaron como variables primarias<br />
las complicaciones gastrointestinales y la aspiración/neumonía.<br />
Solo el estudio REGANE y el<br />
NUTRIREA1 t<strong>en</strong>ían un nivel alto de calidad. Los<br />
autores concluyeron que no se podía realizar un<br />
metanálisis de los <strong>en</strong>sayos clínicos publicados<br />
por la heterog<strong>en</strong>eidad de las variables clínicas<br />
analizadas, población objetivo y difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el<br />
método de medida <strong>del</strong> VGR. Sin embargo, ellos<br />
concluy<strong>en</strong> que la monitorización <strong>del</strong> VGR parece<br />
ser innecesaria <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>tilación con<br />
patología médica a su admisión <strong>en</strong> UCI, mi<strong>en</strong>tras<br />
que <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes quirúrgicos podría ser útil poner<br />
un límite de 200 ml <strong>en</strong> la <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones actuales de las guías<br />
de práctica clínica<br />
<strong>La</strong>s Guías de Práctica Clínica Canadi<strong>en</strong>se 6 y la Guía<br />
de la Sociedad Alemana de Nutrición 49 , son las que<br />
se han adaptado más a los resultados <strong>del</strong> estudio<br />
NUTRIREA1 45 . No obstante, la Guía Canadi<strong>en</strong>se<br />
expone que una recom<strong>en</strong>dación para abandonar la<br />
práctica de la monitorización <strong>del</strong> VGR y usar 500<br />
ml como límite alto aún es prematura, basada <strong>en</strong> la<br />
validez limitada de los <strong>en</strong>sayos exist<strong>en</strong>tes, y propone<br />
que basado <strong>en</strong> los estudios observacionales<br />
y los estudios controlados, es una estrategia aceptable<br />
para optimizar la NE <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos el<br />
poner un límite <strong>en</strong> el VGR <strong>en</strong>tre 250 y 500 ml.<br />
En contraste la Sociedad Alemana de Nutrición<br />
<strong>en</strong> su última actualización, recomi<strong>en</strong>da que la<br />
monitorización <strong>del</strong> VGR no debería utilizarse <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes médicos, de forma que la pauta de administración<br />
de la NE solo debería ser modificada<br />
<strong>en</strong> caso de vómitos. Esta pauta de actuación<br />
t<strong>en</strong>dría un efecto positivo al reducir la carga de<br />
Nutr Clin Med<br />
<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> <strong>residuo</strong> <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong> <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral<br />
> 117
trabajo de la <strong>en</strong>fermería. T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la<br />
escasa repres<strong>en</strong>tación de paci<strong>en</strong>tes quirúrgicos<br />
<strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos sobre monitorización de<br />
VGR, la Sociedad Alemana de Nutrición todavía<br />
recomi<strong>en</strong>da que, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes quirúrgicos el<br />
VGR debería ser monitorizado de forma regular,<br />
con un límite superior de 200 ml, para ajustar la<br />
pauta de administración de la NE. En cuanto la<br />
ASPEN 4 , indica que la interrupción de la NE con<br />
VGR < 500 ml, debe ser evitada <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia de<br />
otros signos de intolerancia digestiva.En cuanto<br />
a la ESPEN (European Society for Par<strong>en</strong>teral and<br />
Enteral Nutrition) 50 , no existe información específica<br />
sobre el manejo y monitorización <strong>del</strong> VGR<br />
<strong>en</strong> ninguna de sus Guías Clínicas.<br />
En la Figura 2, propongo un algoritmo para el<br />
manejo de VGR <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos, que puede<br />
ser útil para poder estandarizar la monitorización<br />
de este parámetro <strong>en</strong> la actividad clínica diaria.<br />
V<strong>en</strong>tajas e inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes de la<br />
monitorización <strong>del</strong> Volum<strong>en</strong> Gástrico<br />
Residual<br />
A la luz de los distintos trabajos publicados<br />
<strong>en</strong> los últimos años nos planteamos preguntas<br />
como ¿<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR es un marcador<br />
muerto de la disfunción gastrointestinal? 51<br />
¿ti<strong>en</strong>e aún vig<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el manejo de la NE <strong>en</strong><br />
el paci<strong>en</strong>te crítico? Pero cuando analizamos la<br />
evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica acumulativa de los estudios<br />
observacionales y de los <strong>en</strong>sayos clínicos, aleatorizados,<br />
nos <strong>en</strong>contramos con que la relevancia<br />
clínica de la <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR ha sido muy<br />
cuestionada, de modo que, los pros y contras de<br />
la monitorización <strong>del</strong> VGR, se pued<strong>en</strong> resumir<br />
de la sigui<strong>en</strong>te forma:<br />
V<strong>en</strong>tajas de la monitorización <strong>del</strong> VGR<br />
• <strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR es un método simple de<br />
monitorizar la disfunción gastrointestinal.<br />
• Los clínicos pued<strong>en</strong> detectar paci<strong>en</strong>tes con<br />
vaciami<strong>en</strong>to <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong>l<strong>en</strong>tecido e interv<strong>en</strong>ir<br />
con estrategias que reduzcan las consecu<strong>en</strong>cias<br />
clínicas de la Disfunción gastrointestinal.<br />
• En los <strong>en</strong>sayos clínicos aleatorizados que no<br />
demostraron el b<strong>en</strong>eficio de monitorizar el<br />
VGR, la mayor parte de los paci<strong>en</strong>tes fueron<br />
médicos, y estaban infrarrepres<strong>en</strong>tados los<br />
paci<strong>en</strong>tes quirúrgicos que son los que sue-<br />
Figura 2. Algoritmo para el manejo <strong>del</strong> VGR.<br />
> 118 < Nutr Clin Med<br />
José Luis Pereira Cunill et al.
l<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er mayor disfunción gastrointestinal 52 .<br />
Además, <strong>en</strong> estos <strong>en</strong>sayos, el personal de <strong>en</strong>fermería<br />
t<strong>en</strong>ía mucha experi<strong>en</strong>cia clínica y utilizaron<br />
protocolos estrictos para minimizar el<br />
riesgo de complicaciones pulmonares. En los<br />
estudios observacionales, los paci<strong>en</strong>tes quirúrgicos<br />
eran mayoría y no se utilizaron protocolos<br />
estrictos, reflejando un acercami<strong>en</strong>to a<br />
la medicina real de todos los días.<br />
Inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes de la monitorización <strong>del</strong> VGR<br />
• <strong>La</strong> práctica de medir el VGR no está estandarizada,<br />
ni validada.<br />
• <strong>La</strong> metodología por sí misma, es inválida, al<br />
fallar la reproducibilidad <strong>en</strong> diversas circunstancias:<br />
tipo de paci<strong>en</strong>te, tipo de sonda.<br />
• Los grandes ECA no han mostrado el b<strong>en</strong>eficio<br />
clínico de medir el VGR. <strong>La</strong> alta proporción<br />
de vómitos, no se asoció con altas<br />
tasas de neumonía aspirativa, lo que sugiere<br />
que la ruta orofaríngea sea más importante<br />
que la ruta gastropulmonar para la<br />
aspiración.<br />
• <strong>La</strong> determinación frecu<strong>en</strong>te <strong>del</strong> VGR impide<br />
llegar a los objetivos calórico-proteicos <strong>en</strong> <strong>nutrición</strong><br />
<strong>en</strong>teral.<br />
• Aum<strong>en</strong>ta el tiempo de trabajo para la Enfermería<br />
con mayor consumo de recursos humanos.<br />
• Se ha asociado con alta incid<strong>en</strong>cia de obstrucción<br />
de la sonda.<br />
Conclusión<br />
A la luz de los distintos trabajos publicados <strong>en</strong><br />
los últimos años ¿<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR es un<br />
marcador muerto de la disfunción gastrointestinal?<br />
(50) ¿ti<strong>en</strong>e aún vig<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el manejo de la<br />
NE <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te crítico? Probablem<strong>en</strong>te sea un<br />
marcador que no sea necesario <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes médicos<br />
críticos, con un equipo experto de Enfermería,<br />
bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado <strong>en</strong> la técnica de NE, y <strong>en</strong><br />
Unidades que t<strong>en</strong>gan protocolos estandarizados<br />
de <strong>nutrición</strong> artificial que incluyan pautas de<br />
seguridad <strong>en</strong> la NE (posición semi-incorporada,<br />
higi<strong>en</strong>e orofaringea, terapia con procinéticos y<br />
<strong>nutrición</strong> yeyunal)<br />
Pero probablem<strong>en</strong>te la <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR sea un<br />
parámetro clínico útil <strong>en</strong> la monitorización de<br />
paci<strong>en</strong>tes críticos con alto riesgo de disfunción<br />
gastrointestinal (<strong>en</strong> particular paci<strong>en</strong>tes críticos<br />
quirúrgicos o paci<strong>en</strong>tes críticos con hipert<strong>en</strong>sión<br />
intracraneal), probablem<strong>en</strong>te porque este tipo de<br />
población ha estado muy poco repres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong><br />
los <strong>en</strong>sayos controlados aleatorizados 51 . Para mejorar<br />
la validez de este parámetro, hay que considerar<br />
la estandarización de la técnica de aspirado,<br />
así como el uso de SNG de mayor diámetro,<br />
y probablem<strong>en</strong>te el límite <strong>del</strong> VGR debería ser ≥<br />
250 ml, y por supuesto, la <strong>medición</strong> <strong>del</strong> VGR, no<br />
puede ser sacralizada, debi<strong>en</strong>do ser restringida<br />
a aquellos paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> mayor riesgo<br />
de aspiración, pues la g<strong>en</strong>eralización de su uso<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos, si bi<strong>en</strong> puede tranquilizar<br />
nuestras conci<strong>en</strong>cias, y darnos una falsa imag<strong>en</strong><br />
de seguridad, induce un m<strong>en</strong>or aporte calórico-proteico<br />
a través de la NE e increm<strong>en</strong>ta la carga<br />
de trabajo de la Enfermería <strong>en</strong> la UCI.<br />
Bibliografía<br />
1. Marik PE. Enteral Nutrition in the critically Ill: Myths and misconceptions. Crit Care Med. 2014; 42:962-969.<br />
2. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR.Early <strong>en</strong>teral nutrition, provided within 24 h of injury or<br />
int<strong>en</strong>sive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill pati<strong>en</strong>ts: a meta-analysis of randomised<br />
controlled trials. Int<strong>en</strong>sive Care Med. 2009;35:2018-2027.<br />
3. Gianotti L, Nelson JL, Alexander JW, Chalk CL, Pyles T. Post injury hypermetabolic response and magnitude of<br />
translocation: prev<strong>en</strong>tion by early <strong>en</strong>teral nutrition. Nutrition 1994;10:225-231.<br />
4. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al; A.S.P.E.N: Board of Directors; American College of Critical Care<br />
Medicine; Society of Critical Care Medicine: Gui<strong>del</strong>ines for the provision and assessm<strong>en</strong>t of nutrition support therapy<br />
in the adult critically ill pati<strong>en</strong>t: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Par<strong>en</strong>teral and<br />
Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 2009; 33:277-316.<br />
5. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al; DGEM (German Society for Nutritional Medicine); ESPEN (European<br />
Society for Par<strong>en</strong>teral and Enteral Nutrition): ESPEN Gui<strong>del</strong>ines on Enteral Nutrition: Int<strong>en</strong>sive care. Clin Nutr. 2006;<br />
25:210-223.<br />
Nutr Clin Med<br />
<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> <strong>residuo</strong> <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong> <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral<br />
> 119
6. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian critical care nutrition gui<strong>del</strong>ines in 2013: an update on<br />
curr<strong>en</strong>t recomm<strong>en</strong>dations and implem<strong>en</strong>tation strategies. Nutr Clin Pract. 2014;29:29-43.<br />
7. Martín MC, Saura RM, Cabré L, Ruiz J, Blanch L, Blanco J, et al., Grupos de Trabajo de la Sociedad de Medicina<br />
Int<strong>en</strong>siva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española de Enfermería Int<strong>en</strong>siva y Unidades<br />
Coronarias (SEEIUC) y Fundación Avedis Donabedian (FAD). Indicadores de calidad <strong>en</strong> el <strong>en</strong>fermo crítico. Med<br />
Int<strong>en</strong>siva 2008;32: 23-32.<br />
8. Heyland D, Cook DJ, Winder B, et al. Enteral nutrition in the critically ill pati<strong>en</strong>t: a prospective survey. Crit Care Med.<br />
1995;23:1055-1060.<br />
9. M<strong>en</strong>tec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Ponche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during <strong>en</strong>teral nutrition<br />
in critically ill pati<strong>en</strong>ts: frequ<strong>en</strong>cy, risk factors, and complications. Crit Care Med. 2001;29:1955-1961.<br />
10. Ukleja A. Altered GI motility in critically ill pati<strong>en</strong>ts: curr<strong>en</strong>t understanding of pathophysiology, clinical impact and<br />
diagnostic approach, Nut Clin Pract. 2010; 25:16-25.<br />
11. Fruhwald S, Scheidl S, Toller W, Petnehazy T, Holzer P, Metzler H et al. Low pot<strong>en</strong>tial of dobutamine and dopexamine<br />
to block intestinal peristalsis as compared with other catecholamines. Crit Care Med. 2000;28:2893-2897.<br />
12. Dive A, Foret F, Jamart J, Bulpa P, Installé E. Effect of dopamine on gastrointestinal motility during critical illness.<br />
Int<strong>en</strong>sive Care Med. 2000;26: 901-907.<br />
13. Sternini C, Patierno S, Selmer IS, Kirchgessner A. The opioid system in the gastrointestinal tract. Neurogastro<strong>en</strong>terol<br />
Motil. 2004;16 (suppl 2):3-16.<br />
14. Lee TL, Ang SB, Dambisya YM, Adaikan GP, <strong>La</strong>u LC. The effect of propofol on human gastric and colonic muscle<br />
contractions. Anesth Analg. 1999;89:1246-1249.<br />
15. Nguy<strong>en</strong> NQ, Fraser RJ, Bryant LK, Burgstad C, Chapman MJ, Bellon M, et al. The impact of <strong>del</strong>aying <strong>en</strong>teral feeding<br />
on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY conc<strong>en</strong>trations in critically ill pati<strong>en</strong>ts. Crit Care Med.<br />
2008;36:1469-1474.<br />
16. de Jonge WJ, van d<strong>en</strong> Wijngaard RM, The FO, ter Beek ML, B<strong>en</strong>nink RJ, Tytgat GN et al. Postoperative ileus is<br />
maintained by intestinal immune infiltrates that activate inhibitory neural pathways in mice. Gastro<strong>en</strong>terology<br />
2003;125: 1137-1147.<br />
17. Kölbel CB, Rippel K, Klar H, Singer MV, van Ackern K, Fiedler F. Esophageal motility disorders in critically ill pati<strong>en</strong>ts:<br />
a 24-hour manometric study. Int<strong>en</strong>sive Care Med. 2000;26:1421-1427.<br />
18. Dive A, Moulart M, Jonard P, Jamart J, Mahieu P Gastroduod<strong>en</strong>al motility in mechanically v<strong>en</strong>tilated critically ill<br />
pati<strong>en</strong>ts: a manometric study. Crit Care Med. 1994;22:441-447.<br />
19. Dive A, Miesse C, Jamart J, Evrard P, Gonzalez M, Installe E. Duod<strong>en</strong>al motor response to continuous <strong>en</strong>teral feeding<br />
is impaired in mechanically v<strong>en</strong>tilated pati<strong>en</strong>ts. Clin Nutr. 1994;13:302-306.<br />
20. Spallone V. Glycaemic control and gastric emptying. Diabetes Nutr Metab. 2004;17:47-55.<br />
21. Vantrapp<strong>en</strong> G, Janss<strong>en</strong>s J, Hellemans J, Ghoos Y. The interdigestive motor complex of normal subjects and pati<strong>en</strong>ts<br />
with bacterial overgrowth of the small intestine. J Clin Invest. 1977;59:1158-1166.<br />
22. Saunders MD. Acute colonic pseudoobstruction. Curr Gastro<strong>en</strong>terol Rep. 2004;6:410-416.<br />
23. Elke G, Felbinger TW, Heyland DK. Gastric residual volume in critically ill pati<strong>en</strong>ts: a dead marker or still alive? Nutr<br />
Clin Pract. 2015;30:59-71.<br />
24. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Pati<strong>en</strong>t:<br />
cons<strong>en</strong>sus statem<strong>en</strong>t. JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 2002;26:S80-S85.<br />
25. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH. The occurr<strong>en</strong>ce of v<strong>en</strong>tilator-associated pneumonia in a community<br />
hospital: risk factors and clinical outcomes. Chest. 2001;120:555-561.<br />
26. Mels<strong>en</strong> WG, Rovers MM, Bont<strong>en</strong> MJ. V<strong>en</strong>tilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of<br />
observational studies. Crit Care Med. 2009;37:2709-2718.<br />
27. Deane A, Chapman MJ, Fraser RJ, Bryant LK, Burgstad C, Nguy<strong>en</strong> NQ.Mechanisms underlying feed intolerance in the<br />
critically ill: implicationsfor treatm<strong>en</strong>t. World J Gastro<strong>en</strong>terol. 2007;13:3909-3917.<br />
28. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice gui<strong>del</strong>ines for nutrition support<br />
in mechanically v<strong>en</strong>tilated, critically ill adult pati<strong>en</strong>ts. JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 2003;27:355-373.<br />
29. Meth<strong>en</strong>y NA, Mills AC, Stewart BJ. Monitoring for intolerance to gastric tube feedings: a national survey. Am J Crit<br />
Care 2012;21:e33-e40.<br />
> 120 < Nutr Clin Med<br />
José Luis Pereira Cunill et al.
30. Meth<strong>en</strong>y N, Reed L, Worseck M, Clark J.How to aspirate fluid from small-bore feeding tubes. Am J Nurs. 1993;93:86-88.<br />
31. Meth<strong>en</strong>y NA, Stewart J, Nuetzel G, Oliver D, Clouse RE. Effect of feeding-tube properties on residual volume<br />
measurem<strong>en</strong>ts in tube-fed pati<strong>en</strong>ts. JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 2005;29:192-197.<br />
32. McClave SA, Snider HL, Low<strong>en</strong> CC, Mc<strong>La</strong>ughlin AJ, Gre<strong>en</strong>e LM, McCombs RJ et al. Use of residual volume as a<br />
marker for <strong>en</strong>teral feeding intolerance: prospective blinded comparison with physical examination and radiographic<br />
findings. JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 1992;16:99-105.<br />
33. Lin HC, Van Citters GW. Stopping <strong>en</strong>teral feeding for arbitrary gastric residualvolume may not be physiologically<br />
sound: results of a computer simulation mo<strong>del</strong>. JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 1997;21:286-289.<br />
34. Bartlett Ellis RJ, Fuehne J. Examination of accuracy in the assessm<strong>en</strong>t ofgastric residual volume: a simulated, controlled<br />
study. JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 2015; 39:434-440.<br />
35. McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, Low<strong>en</strong> CC, Looney SW, Matheson PJ, et al. Poor validity of residual volumes asa<br />
marker for risk of aspiration in critically ill pati<strong>en</strong>ts. Crit Care Med. 2005;33:324-330.<br />
36. Moreira TV, McQuiggan M. Methods for the assessm<strong>en</strong>t of gastric emptying in critically ill, <strong>en</strong>terally fed adults. Nutr<br />
Clin Pract. 2009;24:261-273.<br />
37. M<strong>en</strong>tec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Ponche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during <strong>en</strong>teral nutrition<br />
in critically ill pati<strong>en</strong>ts: frequ<strong>en</strong>cy, risk factors, and complications. Crit Care Med. 2001;29:1955-1961.<br />
38. Umbrello M, Elia G, Destrebecq AL, Iapichino G. Tolerance of <strong>en</strong>teral feeding: from quantity to quality of gastric<br />
residual volume? Int<strong>en</strong>sive Care Med. 2009;35:1651-1652.<br />
39. Meth<strong>en</strong>y NA, Clouse RE, Chang YH, Stewart BJ, Oliver DA, Kollef MH.Tracheobronchial aspiration of gastric cont<strong>en</strong>ts<br />
in critically ill tube-fed pati<strong>en</strong>ts: frequ<strong>en</strong>cy, outcomes, and risk factors. Crit Care Med. 2006;34:1007-1015.<br />
40. Meth<strong>en</strong>y NA, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE. Gastric residual volume and aspiration in critically ill pati<strong>en</strong>ts<br />
receiving gastric feedings. Am J Crit Care 2008;17:512-519.<br />
41. Poulard F, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, Clem<strong>en</strong>ti E, et al. Impact of not measuring residual<br />
gastric volume in mechanically v<strong>en</strong>tilated pati<strong>en</strong>ts receiving early <strong>en</strong>teral feeding: a prospective before after study.<br />
JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 2010;34:125-130.<br />
42. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, Liu L, Thiess<strong>en</strong> B. Comparison of gastrointestinal tolerance to two <strong>en</strong>teral feeding<br />
protocols in critically ill pati<strong>en</strong>ts: a prospective, randomized controlled trial. JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 2001;25:81-<br />
86.<br />
43. McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, Low<strong>en</strong> CC, Looney SW, Matheson PJ, et al. Poor validity of residual volumes as a<br />
marker for risk of aspiration in critically ill pati<strong>en</strong>ts. Crit Care Med. 2005;33:324-330.<br />
44. Montejo JC, Mi~nambres E, Bordeje L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, et al. Gastric residual volume during <strong>en</strong>teral<br />
nutrition in ICU pati<strong>en</strong>ts: the REGANE study. Int<strong>en</strong>sive Care Med. 2010;36:1386-1393.<br />
45. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, et al, Clinical Research in Int<strong>en</strong>sive Care and Sepsis<br />
(CRICS) Group. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of v<strong>en</strong>tilator-associated pneumoniain adults<br />
receiving mechanical v<strong>en</strong>tilation and early <strong>en</strong>teral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 2013;309:249-256.<br />
46. Oz<strong>en</strong> N, Tosun N, Yamanel L, Altintas ND, Kilciler G, Oz<strong>en</strong> V.Evaluation of the effect on pati<strong>en</strong>t parameters of not<br />
monitoring gastric residual volume in int<strong>en</strong>sive care pati<strong>en</strong>ts on a mechanical v<strong>en</strong>tilator receiving <strong>en</strong>teral feeding: A<br />
randomized clinical trial. J Crit Care 2016, 33:137-144.<br />
47. McClave SA, Snider HL.Clinical use of gastric residual volumes as a monitor for pati<strong>en</strong>ts on <strong>en</strong>teral tube feeding.<br />
JPEN J Par<strong>en</strong>ter Enteral Nutr. 2002;26(Suppl 6):S43-S48.<br />
48. Kuppinger DD, Rittler P, Hartl WH, Ruttinger D. Use of gastric residual volume to guide <strong>en</strong>teral nutrition in critically<br />
ill pati<strong>en</strong>ts: a brief systematic review of clinical studies. Nutrition 2013;29:1075-1079.<br />
49. Hartl WH, Parhofer KG, Kuppinger D, Rittler P, and the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) Steering<br />
Committee. S3-Gui<strong>del</strong>ine of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) in cooperation with the GESKES<br />
and the AKE monitoring of artificial nutrition: specific aspects. Aktuel Ernahrungsmed. 2013;38:e90-e100.<br />
50. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nit<strong>en</strong>berg G, van d<strong>en</strong> Berghe G,<br />
Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN<br />
(European Society for Par<strong>en</strong>teral and Enteral Nutrition).ESPEN Gui<strong>del</strong>ines on Enteral Nutrition: Int<strong>en</strong>sive care. Clin<br />
Nutr. 2006; 25:210-223.<br />
51. Rice TE. Gastric Residual Volume. End on an Era. JAMA 2013:309:283-284.<br />
52. Elke G, Felbinger TW, Heyland DK.Gastric residual volume in critically ill pati<strong>en</strong>ts: a dead marker or still alive? Nutr<br />
Clin Pract. 2015;30:59-71.<br />
Nutr Clin Med<br />
<strong>La</strong> <strong>medición</strong> <strong>del</strong> <strong>residuo</strong> <strong>gástrico</strong> <strong>en</strong> <strong>nutrición</strong> <strong>en</strong>teral<br />
> 121
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